Prospektiv analyse af risikoen for hypothyroidisme efter hæmithyroideektomi

Abstract

Mål. At evaluere risikofaktorer og at udvikle et simpelt scoringssystem til at klassificere risikoen for postoperativ hypothyreose (PH). Metoder. I en kontrolleret prospektiv undersøgelse blev 109 patienter, der gennemgik hemithyroidectomi for en benign sygdom i skjoldbruskkirtlen, fulgt op i 12 måneder. Sammenhængen mellem kliniske data og PH blev analyseret med henblik på signifikans. Der blev udviklet et risikoscoringssystem baseret på væsentlige risikofaktorer og kliniske implikationer. Resultater. De signifikante risikofaktorer for PH var højere TSH-niveau (thyreoidea-stimulerende hormon) og lavere forhold mellem den resterende vægt af skjoldbruskkirtlen og patientens vægt (afledt vægtindeks). Baseret på logaritmen af risikofaktoren blev præoperativt TSH-niveau større end 1,4 mU/L tildelt 2 point; 1 point var for 0,8-1,4 mU/L. Det afledte vægtindeks lavere end 0,8 g/kg blev tildelt 1 point. Der blev beregnet et risikoscoresystem ved at summere pointene. Forekomsten af PH var 7,3 %, 30,4 % og 69,2 % i henhold til risikoscorerne 0-1, 2 og 3. Konklusion. Risikofaktorer for PH er højere præoperativt TSH-niveau og lavere afledt vægtindeks. Vores udviklede risikoscoringssystem er et gyldigt og pålideligt værktøj til at identificere patienter, der er i risiko for PH før kirurgi.

1. Introduktion

Postoperativ hypothyroidisme (PH) efter hæmithyroidektomi forbliver uforudsigelig . Den rapporterede incidens varierer fra 0% til 43% . Tidlige symptomer på PH kan være søvnighed, træthed og vægtøgning. PH behandles med L-thyroxin, som også kan føre til arytmier, osteopeni og osteoporose . Nogle patienter efter hæmithyroideektomi vil dog ikke have behov for erstatning af skjoldbruskkirtelhormon, fordi de forbliver i euthyroid status . Hvordan kan vi forudsige skjoldbruskkirtelfunktionen efter hæmithyroidektomi?

Evne til præoperativt at erkende, hvem der er mest udsat for risiko for at udvikle PH, ville hjælpe med at vælge et optimalt omfang af skjoldbruskkirtelresektion. Mens der er generel enighed om, at den kirurgiske behandling af skjoldbruskkirtelkræft er total thyreoidektomi, er den optimale operative strategi for patienter med godartede skjoldbruskkirtelsygdomme fortsat kontroversiel. De nuværende indikationer for hæmithyroidektomi er store godartede knuder, follikulær neoplasme og kompressionsinducerede symptomer . Hovedårsagen til at udføre hæmithyroidectomi er den formodede lavere forekomst af postoperative komplikationer, herunder lammelse af den recidiverende larynxnerve og hypoparathyroidisme, og et forsøg på at opnå postoperativ euthyroid status . Hvis der imidlertid er en lille (<1 cm) knude i den resterende kirtel, men patienten er i høj risiko for at udvikle PH, kan den optimale operationstype være total thyreoidektomi. Desuden ville en forudsigelse af hypothyreose forbedre patientbehandlingen: en tættere overvågning eller tidligere iværksættelse af erstatningsterapi med skjoldbruskkirtelhormon kunne være tilrådeligt for højrisikopatienter.

Dette spørgsmål har ført til vores interesse for at opstille præcise og enkle kriterier til forudsigelse af den resterende skjoldbruskkirtelfunktion præoperativt. For nylig har vores retrospektive pilotundersøgelse identificeret tre risikofaktorer for PH efter hæmithyroideektomi: præoperativt TSH-niveau, alder og forholdet mellem den resterende skjoldbruskkirtelvægt og patientens vægt . Vores nuværende mål var at udføre en prospektiv undersøgelse med udvidet liste over potentielle risikofaktorer og at udvikle et scoringssystem til at klassificere risikoen for PH.

2. Materialer og metoder

Vi udførte en prospektiv undersøgelse af patienter, der gennemgik hæmithyroidectomi fra januar 2010 til december 2012. Hemithyroidectomi blev defineret som fjernelse af den ensidige skjoldbruskkirtellæbe, isthmus og, hvor den var til stede, den pyramideformede skjoldbruskkirtellæbe. Patienter blev udelukket fra undersøgelsen, hvis (1) de præoperativt var på skjoldbruskkirtelhormon for præeksisterende hypothyroidisme og/eller for at forhindre knudevækst; (2) der var patologisk diagnose af malignitet i skjoldbruskkirtlen; (3) de senere gennemgik total thyroideektomi; (4) de var på medicin, der vides at ændre skjoldbruskkirtelhormon- eller serum-TSH-niveauet. Alle patienter var i euthyroid tilstand præoperativt.

Patienterne blev inddelt i to grupper i henhold til skjoldbruskkirtelfunktionen efter hemithyroidektomi: euthyroid gruppe, patienter med normal skjoldbruskkirtelfunktion, TSH og levothyroxin (LT3) og liothyronin (LT4) niveauer inden for normale grænser; hypothyroid gruppe, patienter med hypothyroidisme. Hypothyroidisme blev defineret som et forhøjet TSH-niveau med eller uden subnormale skjoldbruskkirtelhormonniveauer. Et normalområde for TSH i vores institution var fra 0,4 til 4,0 mU/L. Postoperative TSH- og LT3- og LT4-tests blev udført 2, 6 og 12 måneder efter operationen.

Patienterne blev analyseret for mulige risikofaktorer som køn, alder, kropsvægt, højde, BMI (body mass index), præoperativt serum TSH-, frit T4- og T3-hormonniveau, antithyroid peroxidase-niveau, skjoldbruskkirtelkarakteristika samt ekstra og endelig patologisk analyse.

Vægten af den tilbageværende lobe blev beregnet ved hjælp af målingerne fra ultralydsundersøgelsen i følgende ligning i henhold til ellipsoidmetoden : (g) = 0,508 × (lobe længde (cm)) × (bredde af lobe (cm)) × (lobens dybde (cm)). Vi beregnede forholdet mellem den resterende vægt af skjoldbruskkirtlen og patientens vægt: (g/kg) = (g)/patientens kropsvægt (kg). Dette forhold blev defineret som afledt vægtindeks.

Den statistiske signifikans af forskellen mellem euthyroide og hypothyroide grupper blev analyseret ved hjælp af Student’s -test for kontinuerlige variabler og chi-squared-test for nominelle variabler. Logistisk multipel regression blev derefter udført ved hjælp af alle faktorer, der blev fundet signifikante ved univariat analyse. På grundlag af logaritmen (odds ratio) for hver risikofaktor blev faktorerne tildelt en score baseret på deres værdi for hypothyreose. Scoringsystemet blev verificeret med Hosmer-Lemeshow goodness-of-fit-testen. Værdier på blev betragtet som statistisk signifikante.

3. Resultater

PH udviklede sig hos 20 (18,3 %) ud af 109 patienter. 90 % af disse tilfælde manifesterede sig i 2-6 måneder efter operationen: Hypothyreose blev diagnosticeret efter 2 og 6 måneder efter operationen hos henholdsvis 12 (60,0 %) og 6 (30,0 %) patienter. 2 (10,0 %) nye tilfælde af hypothyreose blev dokumenteret efter 12 måneder postoperativt. De resterende patienter forblev euthyroide i hele undersøgelsen. Vi har taget notits af de patienter, der havde et højt men normalt postoperativt serum TSH-niveau efter 2 måneder og ikke tog skjoldbruskkirtelhormon postoperativt. Serum TSH-niveauet hos disse patienter faldt gradvist med 0,7 mU/L pr. 10 måneder (figur 1). TSH-niveaudynamikken hos disse patienter sammenlignet med alle euthyroide og hypothyroide patienter efter 2, 6 og 12 måneder er vist i figur 1. Karakteristika for patienter i euthyroide og hypothyroide grupper er vist i tabel 1.

Figur 1

Dynamik i TSH-niveauet efter hæmithyroideektomi hos euthyroide og hypothyroide patienter.

Det gennemsnitlige præoperative serum TSH-niveau var 0,85 ± 0,46 mU/L i den euthyroide gruppe, sammenlignet med 1,42 ± 0,67 mU/L i den hypothyroide gruppe (). Den gennemsnitlige restvægt af skjoldbruskkirtlen var 7,05 ± 4,32 g i den euthyroide gruppe og 4,17 ± 1,82 g i den hypothyroide gruppe (), og det afledte vægtindeks (forholdet mellem den resterende vægt af skjoldbruskkirtlen og patientens vægt) var 0.094 ± 0,050 g/kg i den euthyroide gruppe og 0,057 ± 0,025 g/kg i den hypothyroide gruppe ().

Interessant nok var den gennemsnitlige patienthøjde i den euthyroide gruppe 1,70 ± 0,09 m sammenlignet med 1,66 ± 0,08 m i den hypothyroide gruppe (). Grupperne etablerede imidlertid ikke en signifikant forskel mellem patienternes vægt (73,46 ± 15,46 kg sammenlignet med 74,70 ± 16,56 kg ()) og BMI (25,19 ± 4,24 mod 27,10 ± 6,08 ()). Der var heller ingen signifikant forskel mellem patienternes alder, køn, præoperativ serum antithyroidperoxidase, frit T4, T3-niveau, højre versus venstre hæmithyroideektomi, ekkogenitet af skjoldbruskkirtlen, antal knuder og vægt i den resecerede og resterende kirtel eller patologisk analyse (tabel 2). Den mest almindelige endelige patologiske analyse viste follikulære adenomer (37,6 %) og multinodulære strumaer (32,1 %).

Signifikante prædiktorer for PH i den multivariate analyse omfattede det præoperative serum TSH-niveau () og det afledte vægtindeks (). Disse prædiktorer blev anvendt i den logistiske model til at forudsige PH. I henhold til den logistiske regressionsligning blev forudsigelsesmodellen forenklet til cutoff-værdier for hver variabel. Variablen præoperativt TSH-niveau blev opdelt i tre grupper (cutoff-værdier 0,8 og 1,4 mU/L), og det afledte vægtindeks blev opdelt i to grupper (cutoff-værdi 0,08 g/kg). Under hensyntagen til sandsynligheden for udvikling af PH i hver variabelgruppe tildelte vi den højeste score på 2 til det præoperative TSH-niveau og den højeste score på 1 blev tildelt det afledte vægtindeks (tabel 3). Summen af scorerne blev estimeret. Forekomsten af hypothyreose var 7,3 %, 30,4 % og 69,2 % i henhold til risikoscorerne på henholdsvis 0-1, 2 og 3 (tabel 4). Hosmer-Lemeshow-testen for god tilpasning tydede på, at modellen var godt kalibreret . Modellens samlede forudsigelseskapacitet til at forudsige PH er 85,4 %.

4. Diskussion

Vores fund, at 18,3 % af patienterne, der udviklede hypothyreose efter at have gennemgået hemithyroidectomi for godartet skjoldbruskkirtelsygdom, er i overensstemmelse med andre rapporteret i litteraturen. Den rapporterede incidens varierer fra 0% til 43%, med de fleste mellem 15 og 30% . I vores undersøgelse blev TSH-niveauet efter hæmithyroidektomi overvåget ved serum-TSH-niveauet efter de første 2 måneder og igen efter 6 og 12 måneder postoperativt. Det er nødvendigt at vente mindst fire til fem halveringstider for TSH, før man måler et serum TSH-niveau postoperativt for at få en nøjagtig vurdering af det skjoldbruskkirtelhormon, der produceres af den resterende skjoldbruskkirtellap, fordi serum TSH har en halveringstid på ca. 7 dage .

Derimod blev 90 % af PH-patienterne opdaget i 2 og 6 måneder postoperativt. Efter 12 måneder udviklede den sig i 10 % af tilfældene. Serum TSH-niveauet hos de patienter, der havde et højt, men normalt postoperativt serum TSH-niveau efter 2 måneder, faldt gradvist, hvilket førte til en normal skjoldbruskkirtelfunktion. Disse patienter forblev euthyroide under hele undersøgelsen. Derfor kunne tilstanden af den endelige skjoldbruskkirtelfunktion bestemmes 12 måneder efter hæmithyroideektomi.

Vi har fundet, at forekomsten af PH korrelerede signifikant med højere præoperative serum TSH-niveauer. Ud over det præoperative TSH-niveau havde patienter, der udviklede PH, et lavere forhold mellem den resterende vægt af skjoldbruskkirtlen og patientens vægt sammenlignet med dem, der forblev i euthyroid tilstand (). Flere undersøgelser har undersøgt risikofaktorerne for udvikling af PH (tabel 5) . De bemærkede, at nogle af de foreslåede risikofaktorer kun kan bestemmes efter operationen, mens andre kan påvises i den præoperative periode. Blandt dem blev det almindeligvis bemærket, at det præoperative TSH-niveau havde en signifikant sammenhæng med PH. Så vidt vi ved, er vores undersøgelser de første, der viser sammenhængen mellem hypothyroidisme og forholdet mellem den resterende vægt af skjoldbruskkirtlen og patientens vægt. Dette forhold er en mere følsom parameter end blot den resterende vægt af skjoldbruskkirtlen ().

Andre undersøgelser har peget på, at thyreoiditis også er associeret med PH. Patienter diagnosticeret med thyroiditis viste sig at være mere tilbøjelige til at udvikle hypothyreose efter hæmithyroidektomi, og behovet for tilskud af skjoldbruskkirtelhormon efter hæmithyroidektomi var signifikant øget . Thyroiditis er også karakteriseret ved øget lymfocytær infiltration. Det anføres også, at lymfocytær infiltration i skjoldbruskkirtlen på operationstidspunktet er en mulig prædiktor for hypothyreoidisme . Disse faktorer kan imidlertid vurderes pålideligt efter operationen og er ikke egnede til at forudsige skjoldbruskkirtelfunktionen før operationen. Derfor inddrog vi ikke denne variabel i vores analyse. Andre rapporter om risikofaktorer for hypothyreose har også vist forbindelser til anti-TPO-antistoffer, multinodulær struma og præoperativ thyrotoksicose. Vi fandt imidlertid ikke nogen signifikant forskel mellem vores to grupper med hensyn til alder, køn, patientens vægt, body mass index, anti-TPO antistoffer, thyroidea echogenicitet, antal knuder og vægt i den resecerede og resterende kirtel eller patologisk analyse.

Der er nogle begrænsninger, der bør tages i betragtning ved fortolkning af denne undersøgelse. Vægten af den tilbageværende lob blev beregnet ved hjælp af målingerne fra ultralydsundersøgelse, som er afhængig af en læge. Desuden kan vi ikke udelukke, selv om den tekniske udførelse af proceduren for hemithyroideektomi er ret ligetil og formodes at omfatte resektion af isthmus, at der kan forekomme små variationer i resektionens omfang, som kan påvirke risikoen for hypothyreose, fordi mindre restskjoldbruskkirtelvolumen har vist sig at øge risikoen for PH.

Derimod var vores data effektive til at skabe et simpelt og præcist risikoscoringssystem til at forudsige hypothyreose før operation. Ud fra et praktisk synspunkt er det af værdi at kunne forudsige den enkelte patients sandsynlighed for at udvikle PH, når der skal udarbejdes diagnostiske og terapeutiske planer og vælges en operationstype. Tættere overvågning eller tidligere iværksættelse af erstatningsterapi med skjoldbruskkirtelhormon bør tilrådes for højrisikopatienter.

5. Konklusioner

Efter hæmithyroideektomi oplever ca. 1 ud af 5 patienter hypothyreose. 90 % af disse tilfælde manifesterer sig 2-6 måneder efter operationen, og den endelige tilstand af skjoldbruskkirtelfunktionen kunne bestemmes 12 måneder efter hæmithyroidectomi. Den aktuelle undersøgelse viser, at de vigtigste prædiktorer for udvikling af hypothyroidisme er det præoperative serum TSH-niveau og forholdet mellem den resterende vægt af skjoldbruskkirtlen og patientens vægt. Det enkle risikoscoringssystem, der er foreslået i vores undersøgelse, er et gyldigt og pålideligt redskab til at identificere patienter, der er i risiko for posthemithyroidisme hypothyreose efter hæmithyroidektomi før operationen.

Etisk godkendelse

Vilnius Regional Biomedical Research Ethics Committee har registreret forsøgsnummeret 158200-12-129-05LP8.

Interessekonflikter

Forfatterne erklærer, at der ikke er nogen interessekonflikter i forbindelse med offentliggørelsen af denne artikel.