Retropharyngeal abscess er en potentielt livstruende infektion, der involverer det retropharyngeale rum, og som kræver hurtig diagnose og aggressiv behandling.
Epidemiologi
Retrofaryngeale abscesser forekommer hyppigst hos børn, idet 75 % af tilfældene forekommer før 5-årsalderen og ofte i det første leveår 1-3. Dette skyldes sandsynligvis kombinationen af fremtrædende retropharyngealt nodalvæv og hyppigheden af mellemøre- og nasopharyngeale infektioner. Der kan være en svag mandlig prædiilektion 3.
Fakuelt kan retropharyngeale infektioner skyldes en række andre forskellige årsager, herunder traumer/indsprøjtning med fremmedlegemer 3. Immunsupprimerede patienter har også en øget risiko for at udvikle en retropharyngeal absces.
Klinisk præsentation
Præsentationen er variabel. I nogle tilfælde præsenterer børn sig med uspecifikke symptomer, herunder generaliseret irritabilitet, feber og tilbageholdenhed med hensyn til at spise. I andre tilfælde er der tale om mere udtalte træk, herunder savlen, feber, halssvulst, begrænset bevægelighed og stridor, og klinisk kan præsentationen minde om epiglottitis 2,3. Dette er især tilfældet hos spædbørn 3. Palpable cervikale lymfeknuder kan også være til stede 4.
Alternativt, og ualmindeligt i udviklede lande, kan patienterne præsentere komplikationer som følge af infektionens udvidelse til tilstødende rum (se nedenfor).
Patologi
Retrofaryngeale abscesser menes at opstå som en komplikation af en primær infektion andre steder i hovedet og halsen, herunder nasopharynx, paranasale bihuler eller mellemøret (f.eks. otitis), som igen dræner lymfe til (bl.a.) de retropharyngeale lymfeknuder. Andre potentielle kilder er bl.a. infektioner i mundhulen og oropharynx (tonsillitis, faryngitis), diskitis/osteomyelitis og penetrerende traumer 8.
Suppuration af disse knuder fører derefter til en udvidelse af infektionen til de omkringliggende væv, som er afgrænset af ansigtsplanet, hvilket resulterer i en uhindret potentiel craniocaudal spredning fra kraniefoden til mediastinum.
Etiologi
De forårsagende agenser er variable og omfatter 2:
- Gruppe A Streptococcus
- S. aureus
- H. influenzae
- anaerobiske organismer, f.eks. Bacteroides, Peptostreptococcus og Fusobacterium
- M. tuberkulose: i endemiske områder eller hos immunsvækkede
Radiografiske kendetegn
Plain røntgenbillede
Radiografier, som har den fordel, at de kan tages med siddende patient, viser bløddelssvulst bagest i pharynx med en udvidelse af de prævertebrale bløddele. Dette udseende kan ikke skelnes fra en prævertebral absces, og det er vigtigt med en omhyggelig vurdering af hvirvellegemerne og diskusrummene.
CT
CT er fremragende til at vurdere halsen og kan gøre det på kort tid (meget hurtigere end en MRT), hvilket er en vigtig faktor, når der tages billeder af patienter med potentiel forsnævring af luftvejene. Der bør foretages scanninger med kontrast for at gøre det muligt at skelne væskeansamlinger fra flegmonøs fortykkelse (retropharyngeal cellulitis).
Det er dog vigtigt at bemærke, at CT har en ikke ubetydelig rate af både falsk positive (10 %) og falsk negative (13 %) med hensyn til påvisning af pus, og som sådan kan det være nødvendigt at foretage kirurgisk udforskning på grundlag af den kliniske præsentation 2.
Det er vigtigt at skelne retropharyngeal absces fra retropharyngealt ødem. Ægte abscesser vil normalt have en perifert forstærkende rand med en centralt hypodense samling, udvidelse af det retropharyngeale rum og kan indeholde gaslokuler 8.
MRI
MRI har en bedre kontrastopløsning end CT og er i stand til at afhøre det retropharyngeale rum med en række billeddannelsessekvenser, herunder diffusion.
- T1: centralt lavt til intermediært signal
- T2: centralt højt signal
- T1 C+ (Gd): perifer forstærkning
- DWI: Forhøjede værdier, der indikerer begrænset diffusion
Den omhyggelige vurdering af samlingenes forhold til carotisskeden og evaluering for potentielle vaskulære komplikationer (trombose, pseudoaneurisme) er afgørende 1.
Behandling og prognose
Behandlingen svarer i princippet til behandlingen af andre inficerede samlinger, der normalt kræver både kirurgisk drænage (normalt udført via en transoral vej) og intravenøs antibiotika. I nogle tilfælde kan antibiotika alene være tilstrækkeligt, når der er tale om små samlinger 2.
Med en hurtig diagnose, passende antibiotika og drænage, når det er nødvendigt, kommer næsten alle patienter sig uden hændelser.
Komplikationer
Seriøse komplikationer i udviklede lande med hurtig adgang til billeddannelse og antibiotika er ualmindelige, men selvtilfredshed skal undgås, da retropharyngeal kan føre til potentielt livstruende komplikationer, herunder 1-3:
- posteriore udvidelse til prævertebralrummet, diskitis osteomyelitis, epidural abscess
- lateral udvidelse, der involverer carotisarterien (blødning, pseudoaneurysme, trombose, stenose) og vena jugularis (trombose)
- anterior kompression og kompromittering af luftvejene
- inferior udvidelse ind i mediastinum med mediastinitis til følge (f.eks.g. via inddragelse af farerummet, carotisskeden eller visceralrummet)
- systemisk spredning og udvikling af sepsis
- Grisel syndrom
- Lemierre syndrom
Differentialdiagnose
- retropharyngeal cellulitis: dvs. samme patologi, men ingen abscesdannelse
- >retrofaryngealt ødem: hypoattenuation uden veldefineret eller forstærkende rand
- prævertebral absces: normalt sekundært til diskitis osteomyelitis
- retropharyngealt hæmatom 5
- blodtæthed/intensitet på CT/MRI
- Capps triade
- almindeligvis hos voksne
- retropharyngeal effusion sekundær til akut calcific prævertebral tendinitis 6
- ingen marginalforstærkning
- kalcifikation kan ses i musklerne longus capitits og longus colli
- overdreven nakkebøjning
- sugning
- ekspiration
- ekspiration