Ulnar impaction syndrome

Ulnar impaction syndrome, også kendt som ulnar abutment eller ulnocarpal impaction eller loading, er en smertefuld degenerativ tilstand i håndleddet forårsaget af, at ulnarhovedet støder på den ulnarsidede carpus med skade på det triangulære fibrocartilage kompleks (TFCC).

Differentiering fra ulnar impingement syndrom er kritisk, som skyldes en forkortet ulna, der støder mod og forårsager radial remodellering.

Epidemiologi

Ulnar impingement syndrom optræder oftest hos midaldrende patienter. De fleste tilfælde forekommer i forbindelse med positiv ulnarvarians eller øget dorsal tilt af den distale radius. Dette kan ses hos patienter med:

• distal radiusfraktur malunion
• ulnar styloidfraktur nonunion
• radialhovedresektion (f.eks. efter en Essex-Lopresti fraktur-dislokation)
• for tidlig radial fyseal lukning
• medfødte håndledsanormaliteter

Ulnar impaction syndrom er sjældent i mangel af sådanne anatomiske prædispositioner, men kan forekomme, hvis der er overdreven gentagen belastning af ulnar-carpus i daglig aktivitet 5.

Klinisk præsentation

Patienterne præsenterer sig med kroniske eller subakutte ulnar-sidede håndledssmerter, der forværres ved aktivitet. Der er ofte associeret hævelse og begrænsning af underarms- og håndledsbevægelser. Alt, der resulterer i en relativ forøgelse af den ulnare varians, såsom firm greb, pronation og ulnare afvigelse af håndleddet, kan forværre symptomerne.

Patologi

Som navnet antyder, indebærer ulnare impakteringssyndrom en impaktering af den distale ulnar på de ulnarsidede karpalknogler, især på lunatum. Dette resulterer i et kontinuum af patologiske forandringer, som er repræsenteret i klasse II-underafsnittet i Palmer-klassifikationen af TFCC-læsioner 2.

• IIA TFC-kompleks slid
• IIB TFC-kompleks slid, lunat eller ulnar chondromalacia
• IIC TFC-kompleks perforation, lunat eller ulnar chondromalacia
• IID TFC-kompleks perforation, lunat eller ulnar chondromalacia, perforation af det lunotriquetrale ligament
• IIE TFC-kompleks perforation, chondromalaci på lunatum eller ulna, perforation af det lunotriquetrale ligament, ulnokarpal artrose

Chronisk abutment fører til revner og slidgigt i TFCC.

Radiografiske kendetegn

Billeddannende fund af ulnar impaktion kan gå forud for symptomdebut. At genkende fordelingsmønstret (ulnar, lunate, triquetral) er nøglen til at stille diagnosen.

Flækkert røntgenbillede

Flækkert røntgenbilleder kan forekomme normale i tidlig sygdom. Generelle træk omfatter:

• tilstedeværelse af en prædisponerende faktor
  • positiv ulnarvarians
  • forudgående distal radialfraktur med afkortning eller dorsal tilt
  • distal radialresektion
  • Madelung deformitet
• subchondral sklerose og cyster i specifik ulnar impaktionsfordeling
  • distal ulna
  • proximalt ulnar aspekt af lunatum
  • radial aspekt af triquetrum
• ulnokarpal artrose ved mere fremskreden sygdom

For at få nøjagtig adgang til ulnar varians, skal håndleddet være korrekt neutralt placeret med skulderen abduceret i 90° og albuen bøjet i 90°. Variansen kan fejlagtigt være reduceret i supination og overdrevet i pronation eller ved knytning af knytnæven.

MRI

MR-billeddannelse er den foretrukne undersøgelse til både påvisning af tidlig sygdom og karakterisering af mere fremskreden sygdom. Kan påvise syndromets knogle-, brusk- og ligamentære træk 3.

Lokalisering af knoglesignalforandringer 4:

• ulnar side af proximal lunate ~90%
• radial side af proximalt triquetrum ~40%
• distal ulna ~10%

Typer af knoglesignalforandringer:

• subchondral sklerose (lav T1 og T2) mest almindelig i lunatum
• knogleødem (høj T2, lav-intermediate T1)
• subchondral cyster (runde T2 hyperintensiteter)

Knogle- og ligamentforandringer:

Knogle- og ligamentforandringer:

• • chondromalaci af distal ulnar brusk (ændret signal)
  • central TFCC signalforøgelse ofte med rift (T2 hyperintensiv væske)
  • lunatotriquetral ligamentruptur (T2 hyperintensiv væske) med proximal bueforskydning

  Behandling og prognose

  Behandlingen varierer afhængigt af omfanget af ulnar varians, Palmer-læsionsklassen, konturen af den distale ulnar og tilstedeværelsen af lunotriquetral instabilitet.

  Palmer-klasse IIA- og IIB-læsioner (ingen TFC-perforation) behandles med åben waferprocedure (kirurgisk resektion af de distale 2-3 mm af ulnarhovedets kuppel) eller formel ulnarforkortning (excision af en 2-3 mm skive af ulnarskaftet efterfulgt af fixation).

  Når TFC er perforeret (Palmer-klasse IIC- og IID-læsioner), kan ulnahovedet nedgraves ved hjælp af artroskopisk instrumentering (artroskopisk waferprocedure). Denne procedure er minimalt invasiv, meget effektiv og giver mulighed for hurtig tilbagevenden til normale aktiviteter.

  Læsioner i klasse IIE håndteres med salvageprocedurer såsom fuldstændig eller delvis resektion af ulnarhovedet (Darrach-procedure) eller artrodese af det distale radioulnarled med distal ulnar-pseudoartrose (Sauve-Kapandji-procedure).

  Differentialdiagnose

  • Kienböck sygdom
    • signalændring i lunatus er normalt mere diffus og radialsidet
    • ingen ulnar- eller triquetral abnormitet
    • hyppigere med negativ ulnar varians
  • traumatisk TFCC-skader
  • degenerativ arthritis i håndleddet (SLAC-håndled)
    • radiokarpal leddet involveret
  • intraossale ganglier
    • håndleddet er oftest på radialsiden af lunatum eller distale lunatum

  Se også

  • ulnar-sideløbende håndledspåvirkning og impingement syndromer