Trans-metatarsal amputation: Amputeret casestudie

Title

Trans-metatarsal amputation: Amputee Case Study

Abstract

Denne case-præsentation viser de vanskeligheder, der er forbundet med at opnå et tilfredsstillende funktionelt resultat med en trans-metatarsal amputation. Disse procedurer er forbundet med en høj revisionsprocent og fejlslagenhed. Der er behov for en koordineret tilgang fra planlægning af det kirurgiske indgreb til postoperativ pleje og rehabilitering. Selv om der findes en række forskellige ortopædiske og protesemæssige muligheder, er der ikke meget dokumentation, der støtter den ene frem for den anden, hvilket gør det vanskeligt at opnå de ønskede resultater.

Nøgleord

delvis fodamputation, trans-metatarsal amputation, insenseret, equino-varus

Klientkarakteristik

Patienten er en 66-årig kvinde, der fungerer som plejer for sin intellektuelt handicappede voksne søn og yder deltidspleje for et barnebarn. Hun har type II-diabetes i 6 år med retinopati og perifer neuropati. Patienten har en proximal trans-metatarsal amputation af højre fod sekundært til osteomyelitis. 2 revisioner og 1 hudtransplantation er nødvendige for at nå den endelige længde. Ikke-helende sår på den disto-laterale side af stumpen var fortsat i 15 måneder efter den sidste procedure. Trods tilstedeværelsen af perifer neuropati var der betydelige smerter forbundet med såret. Ambulering var begrænset både af smerter og af behovet for at aflaste sårstedet for at lette helingen.

Undersøgelsesresultater

Patientens diabetes var kontrolleret, karforsyningen var intakt. Begge nedre lemmer var følelsesløse til midttibia. Såret udviste de klassiske karakteristika for plantare neuropatiske sår – lokaliseret, “udstanset” udseende med udvikling af hård hud ved peri-sårranden, hvilket krævede regelmæssig debridering.

Fysisk undersøgelse viser generaliseret begrænset bevægelighed (ROM) med equinus-deformitet af anklen ved 15 graders plantarfleksion. Der var en markant equino-varus-deformitet af stumpen. Både patienten og det behandlende team bemærkede, at denne stilling var blevet mere overdrevet, siden amputationen blev foretaget. Tibialis anterior-senen var blevet mere og mere stram og fremtrædende i mangel af modstand fra de ekstensor- og laterale muskelgrupper, der blev reseceret på tidspunktet for indgrebet. Der blev ikke foretaget nogen senetransfer eller forlængelsesprocedurer på det tidspunkt. Den deraf følgende stilling af foden fokuserede trykket på sårstedet.

Gabet var apropulsivt, med forkortet skridtlængde og en udtalt halthed (sekundært til både smerter og øget funktionel længde på den berørte side på grund af equinus). Der blev anvendt en zimmerramme til ambulation. Balancen var dårlig, og det samme var patientens selvtillid. Smerter var også en væsentlig begrænsende faktor. Målene for både patienten og sundhedspersonalet var langsigtet sårheling og genoprettelse af mobiliteten.

Klinisk hypotese

Patientens langvarige sårdannelse og fysiske begrænsninger er sekundære til diabetes, perifer neuropati og ændret mekanik. Forbedring af mekanikken i de resterende lemmer ved hjælp af passende fysioterapi og ortose/protese bør forbedre mobiliteten og lette sårheling.

Intervention

• Lokal sårbehandling.
• Revision af medicinske teams. En vis bekymring over, at der var uregelmæssighed ved enden af 5. metatarsal (på røntgenbillede) svarende til sårstedet. Ingen intervention planlagt. Revision af stumpen ville medføre stor risiko for proximal amputation.
• Gående fodtøj med en dyb åbning, der passer til stubbens bredde, med indlægssål og tåfyld. Gav også beskyttelse og tilpasning til den kontra-laterale fod. Carbon fodplade blev tilføjet, for at forbedre længden af løftestangen til fremdrift. Dette fremmer tidligere hælløft, hvilket reducerer stabiliteten og øger skubbevirkningen på sårstedet. En traditionel ankel- og fodortose (AFO) var også mislykkedes.
• Proteselæge foreslog alternativ AFO. Anterior strut gav modstand til benet, når det bevægede sig fremad under stance, kontrollerer hælløft og letter fremdriften med en stiv fodplade. Tilføjelsen af en fodortose imødekom deformitet og kontrollerer forskydning. Øjeblikkelig forbedring af balance og skridt, mindre halthed (mindre smerte) og større selvtillid. Der var ikke behov for ganghjælpemidler. Såret helede, med episoder af tilbagefald. Der var et problem med tilpasningen, da den forreste strut gik over anklen. Tibialis anterior-senens fremtrædende “buestreng” gned mod strengen og forårsagede traumer og påvirkede pasformen.
• Fysioterapi løsnede spændinger i tibialis anterior og mobiliserede midtfods-, subtalar og ankelleddet. Dette løste de resterende problemer. Der blev givet en løbende hjemmebehandling. Forbedret ROM var tydelig.

Resultat

• Definitive sårheling.
• Klinisk forbedring og opretholdelse af bevægelsesomfanget i ankelleddet og bagfoden på det berørte led. Equinus-deformitet eksisterer stadig, men er i øjeblikket målt til ca. 5 grader. Løbende vedligeholdelsesprogram er nødvendigt for at opretholde det nuværende funktionsniveau.
• Løsning af tibialis anterior-senen reducerer varuspositionen af stumpen og forbedrer funktionen.
• Lindring af lokale smerter og deres indvirkning på gangen
• Forbedret mobilitet, både i det berørte fod- og ankelkompleks og i patientens bruttomobilitet.

• “Normaliseret” gangart. Tilbagevenden til balance på højt niveau med to ben, øget skridtlængde, øget muskelstyrke og mobilitet, forbedret udholdenhed og aerob kondition, øget aktivitet (niveau og omfang) med samtidig forbedring af det psykologiske velbefindende.
• De ønskede kliniske resultater blev opnået 39 måneder efter amputationsproceduren. Efter 6 måneder er sårstedet fortsat helet, og den lokale hudtilstand er fremragende, idet patienten bruger blødgørende middel til både helede sår og amputationens arsteder. Patientens aktivitetsniveau er steget og omfatter nu en tilbagevenden til træningspas hver anden uge for generel fitness. Patienten fortsætter med sit eget fysioterapi-vejledte hjemmetræningsregime for at opretholde ledbevægeligheden og deltager i 2-4 ugentlige fysioterapisessioner til revurdering og vedligeholdelse.

Diskussion

Partiel fodamputation (PFA) rammer ca. 2 pr. 1000 mennesker i de industrialiserede lande, men er forbundet med en høj fejlprocent og mange komplikationer. Ved PFA efterlades patienten med en mindre vægtbærende overflade, der er udsat for større mekanisk belastning. Der opstår let sårdannelse i den følelsesløse fod.

Holdelse af en afbalanceret metatarsal parabola og undgåelse af ujævne knoglesporer er afgørende for at undgå svigt. Muskelubalance forekommer ved de fleste PFA. Resektion af muskel/sene resulterer i funktionel ustabilitet. Equino-varus-deformitet er ofte et resultat af en umodsat virkning af gastrocnemius, tibialis anterior og tibialis posterior kombineret med tab af ekstensorsenerne. Ankel equinus opstår, hvis der ikke foretages en tenotomi eller overførsel af Achilles.

Initialt fleksibel og reducerbar instabilitet vil til sidst blive fikseret, og nedbrydning af distal stump er uundgåelig. Der er beviser for, at når metatarsalhovederne først er blevet amputeret, er energiproduktionen over anklen ubetydelig, og antagelsen om, at PFA er mindre energikrævende end transtibial amputation, er forkert. Selv om der findes en række forskellige proteser under og over anklen, er der kun få beviser for effektiviteten af en hvilken som helst kombination af anordninger, og det er derfor vanskeligt at træffe informerede beslutninger om behandlingsmuligheder. Faktum er fortsat, at ortopædisk/proteseledelse er altafgørende for den insenserede fod efter amputation