Abstract
Platelet clumping er et almindeligt laboratoriefænomen, der komplicerer eller udelukker rapportering af antallet af blodplader. Det er ofte, men ikke altid, et fænomen, der almindeligvis forårsages af antikoaguleringsmidlet EDTA. Heri diskuterer vi et tilfælde af en 14-årig pige, der blev fundet at have trombocytklumpning, og vi diskuterer den behandling, hun gennemgik for at undersøge sin pseudothrombocytopeni.
1. Klinisk præsentation
En 14-årig pige præsenterede sig på vores hospital med klage over mavesmerter. Fysisk undersøgelse var ikke bemærkelsesværdig. Hun havde ingen blødningssymptomer. Patientens sygehistorie var signifikant for Klippel-Feil syndrom og høretab. Tidligere havde blodpladetallene været inden for normalområdet. De kliniske bekymringer for hendes nuværende lave antal blodplader omfattede idiopatisk trombocytopenisk purpura og knoglemarvsundertrykkelse ved en virussygdom.
2. Laboratorieundersøgelser og resultater af perifer blodprøve
Det antal blodplader opnået på prøve opsamlet i ethylendiaminetetraeddikesyre (EDTA) antikoagulant var 80.000 mm3. Hæmoglobin (Hgb) og WBC var normale. Ved undersøgelse af udstrygning af perifert blod (PB) blev der observeret en sammenklumpning af trombocytter. Gentagelse af en prøve opsamlet i natriumcitrat viste et tilsvarende lavt antal trombocytter, og PB-udstrygningen viste også trombocytklumper. Et fotomikroskopisk billede af hendes farvede PB-udstrygning er vist i figur 1.
Der var mistanke om EDTA-afhængig pseudothrombocytopeni (EDTA-PTCP), og klinikeren blev rådet til at sende en prøve i et heparinrør. Gentagelse af den nye prøve, som formodedes at være indsamlet i heparin, viste et normalt antal blodplader. CBC-data/pladetal opnået i løbet af tidligere måneder af tidligere opfølgende behandling blev gennemgået; se tabel 1.
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Møde beskrevet i denne case report. Proveudtagning i et heparinrør var noteret i journalerne, men kunne ikke verificeres. |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
3. Diskussion
EDTA-afhængig pseudothrombocytopeni (EDTA-PTCP) er et almindeligt laboratoriefænomen med en anslået prævalens på 0,1 %-2 % hos hospitalsindlagte patienter . Det skyldes in vitro agglutination af trombocytter i blodprøvetagningsrøret forårsaget af IgM/IgG autoantistoffer rettet mod epitoper på trombocytglycoprotein (GP) IIb/IIIa på trombocytoverfladen. EDTA fremkalder en konformationsændring i GPIIb/IIIa, hvorved disse epitoper eksponeres, hvilket resulterer i trombocytagglutination . Det kan være nyttigt at anvende et alternativt antikoagulant middel, f.eks. citrat eller heparin. Imidlertid viser op til 17 % af patienterne med EDTA-PTCP også dette fænomen med citrat .
Bizzaro gennemførte en stor undersøgelse af EDTA-PTCP-tilfælde og fandt, at 83 % havde antipladeantikroppeantistoffer. Fænomenet var ikke alders- eller kønsrelateret, og det var heller ikke forbundet med nogen særlig patologi eller brug af specifikke lægemidler. Det viste, at EDTA-afhængig PTCP er et fænomen, der er relateret til tilstedeværelsen af naturlige autoantistoffer med antipladeaktivitet og ikke er forbundet med nogen patologisk betydning .
Det er vigtigt at skelne EDTA-associeret trombocytopeni fra det, der ses i type 2B von Willebrands sygdom (vWD type 2B). Kumar og kolleger rapporterede et tilfælde af vWD type 2B hos et barn, der blev fejlfortolket som EDTA-PTCP . Patienten præsenterede sig med omfattende blå mærker. CBC viste trombocytopeni, baseline-koagulationsprofilen var normal, og PB-udstrygning viste trombocytklumpning. På grund af de alvorlige blå mærker blev der mistanke om børnemishandling, da trombocytopeni i første omgang blev misforstået som værende forårsaget af EDTA-relateret blodpladeklumpning. Yderligere koagulationsundersøgelser afslørede lavt von Willebrand-faktor-antigen og ristocetin-kofaktoraktivitet, og molekylær testning bekræftede vWD type 2B . Sidstnævnte er et in vivo-forbrug af trombocytter, hvilket resulterer i ægte trombocytopeni. På grund af forbruget og den kompenserende regenerative aktivitet i den megakaryocytære cellelinje, der forårsager en “venstreforskydning” af blodpladerne, er det gennemsnitlige blodpladevolumen (MPV) desuden øget i vWD type 2B. Denne morfologiske observation kan bidrage til yderligere at adskille de to tilstande ved undersøgelse af PB-udstrygning; se figur 2 for morfologisk sammenligning og tabel 2 for sammenlignende træk.
|
||||||||||||||||||||||||
(a)
(b)
(c)
(d)
(a)
(b)
(c)
(d)
Andre mulige præanalytiske faktorer, der skal tages i betragtning ved undersøgelse af trombocytklumper, omfatter opsamlingsmetoden, dvs. kapillærvenøs eller linjetrækninger. Kapillære opsamlinger er tilbøjelige til at koagulere og danne trombocytklumper. Virusinfektion, lægemidler og medicin, især kemoterapeutiske midler, er alle mulige induktorer af trombocytklumper .
Klumpning kan også skyldes en kombination af mere end én af de ovennævnte faktorer, og det er muligt, at en forbigående virusinfektion var en forvirrende årsag hos vores patient (bemærk den atypiske lymfocyt, der tyder på en virusinfektion, som ses i figur 1, og CBC-resultaterne i tabel 1, der viser udsving i WBC-, RBC- og Hgb-niveauerne, der falder sammen med episoder med klumpning og vender tilbage til normale niveauer sammen med trombocyttallet).
4. Anbefalinger
Fra et praktisk laboratoriesynspunkt kan undersøgelsen af trombocytklumpning omfatte følgende trin, indtil der opnås et udstrygningsbillede uden klumpning, idet det bemærkes, at trin 3 og 4 er forbeholdt de sjældne tilfælde, hvor trin 1 og 2 ikke løser trombocytklumpningen.
Strin 1. Kontroller metoden for blodprøvetagning (f.eks. fingerstik versus venepunktur versus linjestudie) og udelukke blodprop i forbindelse med opsamlingsmetoden.
Skridt 2. Test en blodprøve, der er opsamlet i natriumcitrat.
Hvis der fortsat er klumpning, fortsættes til trin 3.
Strg 3. Test en prøve opsamlet i heparin. Hvis trin 3 ikke er muligt, fortsættes til trin 4.
Strin 4. Optag en prøve i ammoniumoxalat, og tæl trombocytter ved hjælp af et hæmocytometergitter, hvis det er til rådighed, som beskrevet i metoderne.
Moderne hæmatologiske analysatorer “markerer” trombocytklumper, og dette bør foranledige manuel verifikation ved undersøgelse af et farvet PB-udstrygningspræparat. Det kan være en udfordring at rapportere antallet af trombocytter på prøver, der viser trombocytklumper. En anbefalet fremgangsmåde er ikke at give en blodpladeresultatværdi for en prøve med klumper, hvis instrumentets tælling er under den nedre grænse for normalværdi, rapportere klumperne og anbefale et af de trin, der er beskrevet ovenfor. Hvis instrumentets trombocyttal for en prøve ligger inden for eller over normalområdet, kan der gives et tal med en tilføjet kommentar, der bemærker tilstedeværelsen af trombocytklumper og antyder, at det sande tal sandsynligvis er højere end det rapporterede.
Konkurrerende interesser
Forfatterne erklærer, at der ikke er nogen konkurrerende interesser i forbindelse med offentliggørelsen af denne artikel.