Perineal urethrostomi er en kirurgisk metode til at afhjælpe urinrørsobstruktion hos katte med kompliceret eller tilbagevendende obstruktiv kattelignende nedre urinvejssygdom hos katte. Mens livskvaliteten på lang sigt efter perineal urethrostomi hos katte med obstruktiv kattelignende nedre urinvejssygdom hos katte er god (vurderet af ejerne), og recidivraten er lav, er der flere potentielle intraoperative og postoperative komplikationer. Den gode nyhed er, at med korrekt teknik og udstyr kan disse undgås.
Traditionel teknik til perineal urethrostomi
Stræk 1. Placér katten i perineal stilling med polstring under de kraniale lår for at forhindre neurovaskulær skade under fastholdelse. Forbered det perineale område aseptisk, hvilket normalt kræver, at urinvejskateteret fjernes, hvis et sådant er blevet anbragt før operationen.
Stræk 2. Efter afdækning anbringes og fastgøres et urinvejskateter. Jeg foretrækker at bruge et 5-Fr rødt gummikateter og fastgør det enten med en fingerfældet sutur eller ved at klemme kateteret i penis ved hjælp af Allis-vævspincet. Sidstnævnte teknik giver mulighed for at manipulere penis og give spænding under dissektionen. Det er nyttigt at bruge en steril markør til at planlægge incisionens placering ved at tegne et fusiformt snit, der omfatter penis og pungen, men som slutter mindst 1 cm ventral for anus (Figur 1).
Figur 1 (Figurer venligst udlånt af Dr. Christopher Adin)
Stræk 3. Efter at have foretaget et snit med en skalpelklinge skæres der i det subkutane væv, indtil penis er isoleret (figur 2). Begynd dissektionen omkring penis på den laterale side og træk penis til den modsatte side for at skabe spænding på det sted, hvor der skal dissekeres, og for at forbedre eksponeringen i dette område. Jeg foretrækker at bruge en tenotomisaks til at udføre denne dissektion, fordi de delikate, stumpe spidser er velegnede til dette område.
Figur 2
Stræk 4. Hvis du udfører dette indgreb alene, er det efter den indledende dissektion nyttigt at anbringe en selvholdende retraktor ved hjælp af enten en Lone Star-retraktor eller flere pædiatriske Gelpi-retraktorer. Med korrekt retraktion kan de parvise ischiourethralismuskler palperes, idet de indsættes på ischium på hver side af penis (figur 3). Isoler disse muskler, og løft dem enten op fra knoglen ved hjælp af en periostal elevator eller en skalpelklinge, eller transsectér dem simpelthen med elektrokauteri for at minimere blødning.
Figur 3
Du ved, at du har opnået en fuldstændig transektion, hvis du kan føre en finger lateralt til penis og ind i bækkenkanalen uden modstand. Gentag dette på den kontralaterale side.
Strin 5. Træk dernæst penis dorsalt for at påføre spænding på penis’ ventrale ligament, og transektere dette ligament ved hjælp af en tenotomisaks Figur 4.
Figur 4
Fortsæt den ventrale dissektion, indtil du også i dette område kan føre en finger uden modstand ind i bækkenkanalen i dette område (Figur 5. Udfør den endelige dissektion dorsalt, men gør det med større forsigtighed, da det er her, at den urethrale blodforsyning og innervation er placeret.
Figur 5
Stræk 6. Når penis er fuldstændig mobiliseret, lokaliseres de bulbourethrale kirtler (dårligt udviklede hos kastrerede hanner). Dissektér retraktorpenismusklen fra den dorsale side af penis, transekter den proximalt og fjern den for at blotlægge urinrøret på den dorsale overflade af penis.
Stræk 7. Dernæst indskærer du forsigtigt urinrøret på et distalt sted med en skalpelklinge for at lave et lille stiksnit over det røde gummikateter (Figur 6).
Figur 6
Vævet er tykkere, end du måske først forventer, og det er nødvendigt med et fast snit for at trænge ind i urinrørslumenet og blotlægge kateteret. Udvid den urethrale incision ved at indsætte den fine tenotomisaks i incisionen og bevæge sig proximalt til niveauet af de bulbourethrale kirtler. Incisionen kan forlænges ca. 1 cm kranial til de bulbourethrale kirtler for at maksimere urethraldiameteren, men incision ud over dette punkt vil medføre overdreven spænding på stomien ved suturering af den perineale hud. Når en myggehæmostat kan føres op til hængsel, er urethraldiameteren tilstrækkelig, og sutureringen kan begynde (Figur 7).
Figur 7
Stræk 8. På dette tidspunkt fjernes retraktorerne, og de første suturer anbringes begyndende ved urethrostomiens apex (dorsalt). Jeg placerer suturerne indefra og ud (fra urethralslimhinden til huden), idet jeg placerer en afbrudt sutur i midten af urethraet og det proximale aspekt af incisionen, efterfulgt af yderligere to afbrudte suturer 45 grader fra den indledende sutur med ca. 1 til 2 mm afstand mellem suturerne (Figur 8). Det er nyttigt at præplacere alle tre af disse suturer for at maksimere eksponeringen af slimhinden og opnå en perfekt placering. En vellykket apposition af slimhinden til huden er afgørende på dette tidspunkt, så det anbefales at bruge forstørrelse. Hvis du er i tvivl, skal du tage suturer ud og erstatte dem.
Figur 8
Stræk 9. Efter placering af disse tre nøglesuturer på den dorsale side af uretrostomien færdiggøres stomaet ved at placere afbrudte suturer med 1 til 2 mm mellemrum, hvorved der skabes et drænbræt af urethralslimhinden. Derefter ligeres penis let og transekteres distalt, inden stomien færdiggøres (Figur 9).
Figur 9
Teknikmodifikationer
Der er udviklet nogle få modifikationer for at opnå optimale resultater.
Tips til kirurgisk succes
Brug af forstørrelse vil sikre korrekt identifikation af vævslagene. Jeg anbefaler 3,5x, wide field.
Brug af delikat sutur og korrekt instrumentering vil forbedre succesraten ved urethrostomier.
Smidig håndtering af vævet er nødvendig, da traumer på slimhinden vil medføre nekrose og dehiscens.
Den mest almindelige årsag til striktur efter perineal urethrostomi er manglende tilstrækkelig dissektion af ischiourethralis-musklerne fra bækkenet og manglende korrekt appose af mucosa til hud. Der skal opnås en spændingsfri anastomose.
Placér suturer indefra og ud.
Stents kan anvendes for at fremme heling af delvise defekter eller for at forhindre, at urinen kommer i kontakt med incisionen under den indledende heling.
Primær revision af den oprindelige stomi er den foretrukne behandling ved mislykket perineal urethrostomi.
Kontinuerligt mønster med absorberbar sutur. I en undersøgelse blev der beskrevet en mindre ændring af teknikken, som indebærer anvendelse af to kontinuerlige suturmønstre med absorberbart suturmateriale (polydioxanon).1 Denne ændring giver mulighed for kortere operationstid, minimerer mængden af suturmateriale i såret og overflødiggør behovet for fjernelse af sutur, hvilket ofte kan kræve sedation. Der blev ikke konstateret strikturer eller dehiskenser i de 18 tilfælde, der blev rapporteret, og den samlede komplikationsrate svarede til tidligere rapporter.
Positionering og tilgang. Perineal urethrostomi kan også udføres med katten placeret i dorsal recumbency. Dette er en stor fordel hos katte med blæresten, idet det giver mulighed for samtidig cystotomi og perineal urethrostomi uden ompositionering. For at lette eksponeringen af perineum trækkes bækkenleddene fremad og fastgøres til bordet for at lette eksponeringen af perineum. Selv om denne teknik ikke er vanskeligere end en perineal tilgang, kræver den en smule øvelse, før man er fortrolig med den.
Postoperativ pleje pointer
- En elizabethansk krave skal anbringes, inden man kommer ud af anæstesien, da øjeblikkelig selvtraume er en almindelig årsag til øjeblikkelig incisionsdehiscens.
- Analgesi med et langtidsvirkende opioid som buprenorphin kan kombineres med en enkelt perioperativ dosis af et ikke-steroidalt antiinflammatorisk lægemiddel hos katte, der ikke viser tegn på nyreforstyrrelser på grund af obstruktiv uropati.
- Dæk såret med vaseline for at minimere urinskoldning. Det frarådes at fjerne blodpropper, der dannes på snittet, da dette vil medføre yderligere traumer for både katten og snittet.
- Opretholdelse af et urinvejskateter kan overvejes for at bygge bro over snittene, indtil der er opnået en fibrinsætning. Nogle kirurger undgår at bruge urinvejskateter på grund af bekymring for, at kateteret kan forårsage traumer på incisionslinjen og øge risikoen for strikturdannelse.
- Intravenøs antibiotika (cefazolin) administreres på tidspunktet for induktion, men ophører typisk efter operationen, medmindre specifikke kultur- og følsomhedsresultater indikerer det.
- Overvågning af urinkulturer er indiceret hver sjette til tolvte måned på grund af en øget risiko for opstigende urinvejsinfektioner.
Komplikationer
Trods den udbredte succes med perineal urethrostomi til at opnå patenteret urinafledning hos katte, er der rapporteret en række komplikationer, herunder forsnævring af urethrostomien, subkutan urinlækage i perinealregionen, blødning, urinvejsinfektion og inkontinens.2 Selv om nogle af disse komplikationer kan håndteres konservativt, kræver mange af dem en kirurgisk revision for at genoprette urinfunktionen. Derfor har der næsten siden begyndelsen af den perineale urethrostomiprocedure været et behov for revisionsmetoder.
Revisionsteknikker
Prepubisk urethrostomi. En af de oprindelige metoder til redning af mislykket perineal urethrostomi-operation er præpubisk urethrostomi, som indebærer transektion af urethraet og transponering af stomaet til en caudal abdominal placering, kraniel til pubis. Desværre viste efterfølgende erfaringer med denne teknik en høj rate af postoperative komplikationer, herunder urininkontinens (seks ud af 16 katte) og skoldning af urinen (syv ud af 16 katte).3 Seks katte blev aflivet inden for seks måneder efter operationen, og den gennemsnitlige overlevelse var kun 13 måneder.
Subpubisk urethrostomi. En simpel udvidelse af den antepubiske urethrostomiteknik indebærer, at man bevarer bækkenurethraet og derefter transponerer det til en subpubisk position.4 Denne teknik undgår den urinskoldning, der er forbundet med præpubisk urethrostomi hos katte, ved at placere stomaet caudalt i forhold til den abdominale fedtpude. Bevarelse af mere urethral længde kan også bidrage til forbedret kontinens med denne teknik og forbedret modstandsdygtighed over for urinvejsinfektion, selv om der til dato ikke er offentliggjort nogen større undersøgelser.
Primær revision. En undersøgelse fra 2006 beskrev resultaterne af primær revision af perineal urethrostomi ved revideret dissektion og apposition af slimhinde til hud.5 I denne undersøgelse havde otte ud af 11 katte utilstrækkelig dissektion til niveauet af de bulbourethrale kirtler, og tre havde dårlig apposition af hud til slimhinde under den oprindelige operation. Primær revision af stomien var effektiv hos otte ud af ni katte, der var til rådighed til langtidsopfølgning.
Transpelvial urethrostomi. En anden nylig undersøgelse beskrev transpelvial urethrostomi som en alternativ redningsprocedure til katte med distalt urethralt traume eller mislykket perineal urethrostomikirurgi.6 Det caudale aspekt af ischium fjernes gennem en ventral tilgang, og det urethrale stoma translokaliseres til en subpubisk position. Fordelen ved denne teknik er, at den undgår den høje inkontinens- og urinskoldningsrate, der ses ved præpubisk uretrostomi, ved at bevare det intrapelvine urethra og urethral sfinkter ved at bevare det intrapelvine urethra og den urethrale sphincter. Kun én kat udviklede midlertidig inkontinens, som forsvandt fire uger efter operationen.
Konserverende behandling. Som mange klinikere har erfaret, kan konservativ terapi med urethralkateterisering eller urinafledning give en acceptabel løsning på lang sigt hos udvalgte dyr med urinrørssår og urinlækage. En nylig klinisk retrospektiv undersøgelse evaluerede prognostiske faktorer for dyr med urethral traume hos 20 hunde og 29 katte.7 Urethralruptur var mere almindelig hos hanner af begge arter, hvor ætiologien oftest var relateret til køretøjstraume hos hunde og iatrogen skade under kateterisering hos katte. Tilstedeværelsen af flere traumatiske skader fungerede som den eneste negative prognostiske indikator i denne serie, idet placeringen af rupturen, klinisk-patologiske fund, behandlingsmetode (kirurgi versus kateterisering) og ætiologi ikke havde nogen signifikant effekt på resultatet.
Rørcystostomi. Tubecystostomi er en accepteret metode til kort- eller langvarig urinafledning. En skelsættende undersøgelse udført i en eksperimentel model af intrapelvial urethral transektion og primær reparation hos normale hunde viste, at der ikke var nogen forskel i heling af urethralsår, når rørcystostomi blev sammenlignet med transurethrale katetre eller begge teknikker kombineret8 .
En nyere opfølgningsundersøgelse af tubecystostomi hos 76 dyr viste, at komplikationer var almindelige (49 %), selv om de fleste kunne behandles ved ikke-kirurgisk indgreb.9 Urinvejsinfektion var næsten universel (16 ud af 17 dyr, der fik kontrolleret urinkultur efter tubeimplantation, havde positive) resultater. Utilsigtet fjernelse af slangen var den mest almindelige større komplikation (forekom hos 12 af de 76 dyr), men blev typisk håndteret konservativt (n=8) eller ved udskiftning af slangen (n=4). Kun ét dyr krævede kirurgisk revision på grund af uroperitoneum efter fjernelse af røret. Den mest almindelige mindre komplikation var irritation omkring tubestedet (n=7) eller urinlækage omkring tuben (n=7). Komplikationsraten var ikke forbundet med art, tubetype eller varighed af tubens tilbageholdelse.
1. Agrodnia MD, Hauptman JG, Stanley BJ, et al. Et simpelt kontinuerligt mønster ved hjælp af absorberbart sutur til perineal urethrostomi hos katten: 18 tilfælde (2000-2002). J Am Anim Hosp Assoc 2004;40(6):479-483.
2. McLoughlin MA. Komplikationer ved kirurgi af de nedre urinveje hos smådyr. Vet Clin North Am Small Anim Pract 2011;41(5):889-913.
3. Baines SJ, Rennie S, White RS. Præpubisk urethrostomi: En langtidsundersøgelse på 16 katte. Vet Surg 2001;30(2):107-113.
4. Ellison GW, Lewis DD, Lewis DD, Boren FC. Subpubisk urethrostomi til redning af en mislykket perineal urethrostomi hos en kat. Compend Contin Educ Pract Vet 1989;11:946-951.
5. Phillips H, Holt DE. Kirurgisk revision af urethral stoma efter perineal urethrostomi hos 11 katte: (1998-2004). J Am Anim Hosp Assoc 2006;42(3):218-222.
6. Bernarde A, Viguier E. Transpelvic urethrostomi hos 11 katte ved hjælp af en ischial ostectomi. Vet Surg 2004;33(3):246-252.
7. Anderson RB, Aronson LR, Drobatz KJ, et al. Prognostiske faktorer for et godt resultat efter urethralruptur hos hunde og katte. J Am Anim Hosp Assoc 2006;42(2):136-146.
8. Cooley AJ, Waldron DR, Smith MM, et al. Virkningerne af permanent transurethral kateterisering og rørcystostomi på urethrale anastomoser hos hunde. J Am Anim Hosp Assoc 1999;35(4):341-347.
9. Beck AL, Grierson JM, Ogden DM, et al. Udfaldet af og komplikationer i forbindelse med rørcystostomi hos hunde og katte: 76 tilfælde (1995-2006). J Am Vet Med Assoc 2007;230(8):1184-1189.
Christopher Adin, DVM, DACVS
Department of Clinical Sciences
College of Veterinary Medicine
North Carolina State University
Raleigh, North Carolina