“The Tell-Tale Heart” bruger en upålidelig fortæller. Den nøjagtighed, hvormed fortælleren fortæller om mordet på den gamle mand, som om den snigende måde, hvorpå de udførte forbrydelsen, var et bevis på deres forstandighed, afslører deres monomani og paranoia. Historiens omdrejningspunkt er den perverse plan om at begå den perfekte forbrydelse. En forfatter, Paige Bynum, hævder, at Poe har skrevet fortælleren på en måde, der “giver læseren mulighed for at identificere sig med fortælleren”.
Det antages generelt, at fortælleren i “The Tell-Tale Heart” er en mand. Nogle kritikere har dog antydet, at det kan være en kvinde, der fortæller; der bruges ingen pronominer til at præcisere den ene eller den anden måde. Historien begynder i medias res. Historien begynder med en samtale, der allerede er i gang mellem fortælleren og en anden person, som ikke identificeres på nogen måde. Der er blevet spekuleret i, at fortælleren er ved at tilstå til en fængselsinspektør, en dommer, en journalist, en læge eller (anakronistisk nok) en psykiater. Under alle omstændigheder fortæller fortælleren historien meget detaljeret. Det, der følger, er en undersøgelse af terror, men mere specifikt en undersøgelse af erindringen om terror, idet fortælleren fortæller om begivenheder fra fortiden. Fortællingens første ord, “Sandt!”, er en indrømmelse af deres skyld, samt en forsikring om pålidelighed. Denne indledning tjener også til at vinde læserens opmærksomhed. Hvert ord bidrager til formålet med at føre historien fremad og eksemplificerer Poes teorier om skrivning af noveller.
Historien drives ikke af fortællerens insisteren på deres “uskyld”, men af deres insisteren på deres fornuft. Dette er imidlertid selvdestruktivt, for ved at forsøge at bevise deres forstandighed, indrømmer de fuldt ud, at de er skyldige i mordet. Deres benægtelse af sindssygdom er baseret på deres systematiske handlinger og deres præcision, da de giver en rationel forklaring på en irrationel adfærd. Denne rationalitet undermineres imidlertid af deres manglende motiv (“Object there was none. Passion there was none.”). På trods af dette siger de, at tanken om mord “hjemsøgte mig dag og nat”. Det er svært helt at forstå fortællerens sande følelser om den blåøjede mand på grund af denne modsigelse. Det siges, at “Samtidig afslørede han en dyb psykologisk forvirring”, hvilket refererer til fortælleren og bemærkningen om, at “Objektet var der ingen. Passion there was none” og at tanken om mord “haunted me day and night”.
Historiens sidste scene viser resultatet af fortællerens skyldfølelse. Som mange karakterer i gotisk fiktion lader de deres nerver diktere deres natur. På trods af deres bedste forsøg på at forsvare deres handlinger, er deres “overdrevent skarpe sanser”; som hjælper dem med at høre hjertet slå under gulvbrædderne, et bevis på, at de virkelig er gale. Skyldfølelsen hos fortælleren kan ses, da fortælleren tilstår over for politiet, at liget af den gamle mand lå under gulvbrædderne. Selv om den gamle mand var død, syntes den døde mands krop og hjerte stadig at hjemsøge fortælleren og dømme ham for handlingen. “Da sådanne ræsonnementsprocesser har en tendens til at overbevise fortælleren om galskab, virker det ikke uhensigtsmæssigt, at han bliver drevet til bekendelse”, ifølge forskeren Arthur Robinson. Poes samtidige kan meget vel være blevet mindet om kontroversen om forsvaret for sindssygdom i 1840’erne.
Den fortællende hævder at have en sygdom, der forårsager overfølsomhed. Et lignende motiv bruges om Roderick Usher i “The Fall of the House of Usher” (1839) og i “The Colloquy of Monos and Una” (1841). Det er dog uklart, om fortælleren rent faktisk har meget skarpe sanser, eller om det blot er indbildt. Hvis man tror, at denne tilstand er sand, er det, der høres i slutningen af fortællingen, måske ikke den gamle mands hjerte, men dødsbiller. Fortælleren indrømmer først at have hørt dødsbiller i væggen efter at have forskrækket den gamle mand fra sin søvn. Ifølge overtro er dødsbiller et tegn på forestående død. En art af dødsbiller slår hovedet mod overflader, formentlig som en del af et parringsritual, mens andre udsender tikkende lyde. Henry David Thoreau bemærkede i en artikel fra 1838, at dødsbiller laver lyde, der ligner et hjerteslag. Uoverensstemmelsen med denne teori er, at dødsbiller laver en “ensartet svag” tikkende lyd, der ville have holdt et konstant tempo, men efterhånden som fortælleren nærmede sig den gamle mand, blev lyden hurtigere og højere, hvilket ikke ville være et resultat af billerne. Slagene kunne endda være lyden af fortællerens eget hjerte. Alternativt, hvis slagene virkelig er et produkt af fortællerens fantasi, er det denne ukontrollerede fantasi, der fører til deres egen ødelæggelse.
Det er også muligt, at fortælleren lider af paranoid skizofreni. Paranoide skizofrene personer oplever meget ofte auditive hallucinationer. Disse auditive hallucinationer er oftest stemmer, men kan også være lyde. Hallucinationerne behøver ikke at stamme fra en bestemt kilde ud over ens eget hoved, hvilket er endnu et tegn på, at fortælleren lider af en sådan psykisk lidelse. Dette er naturligvis en meget moderne opfattelse af værket; på Poes tid fandtes der ikke en sådan diagnose, og Poe ville ikke have været bekendt med et sæt af symptomer som tilhørende en bestemt psykisk sygdom.
Forholdet mellem den gamle mand og fortælleren er tvetydigt. Deres navne, erhverv og opholdssteder er ikke angivet, hvilket står i kontrast til den strenge opmærksomhed på detaljer i handlingen. Fortælleren kan være en af den gamle mands tjenere eller, som det oftest antages, hans barn. I så fald kan den gamle mands “gribbeøje” som en faderfigur symbolisere forældrenes overvågning eller de faderlige principper om ret og uret. Mordet på øjet er således en fjernelse af samvittigheden. Øjet kan også repræsentere hemmelighedskræmmeri: først når øjet findes åbent på den sidste nat og trænger igennem hemmelighedskræmmeriets slør, udføres mordet.
Richard Wilbur foreslog, at fortællingen er en allegorisk fremstilling af Poes digt “To Science”, som skildrer en kamp mellem fantasi og videnskab. I “The Tell-Tale Heart” kan den gamle mand således repræsentere det videnskabelige og rationelle sind, mens fortælleren kan stå for det fantasifulde.