US Pharm. 2008;33(4):12-15.
Udslæt er allestedsnærværende i den amerikanske befolkning og er en af de mere almindelige årsager til apoteks- og lægebesøg. Dette skyldes, at udslæt kan være forårsaget af mange ikke-allergifremkaldende problemer, men også af eksponering for tusindvis af kemikalier og andre stoffer samt snesevis af andre diagnoser. Dermatitis forårsager over syv millioner lægebesøg om året og over 430 000 ambulante hospitalsbesøg.1 Patienter, der vælger selvbehandling, er ikke medregnet i disse tal, men omfatter utvivlsomt millioner flere.
De vigtigste kategorier af dermatitis
Flere etiologier er ansvarlige for de fleste tilfælde af dermatitis. Farmaceuter skal have et grundigt kendskab til hver enkelt.
Allergisk kontakt: Dette kræver sensibilisering, hvor der opstår dermatitis ved geneksponering. Derfor vil ikke-sensibiliserede personer ikke reagere på det potentielle allergen, mens tidligere sensibiliserede personer kan reagere voldsomt. Patienterne kan reagere på kemikalier, som sko eller briller er fremstillet af, kosmetik, duftstoffer, rengøringsmidler, billige smykker, tøj, planter, sårforbindinger, snus og stort set tusindvis af andre stoffer.2-10 Læsionerne er normalt vesikulære med en intens pruritus. Patienter, der er mere udsatte for dette problem, er dem, der ofte kommer i kontakt med fremmede stoffer, f.eks. frisører.11,12 Allergisk kontaktdermatitis kan selv behandles med receptfrie produkter, medmindre patienten skal henvises på grund af komplicerende problemer (se retningslinjer for behandling af dermatitis).
Irriterende kontakt: Irritant kontaktdermatitis (ICD) opstår, når huden udsættes for mekanisk eller kemisk irritation, der direkte beskadiger vævet, og er ansvarlig for ca. 80 % af tilfældene af kontaktdermatitis.13 ICD kan adskilles fra allergisk kontaktdermatitis i flere henseender: 1) symptomerne begynder ofte inden for få minutter til timer efter eksponeringen; 2) smerte, brændende, stikkende og ubehag er ofte mere generende end pruritus; 3) røde pletter, hyperkeratose og sprækker er mere almindelige end vesikler; og 4) epidermis ser glaseret eller skoldet ud.13 Da ICD ikke er allergisk, kan alle personer, der udsættes for et lignende traume, lide af den resulterende dermatitis.13 ICD kan opstå ved for hyppig håndvask, da rengøringsmidler kompromitterer hudens naturlige lipidbarriere. ICD er også almindeligt hos patienter i alle aldre, der gentagne gange slikker sig om læberne. Apotekeren kan opdage, at patienten har udført farlige aktiviteter, der har udsat huden for irriterende kemikalier som f.eks. syrer og baser (f.eks. rengøring af bilbatterier, brug af kraftige rengøringsmidler). Apotekeren bør råde disse patienter til så vidt muligt at undgå yderligere eksponering for det irriterende stof. Hvis huden er alvorligt beskadiget, er det klogt at henvise til en læge. Ved mindre irritation kan beskyttende midler som f.eks. petrolatum hjælpe huden tilbage til normal tilstand.
Tema: Dette er en kronisk inflammatorisk tilstand, der udvikles på grund af en underliggende genetisk defekt, men som forværres ved udsættelse for irriterende stoffer eller allergener i miljøet.14,15 Den forekommer ofte samtidig med astma og allergisk rhinitis.15 Tilstanden er hurtigt stigende i udbredelse. I løbet af de sidste 30 år er den blevet to til tre gange så almindelig.16 Den rammer 15-20 % af små børn, hvilket gør det meget sandsynligt, at apotekeren vil blive spurgt om behandling.14 Læsionerne er røde plakater med serøst udflåd, der ofte udviser sekundære inficerede eksorieringer fra gentagne kradsninger.17 Almindelige steder er kinderne, balderne og bøjede områder som knæ og albuer.18 Tilstanden forsvinder spontant hos ca. 40 % af børnene i den tidlige ungdom.15 Den fortsætter dog hos 1 % til 3 % af de voksne.16 Behandlingen omfatter topiske immunmodulerende midler, topiske steroider og andre systemiske behandlinger.15 Af denne grund er det bedst, at apotekeren henviser patienterne til en hudlæge.
Specifikke årsager til dermatitis
Der er nogle specifikke årsager til dermatitis, som farmaceuten måske kan genkende. Nogle er typiske for allergisk kontaktdermatitis, mens andre er irritative i ætiologien.
Postpiercing: Patienter kan rapportere om dermatitis efter en piercing. I disse tilfælde kan årsagen være en allergisk kontaktdermatitis induceret af nikkel, guld eller kobolt i smykket, der er indsat i den kunstige kropsåbning.19 Patienten bør rådes til at opsøge en læge med henblik på inspektion af det eller de kunstigt skabte sår og anbefales at fjerne smykket, indtil problemet er løst.
Posttattoo: Den kommunale farmaceut, der spørges om dermatitis, bør spørge, om det er et område, der kan ses. Hvis det er tilfældet, bør apotekeren inspicere stedet for tilstedeværelse af en tatovering. Patienter kan udvikle en allergisk kontaktdermatitis over for injicerede pigmenter, der anvendes i permanente tatoveringer.20 Disse patienter bør henvises til et lægetjek for at afgøre, om der også kan være andre problemer (f.eks. infektion, immunologisk afstødning af tatoveringen). Patienterne er ofte også allergiske over for midlertidige hennatatatoveringer, som normalt indebærer lokal påføring af yderligere kemikalier som æteriske olier, kaffe, te, indigo eller andre allergener.21 Denne type lokalreaktion på lokalt påførte kemikalier kan gradvist aftage og kan have gavn af kortvarig anvendelse af ikke-receptpligtige produkter.
Incontinence: Nogle patienter er inkontinente eller plejer en inkontinent ægtefælle/forælder. De kan spørge apotekeren om dermatitis, der opstår i områder, der kommer i kontakt med urin og afføring.22 Ætiologien er stort set identisk med bleudslæt, idet det er en irritativ type kontaktdermatitis. Ændringer i hudens pH-værdi under okklusivt vokseninkontinensbeklædning gør det muligt for fækale enzymer i afføring at skade huden. Hvis huden er ødelagt, bør en læge konsulteres for at vurdere en mulig bakteriel/svampeinfektion. Forebyggelse består i at fjerne urin og afføring fra huden så hurtigt som muligt og anvende barriere-salver med beskyttende egenskaber (f.eks. petrolatum).
Insektinduceret: Apotekeren bør spørge patienten med udslæt om nylig udendørs aktivitet og mulig eksponering for flåter, hvilket indikerer potentiel borrelia eller Rocky Mountain spotted feber. Udslættet kan være det typiske erythema migrans for borrelia forårsaget af et flåtbid; denne læsion kan være ensfarvet rød eller kan fremstå som en bulls-eye med en eller flere ringe omkring et centralt punkt, ca. 4 tommer i diameter.23 Rocky Mountain spotted fever begynder normalt to til 14 dage efter et flåtbid, med en feber over 102F efterfulgt af et udslæt efter tre til fem dage. Udslættet består af lyserøde/røde pletter, der begynder på håndled og ankler, bevæger sig til håndflader og fodsåler og til sidst involverer de proximale dele af arme, ben og krop.24 Et forværret udslæt med pruritus, urticaria, papler, blærer og ekscorierede pletter kan tyde på fnat.25 Disse tre udslæt, der skyldes insekter, er ikke kontaktdermatitis og skal straks henvises til lægebehandling.
Medicininduceret: Patienterne bør spørges, om de for nylig har anvendt aktuel medicin på området. Neomycin er en af de største syndere, hovedsagelig fordi patienterne ofte vælger “triple antibiotika” (f.eks. Neosporin) frem for mindre allergifremkaldende bacitracin/polymyxin-salver (f.eks. Polysporin).13 Patienterne kan dog være allergiske over for en lang række andre topiske lægemidler. Hvis medicinen er et receptpligtigt produkt, bør patienten rådes til at konsultere den ordinerende læge for at få råd om den bedste vej at tage. Hvis et OTC-produkt er en mulig årsag (f.eks. en bestemt solcreme), kan apotekeren foreslå et alternativt produkt med andre ingredienser.
Retningslinjer for behandling af dermatitis
Når dermatitis kan behandles selv, kan apotekeren lade sig vejlede i anbefalinger til egenbehandling af flere generelle regler. Patienter bør henvises, hvis dermatitis varer ved i mere end syv dage, ser ud til at forsvinde og derefter forværres, dækker en stor del af kroppen, forårsager alvorlig pruritus eller befinder sig på et sted, der er vanskeligt at pleje (f.eks. periorbitale områder, konjunktiva, indre næsebor, øregang, vagina). Ikke-receptpligtige produkter bør ikke anbefales, hvis patienten er under 2 år gammel. Patienter med nældefeber bør henvises, hvis nældefeberen har en usædvanlig farve, er blå mærker, har blærer eller ikke klør.
Eksterne analgetika
Dette er en uensartet gruppe af produkter med varierende grader af sikkerhed og effektivitet. De fleste er mærket til lindring af smerter og/eller kløe forårsaget af mindre hudirritationer eller udslæt, som f.eks. forårsaget af insektbid eller giftig efeu, eg og sumak.26
Lokalbedøvende midler: Disse bedøver smerte-/kløe-receptorer for at lindre ubehag ved udslæt. De findes i produkter som Itch-X Gel (benzylalkohol, pramoxin), Americaine Aerosol (benzocain) og Dermoplast Hospital Strength Spray (benzocain, menthol).26
Konterirriterende midler: Kamfer, mentol og methylsalicylat lindrer også smerter og kløe ved udslæt. De findes i Band-Aid Anti-Itch Gel (kamfer), Gold Bond Medicated Anti-Itch Cream (menthol, pramoxin) og Sting-Kill Applicator (benzocain, menthol).26
Antihistaminer: Antihistaminer: Topiske antihistaminer giver også en vis grad af lokalbedøvelse, men diphenhydramin (f.eks. Benadryl creme, gel, spray) har været i fokus for FDA’s bekymring på grund af risikoen for toksisk psykose, når det anvendes ved skoldkopper, giftig efeu og solskoldning, især hos pædiatriske patienter. Derfor advarer etiketterne mod anvendelse på skoldkopper, mæslinger, blærer eller store hudområder uden lægens råd. Etiketterne advarer også mod samtidig brug med enhver anden form for diphenhydramin, selv orale doseringsformer.26
Hydrokortison: Aktuel 1% hydrokortisoncreme eller -salve lindrer kløe og betændelse ved udslæt. Produkterne omfatter Cortaid, Cortizone, Lanacort og Aveeno Anti-Itch Cream.26
Beskyttende midler: Hudbeskyttelsesmidler lindrer mindre irritation og kløe ved at skabe en mekanisk barriere mod skadelige eller irriterende stimuli. De omfatter petrolatum (f.eks. Vaseline) og kolloidalt havregryn (f.eks. Aveeno Skin Relief Bath Treatment). Udvendige smertestillende midler og lokalbedøvelsesmidler markedsføres ofte som salver med et petrolatum-bæringsmiddel, som giver yderligere beskyttende fordele.26
1. Gladman AC. Toxicodendron dermatitis: Poison ivy, eg og sumac. Wilderness Environ Med. 2006;17;17:120-128.
2. Oztas P, Polat M, Cinar L, et al. Sko dermatitis fra para-tertiær butylphenolformaldehyd. Contact Dermatitis. 2007;56:294-295.
3. Pereira TM, Flour M, Goossens A. Allergisk kontakteksem fra modificeret colophonium i sårforbindinger. Contact Dermatitis. 2007;56:5-9.
4. Kockentiet B, Adams BB. Kontaktdermatitis hos atleter. J Am Acad Dermatol. 2007;56:1048-1055.
5. Seehusen DA, Earwood JS. Kløende udslæt nær navlen. J Fam Pract. 2007;56:123-125.
6. Militello G, Jacob SE, Crawford GH. Allergisk kontaktdermatitis hos børn. Curr Opin Pediatr. 2006;18:385-390.
7. Quartier S, Garmyn M, Becart S, et al. Allergisk kontaktdermatitis over for copolymerer i kosmetik. Contact Dermatitis. 2006;55:257-267.
8. Walsh G, Wilkinson SM. Materialer og allergener i brillestel: en gennemgang. Contact Dermatitis. 2006;55:130-139.
9. Corea NV, Basketter DA, Clapp C, et al. Duftstofallergi: vurdering af risikoen fra vasket stof. Contact Dermatitis. 2006;55:48-53.
10. Rios Scherrer MA, Brand,,o M. Kontaktdermatitis til snus. Contact Dermatitis. 2006;55:368-369.
11. Worth A, Arshad S. Sheikh A. Occupational dermatitis in a hairdresser. BMJ. 2007;335:399.
12. White IR. Kontaktallergi over for hårfarver er et velkendt problem. Clin Exp Dermatol. 2006;31:724-726.
13. Scalf LA, Shenefelt PD. Kontaktdermatitis: diagnosticering og behandling af hudtilstande hos ældre mennesker. Geriatrics. 2007;62:14-19.
14. Buys LM. Behandlingsmuligheder for atopisk dermatitis. Am Fam Physician. 2007;75:523-538.
15. Tofte S. Atopisk dermatitis. Nurs Clin North Am. 2007;42:407-419.
16. Leung AK, Hon KL, Hon KL, Robson WL. Atopisk dermatitis. Adv Pediatr. 2007;54:241-273.
17. Kiken D, Silverberg N. Atopisk dermatitis hos børn, del 1: epidemiologi, kliniske træk og komplikationer. Cutis. 2006;78:241-247.
18. Krol A, Krafchik B. Differentialdiagnose af atopisk dermatitis i barndommen. Derm Ther. 2006;19:73-82.
19. Abramovits W, Stevenson LC. Håndeksem hos en 22-årig kvinde med piercinger. Proc (Bayl Univ Med Cent) . 2004;17:211-213.
20. Sweeney SM. Tatoveringer: en gennemgang af tatoveringspraksis og potentielle behandlingsmuligheder for fjernelse af tatoveringer. Curr Opin Pediatr. 2006;18:391-395.
21. Stante M, Giorgini S, Lotti T. Allergisk kontaktdermatitis fra midlertidig hennatatovering. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2006;20:484-486.
22. Nazarko L. Håndtering af et almindeligt dermatologisk problem: inkontinensdermatitis. Br J Community Nurs. 2007;12:358-363.
23. Hoppa E, Bachur R. Opdatering om borreliose. Curr Opin Pediatr. 2007;19:275-280.
24. Lacz NL, Schwartz RA, Kapila R. Rocky Mountain spotted fever. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2006;20:411-417.
25. Fox GN, Usatine RP. Kløe og udslæt hos en dreng og hans mormor. J Fam Pract. 2006;55:679-684.
26. Pray WS. Ikke-receptpligtige produktterapeutika. 2nd ed. Baltimore, MD: Lippincott Williams & Wilkins; 2005.
27. Friedman T, Shalom A, Westreich M. Selvforskyldte hvidløgsforbrændinger. Int J Dermatol. 2006;45:1161-1163.
28. Parish RA, McIntire S, Heimbach DM. Hvidløgsforbrændinger: et naturmedicinsk middel, der er gået galt. Pediatr Emerg Care. 1987;3:258-260.