Forberedelse af udstyr
Den hydrauliske kapillærinfusionspumpe skal fyldes med 500 cc sterilt vand og forsegles tæt. Ventilen på den kvælstoftank, der er fastgjort til perfusionssystemet, skal åbnes til et tryk på 100 PSI. Lavtryksventilen på maskinen skal åbnes til 7 PSI. Der bankes forsigtigt på transducerens kuppel for at fjerne eventuel luft. I første omgang fastgøres transducerene til forbindelseskateterne, og forbindelseskateterne tilsluttes igen til triple lumen-kateterne. Der tændes for perfusionsventilen. Forbered triple lumen- og duodenalkateterne (hvis de anvendes). Det anbefales, at perfusionssystemet er tændt i mindst 15 minutter før proceduren. Man skal være omhyggelig med at undgå luftbobler (fig. 10.1).
Duodenoskopet indføres i duodenum som ved enhver standard ERCP-procedure. Den kanal, der er af interesse, kanaliseres indledningsvis med et kateter og en guidewire. Der anvendes generelt katetre med en diameter på 5 Fr. Et sphincterotom med tredobbelt lumen ville være nyttigt, da det er blevet påvist, at det er let at foretage den indledende kanylering med et sphincterotom, og hvis det er nødvendigt at foretage sphincterotomi, vil det desuden medføre omkostningsbesparelser og reducere behovet for yderligere udstyr. Efter selektiv kanulation kan man kontrollere, at kateteret er placeret ved at aspirere forsigtigt. Tilstedeværelse af galdeholdigt materiale bekræfter tilstedeværelsen i galdegangen (fig. 10.2), og et klart aspirat tyder på, at der er foretaget en kanylering af pankreaskanalen (fig. 10.3). Om nødvendigt kan der injiceres kontrast i kanalen for bedre at visualisere anatomien og for at udelukke andre strukturelle problemer. Injektion af kontrast i galdekanalen forud for manometri af Oddi-sfinkter har vist sig at øge middeltrykket, men ikke det basale sfinktertryk.11 En sådan evaluering er ikke blevet udført i pancreaskanalen. Det foreslås, at hvis der rutinemæssigt blev foretaget et kolangiogram eller pancreatogram før manometri, ville det kunne overflødiggøre manometri, hvis der blev set en anden ætiologi eller anatomisk abnormitet, som kunne forklare patientens symptomer. Vi injicerer rutinemæssigt kontrastmateriale i galde- eller bugspytkirtelkanalerne for at vurdere galde- og bugspytkirtelkanalernes anatomi og for at udelukke andre strukturelle årsager, herunder forsnævringer, sten osv., som kunne forklare symptomerne og overflødiggøre manometri. Desuden hjælper indsprøjtning af kontrast også med at føre ledetråden dybt ind i kanalen uden at føre ledetråden ind i sidegrene og potentielt forårsage kanalperforation i tilfælde af kanalisering af pancreaskanalen. Ductuskonfigurationer, herunder ansa pancreaticus, vil let kunne ses, hvis den indledende kontrastinjektion foretages før fremføring af tråden (fig. 10.4 og 10.5).
Efter injektion af kontrast i kanalen føres en 0,018 tommer guidewire dybt ind i den pågældende kanal, og kanylen udskiftes, hvis man skal foretage trådstyret manometri. Over ledetråden føres et manometri-kateter (monorail) dybt ind i galde- eller bugspytkirtelkanalen. Vi anbefaler, at kateteret føres dybt ind i kanalen og at man forsøger at undgå at berøre kanalens vægge, da dette kan give falske resultater. Trykregistreringer opnås normalt inden for kanalen, da tidligere undersøgelser har vist, at personer med SO-dysfunktion har højere intraduktale tryk. Før manometri-kateteret indføres, skal man sørge for at få en duodenal trykregistrering, som normalt er indstillet som nultryk. Optagelsen skal være lige stor i alle kanaler og fastlægger en basislinjeværdi. Historisk set blev et ekstra kateter fastgjort til duodenoskopets skaft og tjente til at give et kontinuerligt intraluminalt duodenalt tryk. Selve motilitetskatetret bør trækkes forsigtigt tilbage med 1-2 mm intervaller, mens trykkene måles. Det anbefales at få en aflæsning ved hvert sort mærke, mens kateteret trækkes tilbage, og at registrere trykkene ved hver station i mindst to minutter. Fasiske bølger bør registreres separat fra de basale tryk. Det er meget vigtigt at have en kontinuerlig kommunikation mellem endoskopilægen og den tekniker/sygeplejerske, der assisterer ved manometri. Oplysninger om kateterets placering, antallet af synlige sorte mærker, duodenale sammentrækninger og patientens aktivitet skal meddeles af endoskopilægen til den tekniker/sygeplejerske, der foretager optagelserne. På samme måde bør teknikeren/sygeplejersken meddele endoskopikeren det gennemsnitlige baseline-tryk, fasiske bølger og eventuelle forstyrrelser i optagelsen. Det er en holdindsats, og kommunikation er nøglen til nøjagtig manometri (figur 10.6, 10.7 og 10.8 viser normalt duodenalt tryk, forhøjet galdesfinktertryk og fasiske sammentrækninger).
Det anbefales at undersøge trykket i både galde- og bugspytkirtelkanalerne. Data fra flere undersøgelser har vist, at trykkene ofte kun er unormale i ét segment (sphincter choledochus eller pancreaticus) af Oddis sphincter of Oddi hos 35-65 % af patienterne6 . Data tyder også på, at personer med pancreatitis ofte har unormale basaltryk i pancreasfinkterens sfinkter, mens personer med smerter af biliær type og unormale leverfunktioner har højere basaltryk i galdegangens sfinkter.12 Det anbefales, at den manometriske abnormitet ses i mindst 30 sekunder og bør ses mindst i to eller flere pull throughs. Hvis basaltrykkene imidlertid er klart normale eller unormale, kan man begrænse sig til en enkelt pull through. Variabiliteten mellem observatørerne i de manometriske aflæsninger er god. Der er uenighed om, hvorvidt måling af gennemsnittet af de basale målinger fra de tre porte i standardkateteret og de to porte i det modificerede kateter skal anvendes til at bestemme trykket. Vi udfører en station pull through mindst to gange. Vi tager gennemsnittet af registreringerne og foretrækker at se forhøjede tryk på mere end én station og i begge pull through-manøvrer.
Interpretation af manometrioptagelserne: Før fortolkning af aflæsninger foretages, bør man sørge for at etablere en grundlæggende duodenal trykregistrering. Typisk er dette gennemsnittet af de tre registreringer, når triple lumen-katetret er placeret frit i duodenum gennem duodenoskopet før kanulation. Elevatoren bør være i nedadgående position, og kateteret bør ikke berøre nogen duodenalvæg for at undgå fejl. (Tabel 10.2)
Vi anvender i øjeblikket et triple lumen Arndorfer pneumohydraulisk kapillær perfusionssystem (Arndorfer Medical Specialties, Greendale, Wisconsin, USA) (fig. 10.9). Arndorfer-katetret perfunderes med 0,25 ml/minut med destilleret vand. Effektiviteten af perfusion med fysiologiske opløsninger er ikke blevet fastslået. Perfusionskatetret har tre sidehuller, og trykket skal registreres ved alle tre sidehuller.13 Det har vist sig, at det at ofre en af portene for at give mulighed for aspiration reducerer forekomsten af pancreatitis ved manometri af pancreasgangen, men ikke af galdegangen.14,15 Aspiration kan ikke foretages med trådstyret mano. Perfusion ved en lavere hastighed kunne præcist måle den basale sfinkter, men nøjagtigheden af fasiske bølger er upålidelig.
Når der er foretaget trykmålinger, skal man beslutte, om der skal foretages en sfinkterotomi. Teknikker til sphincterotomi er beskrevet andetsteds i denne bog (se kapitel 12 og 14). Til sphincterotomi skal man have dyb kanulation af den ønskede kanal. Sphincterotomi udføres ved hjælp af et traktionsshincterotom over en guidewire. Skædetråden skal følge op til midten af papillen og skal ved biliær sphincterotomi være orienteret mellem klokken 10 og 12. Automatiserede elektriske generatorer, der leverer impulsstrøm, reducerer overdreven hurtig skæring “lynlåseffekt”. Der er debat om overlegenheden af strømtypen med hensyn til forebyggelse af blødning og post-ERCP-pancreatitis. I en metaanalyse blev det vist, at ren snitstrøm var forbundet med en let øget risiko for øjeblikkelig blødning efter sphincterotomi; der var dog ingen signifikante forskelle i antallet af forsinkede blødninger eller pankreatitis16 . Vi anbefaler at anvende ren skærestrøm til pancreatisk sphincterotomi og blandet strøm til biliær sphincterotomi ved brug af standard elektriske generatorer.
Uanset om trykket er forhøjet eller ej, eller om der udføres biliær og/eller pancreatisk sphincterotomi, er det nu en standardpraksis at placere en stent i pancreasgangen for at reducere risikoen for post-ERCP-pancreatitis efter manometri (Fig. 10.10). Dette er godt dokumenteret i forskellige undersøgelser.17,18 Det er på nuværende tidspunkt ikke klart, om en stent med en lille kaliber på 3 Fr er bedre end en stent med større kaliber. Foreløbige data tyder på, at en modificeret 5 Fr lige stent med den indre flange fjernet er forbundet med lavere pancreatitisrater sammenlignet med 3 Fr pigtail stents.19 Indsættelse af 3 Fr pigtail stents er lidt vanskeligere, og man kan kun bruge en tråd med en diameter på 0,018 tommer.
Der findes katetre med mikrotransducere i spidsen af katetrene, og disse kan registrere realtidsdata, når der er opnået kanalisering. Da der ikke er nogen perfusion involveret med disse systemer, kan de reducere risikoen for post-ERCP-pancreatitis. Disse katetre er stivere end de almindelige manometri-katetre og er vanskelige at kanalisere. Anvendelsen er ikke udbredt, og dataene er begrænsede.20
Sleeve-katetre er for nylig blevet udviklet. De har den fordel, at de har en perfusion på 0,04 ml/min, og at væsken opsamles tilbage i sleevet. Sleevet er også med til at stabilisere kateteret i sphincterzonen uden at berøre kanalens sidevægge og give fejlagtige værdier. Dette er endnu ikke kommercielt tilgængeligt, og der er kliniske undersøgelser i gang for at evaluere effektiviteten af disse katetre21 (fig. 10.11)
(Fig. 10.11).