Skrivning af en effektiv daglig statusrapport

Vi skriver statusrapporter for at kommunikere med kolleger og sundhedsteamet om det vigtigste af vores patienters medicinske problemer for at hjælpe alle med at yde den bedste pleje til patienten. Det er ikke et faktureringsdokument. Det er heller ikke en opgave, hvor du skal vise al din medicinske viden frem for at få en god karakter. Forløbsbeskrivelser bør sjældent være mere end en side lange, da der alligevel ikke er nogen, der vil læse meget mere end det. Følgende er retningslinjer for at skrive en effektiv statusnotat på en indlagt afdeling ved hjælp af SOAP-formatet.

Mærk altid tydeligt dit notat som “Medical Student Progress Note” eller “MS3 Note”

Soap-formatet

S- Det er her, du registrerer de oplysninger, som patienten fortæller dig om, hvordan han/hun har haft det i løbet af natten.

Selv om det er vigtigt at give patienten tid til at fortælle dig alle sine bekymringer, dokumenterer du kun de ting, der er relevante for de akutte medicinske problemer.

For eksempel niveauet af smertekontrol, tarm-/blæreproblemer, åndedrætsproblemer/forbedringer, nye medicinske klager. Det er ikke her, man registrerer, at patienten ikke kunne lide sit måltid, eller at “de” var langsomme til at besvare sin opkaldsknap, at tv’et ikke virkede osv. Det er heller ikke her, du registrerer laboratoriefund eller undersøgelsesresultater, der kom tilbage i løbet af natten.

** Tip: Studerende medtager ofte for mange detaljer og uvedkommende oplysninger i dette afsnit.

O- Dette er de fokuserede fysiske undersøgelsesresultater og laboratorie-, radiologi- og andre undersøgelsesresultater, der er nye siden sidste notat.

Start altid med de vitale værdier, herunder daglige vægte og O2-satser. Vi medtager typisk også væskebalance, drænudløb, respiratorindstillinger og andre monitoraflæsninger her. Kemistikler kan medtages her eller under laboratorier. Giv en kort kommentar til den generelle fremtoning, der specifikt omhandler, om de ser akut syge ud. Dokumenter de dele af den fysiske undersøgelse, der er relevante for patientens aktive medicinske problem(er). Uanset det medicinske problem vil nogle læger gerne have, at hjerte, lunger og mave undersøges hos alle patienter. Det vil ikke være forkert at gøre dette, men det er ikke altid nødvendigt. Konventionelt registreres blodprøver efter den fysiske undersøgelse, efterfulgt af røntgenbilleder, EKG’er og andre undersøgelsesresultater.

** Hint: Eleverne lægger ofte ikke vægt på de relevante fund, herunder ændringer fra den ene dag til den anden. Det er for meget at klippe og indsætte komplette rapporter fra undersøgelser – det vigtigste skal stå i statusnotatet, da den fulde rapport allerede er på nettet.

A- Det er her, du angiver arbejdsdiagnosen og kommenterer, om den forbedres, forværres eller er den samme.

Du behøver ikke at genopfriske alle dine begrundelser for at stille denne diagnose, hvis den tidligere er blevet dokumenteret. Hvis arbejdsdiagnosen er usikker, forpligter du dig stadig til den mest sandsynlige diagnose og anfører derefter eventuelle andre diagnoser, som du aktivt arbejder med eller behandler empirisk.

** Hint: Et notat uden en vurdering (arbejdsdiagnose IKKE kropssystem eller symptom) er et “SOP”-notat, og ingen ønsker at være en sovs. Vurderingen er det, der adskiller dig fra en simpel rapportør af data.

P- Det er her, du opregner planen, test og/eller behandlinger.

Hvis det ikke er indlysende, hvorfor du ordinerer noget eller iværksætter behandling, bør du give en begrundelse. (Du skal ikke gentage denne kommentar i efterfølgende noter.)

** Tip: Studerende skriver ofte ikke nok specifikke detaljer i planen (f.eks. skal du ikke skrive “antibiotika”, men skrive “ceftriaxon 1 gram IV hver 24. time”). Skriv den mængde detaljer, som du ville have brug for for at kunne skrive ordren.

A/P- Dette kombinerede format bruges ofte, når patienter har flere aktive problemer.

Du følger stadig instruktionerne for A og P ovenfor, men nummererer hver diagnose separat. Det er meget vigtigt at prioritere diagnoserne i dette scenario, så en person, der læser dit notat, vil finde de mest akutte problemer behandlet først.

I nogle tilfælde hos komplicerede patienter er det nyttigt at give en oversigtssætning eller “bullet”, der noterer de vigtigste arbejdsdiagnoser, og hvordan patienten reagerer på forhånd, så nogen hurtigt kan få det store billede. F.eks. ” 57-årig kvinde med LLL-pneumoni sandsynligvis pneumokokker med forbedret O2-sats på dag 2 levofloxacin, ukontrolleret type 2 DM med forbedret glukosekontrol og aftagende hypovolemisk hyponatriæmi”

Fordelen ved en sådan sammenfattende udtalelse er, at du kender din patient bedst og i det væsentlige prioriterer problemerne for dine kolleger, der måske dækker for dig, og de vil sætte pris på dette. Evnen til kortfattet at opsummere en patients problemer og hospitalsforløb er også en nyttig færdighed, som det er værd at øve sig på ved enhver lejlighed, for det er præcis den færdighed, du bruger, når du indkalder konsultationer og overdrager patienter.

** Tip: Studerende beholder ofte den samme mængde detaljerede forklaringer i A/P, som de gav på dag 1, på hver efterfølgende hospitalsdag, hvilket fører til den 2-3 siders statusnotat, som ingen kan lide at skrive eller læse. Du behøver kun at dokumentere din begrundelse én gang, og du behøver ikke blive ved med at diskutere diagnoser, der ikke længere er aktive (f.eks. hypovolæmisk hyponatriæmi, der blev behandlet og er forsvundet)