Tonsiller, adenoider og langvarig immunfunktion

UDVALGET AF UDVALGET: UDVALGET FOR FORSKNING OG EVIDENSBASERET MEDICIN

Derek J. Lam MD, MPH;
Marco Antonio Figueroa Morales, MD, MSc;
Vikas Mehta, MD, MPH;
Joshua R. Bedwell, MD

I dette bulletin-segment deler AAO-HNSF Outcomes Research and Evidence-Based Medicine (OREBM) Committee højdepunkter og ledsagende kommentarer fra en 2018-artikel med titlen “Association of Long-term Risk of Respiratory, Allergic, and Infectious Diseases With Removal of Adenoids and Tonsils in Childhood” af Byars et al.1

I årevis har vi rådgivet forældre præoperativt om, at selv om mandlerne og adenoiderne er en del af immunsystemet, synes det ikke at gøre en væsentlig forskel for immunfunktionen på lang sigt at fjerne dem. En nyere undersøgelse af Byars et al. sætter imidlertid spørgsmålstegn ved denne rutinemæssige beroligelse.

En gennemgang af litteraturen viser, at vores standardpræoperative undervisning generelt var velunderstøttet. Der har været mange tidligere undersøgelser af forholdet mellem tonsillektomi og immunforsvaret. De fleste undersøgelser har fokuseret på kort- til mellemlangsigtede evalueringer af humoral immunitet. Færre har set på ændringer i den cellulære immunitet. En systemisk gennemgang fra 2015 af Bitar omfattede 35 artikler, der spænder fra 1971-2014, med en stikprøvestørrelse på næsten 2000 patienter.2 På trods af heterogenitet i undersøgelsesdesign (kontrolgruppe versus ingen, sammenligning af præoperative versus postoperative niveauer) og alder af patienter, der blev inkluderet, fremkom nogle generelle temaer. De fleste undersøgelser viste intet fald eller et ubetydeligt fald i immunoglobulinniveauerne. Tre af de undersøgelser, der sammenlignede kirurgiske patienter med kontrolpersoner, fandt dog signifikante negative ændringer.3-5

En undersøgelse undersøgte specifikt modtagelighed for sygdomme i de øvre luftveje og ændringer i humoral og cellulær immunitet efter tonsillektomi og fandt nogle mindre ændringer i IgA-niveauer og lymfocytpopulationer, men ingen stigning i sygdomme i de øvre luftveje.6 Ingen af undersøgelserne om cellulær immunitet viste en negativ effekt, og mange viste en forbedring efter operationen. Gennemgangens forfattere konkluderede, at vægten af beviser tyder på, at der ikke var nogen negativ effekt af tonsillektomi på immunfunktionen.

Byars-undersøgelsen anlægger en ny tilgang, idet den fokuserer på kliniske resultater snarere end på immunologiske analyser. Deres befolkningsbaserede kohortestudie undersøgte næsten 1,2 millioner danske personer født mellem 1979 og 1999. Ved hjælp af sammenkoblede nationale registre sammenlignede forfatterne forekomsten af 28 sygdomme mellem 10 og 30 leveår hos over 60.000 raske børn, der fik fjernet mandlerne, adenoiderne eller begge dele i de første ni leveår (tilfælde), med dem, der ikke fik fjernet dem (kontroller). De fokuserede især på infektionssygdomme, luftvejssygdomme og allergiske sygdomme. Efter at have kontrolleret for de andre tilgængelige signifikante variabler fandt de, at tonsillektomi var forbundet med en næsten tredobbelt stigning i risikoen for en sygdom i de øvre luftveje senere i livet. Adenoidectomi var forbundet med en ca. to gange større risiko for kronisk obstruktiv lungesygdom og sygdom i de øvre luftveje (RR 2,72 95 procent CI 1,54-4,80 og RR 1,99 95 procent CI 1,51-2,63 og henholdsvis), mens adenotonsillektomi var forbundet med en 17 procent øget risiko for infektionssygdomme (RR 1,17. 95 procent CI 1,10-1,25). På tværs af alle 28 sygdomsgrupper resulterede fjernelse af mandler eller adenoider i stigninger i den relative risiko for 78 procent af dem, hvilket tyder på en betydelig forstyrrelse i immunsystemets udvikling med potentiale til at påvirke en lang række organsystemer.

Og selv om der er et utal af forstyrrende faktorer, som ikke kunne måles i en så stor befolkningsbaseret databaseundersøgelse, forsøgte forfatterne at justere for mange potentielle forstyrrende faktorer. De kombinerede flere forskellige nationale registre for at samle omfattende sundheds- og socioøkonomiske historier for alle personer, der indgik i analysen. Kovariater omfattede moderens, fødselsrelaterede, demografiske og socioøkonomiske risikofaktorer. Forfatterne konkluderede, at risikoen for flere sygdomme senere i livet, herunder luftvejs- og infektionssygdomme, er væsentligt forøget efter fjernelse af mandler eller adenoider, og at fordelene ved disse operationer har tendens til at være kortsigtede, mens de potentielle langsigtede fordele er blandede.

I den ledsagende kommentar påpeger Richard M. Rosenfeld, MD MPH, MBA,7 at der er flere potentielle kilder til skævheder, som kan forvrænge de forhold, som forfatterne vurderede. Disse omfatter

1) ikke målte forvirrende variabler som f.eks. eksponering for cigaretrøg og antibiotikaforbrug,

2) omvendt årsagssammenhæng, hvor en underliggende tilstand som astma kan føre til hyppigere eksponering for sundhedsydelser og dermed større mulighed for at blive diagnosticeret med relaterede tilstande, der fører til operation,

3) selektionsbias, hvor der er vigtige kendte eller ukendte forskelle i baselinekarakteristika i de to grupper, som kan påvirke de senere resultater, og

4) målebias, hvor unøjagtig eller inkonsekvent kodning kan indføre ukendt bias i dataene. Disse er alle tvingende grunde til at være noget skeptiske over for de præsenterede resultater og sætte spørgsmålstegn ved deres generaliserbarhed ud over undersøgelsespopulationen. Ikke desto mindre er det bestemt en provokerende og veludført undersøgelse, der kan tilføre nogle nuancer til, hvordan vi rådgiver forældre, når dette alt for almindelige spørgsmål dukker op.

1. Byars SG, Stearns SC, Boomsma JJ. Sammenhæng mellem langtidsrisiko for luftvejssygdomme, allergiske og infektiøse sygdomme og fjernelse af polypper og mandler i barndommen. JAMA Otolaryngol – Head Neck Surg. 2018;144(7):594-603. doi:10.1001/jamaoto.2018.0614
2. Bitar MA, Dowli A, Mourad M. The effect of tonsillectomy on the immune system: En systematisk gennemgang og meta-analyse. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2015;79(8):1184-1191. doi:10.1016/j.ijporl.2015.05.016
3. Ogra PL. Effekt af tonsillektomi og adenoidektomi på Nasopharyngeal antistofrespons mod Poliovirus. N Engl J Med. 2010. doi:10.1056/nejm197101142840201
4. Cantani A, Bellioni P, Salvinelli F, Businco L. Serumimmunoglobuliner og sekretorisk IgA-mangel hos tonsillektomerede børn. Ann Allergy. 1986;57(6):413-416.
5. Ostergaard PA. IgA-niveauer og bæreevne af patogene bakterier hos 27 børn, der tidligere er tonsillektomerede. Acta Pathol Microbiol Scand C. 1977;85(3):178-186.
6. Bock A, Popp W, Herkner KR. Tonsillektomi og immunsystemet: en langtidsopfølgning sammenligning mellem tonsillektomerede og ikke-tonsillektomerede børn. Eur Arch Otorhinolaryngol. 1994;251(7):423-427.
7. Rosenfeld RM. Gamle barber, unge læger og tonsillektomi. JAMA Otolaryngol – Head Neck Surg. 2018;144(7):603-604. doi:10.1001/jamaoto.2018.0622
8. Melbourne U of. Fjernelse af mandler og adenoider i forbindelse med respiratoriske, allergiske og infektiøse sygdomme. Science Daily.