Hvordan bør rationering af sundhedsvæsenet defineres?
Sundhedsvæsenets rationering kan betragtes som en form for omkostningsstyring i sundhedsvæsenet. Som vi skal se om lidt, er definitionen af begrebet rationering i sig selv kontroversiel. Groft sagt forekommer rationering af sundhedsvæsenet, når enkelte patienter nægtes (eller må nægte sig selv) nødvendig eller ønsket sundhedspleje, fordi en bestemt sundhedsindsats koster for meget og giver for få fordele. I 1984 indførte Kongressen f.eks. DRG-mekanismen for at kontrollere hospitalsomkostningerne i forbindelse med Medicare-programmet. Bogstaverne DRG står for diagnoserelaterede grupperinger. Der er tale om en diagnosekode, som skal knyttes til en Medicare-patient inden for 24 timer efter indlæggelsen på et hospital. Denne kode bestemmer et fast prospektivt beløb, der er knyttet til den pågældende DRG, og som Medicare betaler hospitalet for at behandle den pågældende patient. Hvis hospitalet kan opfylde patientens sundhedsbehov for mindre end dette beløb, opnår hospitalet et overskud. I modsat fald lider hospitalet et tab.
I begyndelsen af 1980’erne blev patienter med et første ukompliceret hjerteanfald rutinemæssigt beholdt på hospitalet i 10 dage. Medicinsk forskning tydede på, at der var ringe sundhedsmæssig gevinst for disse patienter efter dag 4. Derfor betalte DRG’en for sådanne patienter kun for 4 hospitalsdage. Det sparer Medicare for udgifterne til 6 hospitalsdage for sådanne patienter. Mere end 1,5 millioner amerikanere får et hjerteanfald om året. At give afkald på disse ekstra hospitalsdage har ingen praktiske konsekvenser for langt de fleste af disse personer. Et lille antal af dem vil imidlertid få et nyt hjerteanfald i løbet af en af disse 6 dage i deres hjem i stor afstand fra et hospital og dø. Hvis de fleste af disse personer kunne have været reddet, hvis de var blevet indlagt på hospitalet, er der tale om rationering af sundhedsvæsenet som defineret ovenfor. Det vil sige, at det relativt lille antal ekstra leveår, som kunne være blevet reddet, blev opgivet for at spare store summer til Medicare.
Det skal understreges, at tabet af disse liv og leveår var forudsigeligt. Det kom ikke som en overraskelse for nogen. Men de eskalerende Medicare-omkostninger måtte kontrolleres. Alligevel ville kun få politikere eller regeringsbureaukrater indrømme, at dette var et eksempel på rationering af sundhedsvæsenet. Den nuværende politiske retorik ville beskrive disse overskydende hospitalsdage som spild af tid og ineffektivitet. Private forsikringsselskaber vil påberåbe sig lignende sprogbrug for at beskrive de begrænsninger i plejen, der indgår i forsikringskontrakter på foranledning af arbejdsgivere, som ønsker at reducere de sundhedsudgifter, der er knyttet til deres arbejdsstyrke. I nyere medicinsk litteratur er det blevet hævdet, at mindst 20 % af sundhedsudgifterne i USA (520 mia. USD) udgør spild og ineffektivitet (Berwick og Hackbarth, 2012). Den tilsigtede (men uudtalte) konsekvens af denne påstand er, at ingen bliver frataget nogen sundhedsydelser, som de har et retfærdigt eller retmæssigt krav på. Hvis sundhedsplejen leveres på den mest effektive måde, så opfyldes behovene for sundhedspleje, og ingen stilles dårligere som følge af disse bestræbelser på at forbedre effektiviteten. I modsætning hertil, lyder argumentet, indebærer rationeringsbeslutninger nødvendigvis, at nogle personer nægtes sundhedspleje, som de har brug for, for at spare penge for andre. Den tilsigtede konklusion af argumentet er, at der ikke er behov for rationering af sundhedsvæsenet i USA i dag, fordi der kan spares hundredvis af milliarder af dollars på måder, der ikke kræver rationering.
Det skal bemærkes her, at fortalerne for ovenstående konklusion ikke går ind for at afskaffe DRG-mekanismen i Medicare- og Medicaid-programmerne. Ingen er i tvivl om, at DRG-mekanismen reducerer sundhedsudgifterne for den føderale regering og dermed gør det muligt at bruge de sparede ressourcer til at gøre mere gavn for andre patienter inden for sundhedsvæsenet. I den henseende er der opnået værdifulde effektivitetsgevinster. Men samtidig er der bevidst blevet ofret nogle liv og leveår. Dette bør anerkendes som et eksempel på rationering af sundhedsvæsenet.
Brugen af begrebet rationering har generelt en nedværdigende konnotation. Det skyldes, at kernebetydningen af begrebet i den moderne sundhedspleje omfatter at nægte nogen den pleje, som de har brug for. Hvis der er tale om en nægtelse af pleje, er der desuden også en “nægtelse” af denne pleje. Med andre ord er der en person med social autoritet, der pålægger en sårbar patient, som ikke har noget at skulle have sagt, denne nægtelse. Politisk og psykologisk set har dette karakter af tvang. Det føles som et angreb på den pågældendes frihed. Den enkelte føler sig magtesløs til at gøre modstand, fordi den enkelte står over for et massivt statsligt bureaukrati eller et lige så massivt forsikringsselskab. Endelig tilfalder alle fordelene ved denne rationeringsbeslutning det ansigtsløse offentlige eller lige så ansigtsløse aktionærer, mens skaderne tilfalder de personer, der er ofre for en rationeringsbeslutning. Dette er ganske vist en skarp skildring af rationering i sundhedsvæsenet, men den viser grundene til, at de, der er ansvarlige for at kontrollere sundhedsudgifterne, vil benægte, at de foretager rationering.
Ubel (2000: kap. 2) har henledt opmærksomheden på den betydelige kontrovers, der omgiver en “korrekt” definition af, hvad der skal regnes for rationering i sundhedsvæsenet. Nogle vil hævde, at et sandt tilfælde af rationering nødvendigvis må indebære en eksplicit afvisning af pleje i modsætning til en afvisning af pleje, der blot er implicit (Luft, 1982). Hvis to patienter har nogenlunde samme behov for den sidste seng på intensivafdelingen, og hvis patient “A” får denne seng, mens patient “B” nægtes den, er der således tale om eksplicit rationering. I modsætning hertil har hjerteanfaldspatienter, der er blevet sendt hjem fra hospitalet efter dag fire under DRG-mekanismen, ikke været ofre for nogen eksplicit rationering. Rationeringen kan være implicit i DRG-mekanismens karakter, men ingen læge eller hospitalsadministrator nægter udtrykkeligt denne patient de seks ekstra dage. Tværtimod er det mere sandsynlige scenarie et, hvor lægen fortæller patienten, at han ser godt ud og er klar til at afslutte sin rekreation derhjemme.
I 1990’erne var managed care-ordninger genstand for stor foragt, fordi de blev anset for at nægte patienterne alle former for nødvendig pleje for at beskytte deres fortjenstmargener. Det vil sige, at de blev betragtet som værende involveret i udbredt rationering. Men hvis rationering skal være eksplicit, så kan de administrerede plejeplaner svare, at en sådan anklage er grundløs. De vil hævde, at de blot er mellemmænd i finansieringen af sundhedsvæsenet. De opfylder blot arbejdsgivernes krav om at kontrollere udgifterne til sundhedsydelser. Hvis arbejdsgiverne ikke ønsker at betale for ekstraordinært dyre kræftmedicin, som kun giver ekstra måneder i livet, så vil det blive skrevet ind i sygesikringskontrakten. Hvis arbejdstagerne har indvendinger mod sådanne begrænsninger, er det noget, de må tage op med deres arbejdsgivere under arbejdsmarkedsforhandlingerne. Hvis arbejdstagerne ikke er villige til at give afkald på mulige lønforbedringer for mere omfattende sundhedsydelser, så har de selv truffet dette valg. Den administrerede plejeplan håndhæver blot kontraktens vilkår for alle. Den administrerede plejeplan vil ikke absolut nægte nogen arbejdstager disse kræftmedicinpræparater. Hvis den pågældende arbejdstager er villig til at betale udgifterne til dette lægemiddel af sine egne midler, kan han/hun få det. Det eneste, som den administrerede plejeplan siger, er, at den ikke vil betale for det pågældende lægemiddel, fordi det ikke var inkluderet i kontrakten.
Nogle sundhedsanalytikere vil hævde, at den primære mekanisme for rationering af sundhedsydelser i USA er betalingsevnen (Fuchs, 1998). Libertarianere og konservative sundhedsøkonomer vil benægte, at begrænsninger i adgangen til pleje i forbindelse med en persons betalingsevne korrekt karakteriseres som tilfælde af rationering. Årsagen i dette tilfælde er, at der ikke er nogen “nægter” af pleje. En forsikringsordning kan således sige, at den dækker alle lægemidler, der er godkendt af Food and Drug Administration, men at der er en egenbetaling på 30 %. Hvis en patient med en fremskreden kræftsygdom har brug for et kræftlægemiddel til 100 000 USD, skal de være i stand til at dække egenbetalingen på 30 000 USD. Ellers vil de ikke få medicinen. Hvis de ikke er villige eller i stand til at låne penge af venner eller få et lån i banken, vil de ikke få medicinen. Men dette vil ikke være et tilfælde af rationering ifølge disse libertarianere. Hvis der er nogen “fornægter” her, er det den enkelte, der har nægtet sig selv dette sundhedsindgreb.
Ubel (2000: 24-27) gør opmærksom på en anden kontroversiel sondring i debatten om definitionen af rationering af sundhedsydelser. Nogle forfattere (Hadorn og Brook, 1991) hævder, at rationering kun anvendes korrekt, når medicinsk nødvendige ydelser nægtes nogen i modsætning til medicinsk gavnlige ydelser. Begrebet medicinsk nødvendighed er imidlertid forbundet med en ekspansiv tvetydighed, som underminerer dets praktiske anvendelighed i denne sammenhæng. En person med en betændt blindtarm, der er tæt på at sprænge, har brug for en blindtarmsoperation for at undgå at dø. Alle vil være enige om, at der er tale om et klart tilfælde af medicinsk nødvendighed. En person med tåneglesvamp har brug for et svampedræbende middel, hvis vedkommende ønsker at slippe af med tåneglesvampen, som (sjældent) kan udgøre en trussel mod helbredet, i modsætning til blot at være uanseelig. En 50-årig person med et samlet kolesteroltal på 360 har brug for et kolesterolsænkende middel, hvis han ønsker at reducere chancen på 10 % for, at han ellers får et hjerteanfald eller et slagtilfælde inden for de næste 10 år, betydeligt. En anden 50-årig person med et samlet kolesteroltal på 200 har brug for et kolesterolsænkende lægemiddel, hvis han ønsker at reducere chancen på 2 % for at få et hjerteanfald eller slagtilfælde inden for de næste 10 år. Er det overhovedet indlysende, hvilke af disse eksempler der vedrører “ægte” medicinsk nødvendighed, og hvilke der “blot” vedrører medicinsk fordel?