The Catalyst Center

I henhold til Tax Equity and Fiscal Responsibility Act (TEFRA) fra 1982 (PL No. 97-248, Section 134) kan delstaterne tilbyde Medicaid-dækning til børn med alvorlige handicaps under 19 år, som kræver et plejeniveau, der med rimelighed kan ydes på et hospital, en kvalificeret plejefacilitet eller en midlertidig plejefacilitet for personer med intellektuelle handicap (ICF/IID), uden at bruge husstandsindkomst som et kriterium for støtteberettigelse.

Når et barn modtager udvidet pleje i institutionelle omgivelser, ser Medicaid bort fra familieindkomst som et støtteberettigelseskriterium og foretager afgørelsen udelukkende på grundlag af barnets indkomst. TEFRA/Katie Beckett State Plan Option gør det muligt at gøre det samme for en familie, hvis barn har brug for pleje på samme niveau som på en institution, men som sikkert kan passes i hjemmet, så længe det er omkostningsneutralt for staten at gøre det. På nuværende tidspunkt har 18 stater og District of Columbia valgt at gennemføre TEFRA/Katie Beckett State Plan Option. Da der er store forskelle mellem staterne med hensyn til adgangen til institutionspleje for børn og med hensyn til de kliniske kriterier, de anvender til at bestemme et barns plejebehov, varierer antallet af børn og unge med handicap, der modtager Medicaid-ydelser under denne statslige mulighed, meget fra stat til stat.

I Minnesota er TEFRA-programmet for børn, der har brug for institutionspleje. Børn er berettigede som en husstand med én person op til 100 % FPL eller med en indkomstreduktion, men uden hensyntagen til forældrenes indkomst. Familier kan være nødt til at betale et månedligt forældregebyr baseret på familiestørrelse og indkomst.

TEFRA-lignende programmer

To stater har gennemført programmer, der ligner TEFRA-muligheden, men som gør brug af delstatsvedtægter eller andre ændringer af delstatsplanen i stedet for TEFRA-muligheden. Disse programmer udvider Medicaid-berettigelsen til at omfatte en bredere gruppe af børn med handicap end et TEFRA-program.

I Arkansas kan familier, hvis børn opfylder betingelserne for TEFRA Home Care for Children (et look-alike-program), blive vurderet på et glidende gebyr baseret på indkomst. Personalet i afsnit V/CSHCN forklarer gebyrstrukturen og giver et skøn over den præmie, som en familie skal betale, for at hjælpe dem med at beslutte, om gebyret vil være mere eller mindre end de udgifter, som de i øjeblikket betaler for deres barns medicinske ydelser.

New Hampshire’s Home Care for Children with Severe Disabilities program anvender en enkelt vej til Medicaid for børn med handicap i henhold til en statslig lov. Der ses bort fra forældrenes indkomst for børn, der har brug for institutionel pleje, herunder den type pleje, der er forbundet med Intermediate Care Facilities for Individuals with Intellectual Disabilities (ICF/IID). Dette omfatter børn med handicap, herunder børn med alvorlige følelsesmæssige forstyrrelser, udviklingshæmning eller fysiske handicap, og er således meget bredere end de fleste TEFRA-programmer.

Andre alternative veje til Medicaid for børn med handicap

Pennsylvania Medicaid har en berettigelseskategori for børn, der opfylder SSI’s handicapkriterier, men hvis husstandsindkomst og formue overstiger SSI-ressourcegrænserne. I modsætning til TEFRA kræver staten ikke, at barnet skal have behov for pleje på institutionsniveau. I lighed med TEFRA ses der i forbindelse med PH-95 Children with Special Needs pathway to medical assistance ikke på familieindkomsten. Uanset husstandsindkomst skal familien først ansøge om SSI for et barn med handicap for at være berettiget til PH-95, hvis den skal søge om SSI for barnet. Når Social Security Administration vurderer, at barnet ikke er berettiget til støtte på grundlag af husstandens ressourcer, kan barnet derefter ansøge om PH-95 som en familie med én person. Familierne skal ikke betale egenbetaling, deltagergebyr eller månedlige præmier for denne type Medicaid-dækning for et barn med handicap. PH-95 kan bruges som barnets eneste form for sygesikring eller som supplement til en anden forsikring, som familien måtte have, og som også dækker barnet. Generelt gælder det, at hvis familien har en anden sygeforsikring, skal de beholde barnet på den. Hvis staterne vurderer, at det er økonomisk fordelagtigt at gøre det, vil de hjælpe familien med at betale de private forsikringspræmier og bruge PH-95 til at supplere barnets dækning og reducere familiens udgifter til barnets selvrisiko, medforsikring eller egenbetaling. Hvis den anden sygesikring imidlertid ikke giver adgang til de nødvendige ydelser, f.eks. adfærdsmæssige sundhedsydelser, terapier, bleer eller kosttilskud, eller hvis barnets udbydere ikke er med i sygesikringens netværk, kan familien med forudgående tilladelse fravælge anden dækning for barnet og bruge PH-95 som barnets eneste form for forsikring.

TEFRA State Plan Option

Kilde: O’Malley Watts, M., Cornachione, E., og Musumeci, M. Medicaid Financial Eligibility for Seniors and People with Disabilities in 2015. (marts 2016). The Kaiser Commission on Medicaid and the Uninsured. Tilgængelig på http://files.kff.org/attachment/report-medicaid-financial-eligibility-for-seniors-and-people-with-disabilities-in-2015.

RELATEREDE RESSOURCER

• The TEFRA Medicaid State Plan Option and Katie Beckett Waiver for Children
• Expanding Access to Medicaid Coverage: TEFRA-muligheden og børn med handicap
• TEFRA- og FOA Medicaid Buy-in Programmer: An Educational Worksheet from the Catalyst Center
• Public Insurance Programs and Children with Special Health Care Needs (Offentlige forsikringsprogrammer og børn med særlige behov for sundhedspleje): A Tutorial on the Basics of Medicaid and the Children’s Health Insurance Program (CHIP) Section 11: TEFRA/Katie Beckett Option PDF