Udviklingen af postoperativ apnø er et stort problem i forbindelse med kirurgi hos nyfødte. Spædbørn med den højeste risiko er dem, der er født for tidligt, dem med multiple medfødte anomalier, dem med en historie af apnø og bradykardi og dem med kronisk lungesygdom. Man mener, at ætiologien er multifaktoriel. Nedsat ventilatorisk kontrol og hypo-responsivitet over for hypoxi og hyperkarbid kan blive forstærket af anæstetiske midler. Hypotermi, anæmi og træthed i åndedrætsmuskulaturen kan også spille en rolle. Andre risikofaktorer omfatter postkonceptuel alder på mindre end 46-60 uger på operationstidspunktet. Anæmi (hæmatokrit < 30 %) har vist sig at være uafhængig af den postkonceptuelle alder med hensyn til risiko for udvikling af postoperativ apnø. Generelt gælder det, at jo yngre patientens gestationsalder og postkonceptuelle alder er, jo større er risikoen for postoperativ apnø. Spædbørn med høj risiko for udvikling af postoperativ apnø kan have gavn af en regionalbedøvelse i stedet for en generel bedøvelse. Hvis der anvendes supplerende sedation, går fordelen tabt.
Cote kombinerede data fra otte prospektive undersøgelser (255 patienter) for at udvikle en algoritme baseret på gestationsalder, postkonceptuel alder, apnø i hjemmet, størrelse i gestationsalderen og anæmi (Cote CJ et. al. Anesthesiology 82: 809, 1995). Cotes data viste, at incidensen af apnø efter inguinalhernieoperation ikke faldt under 5 %, før gestationsalderen nåede 35 uger og postkonceptualalderen nåede 48 uger, og at incidensen af apnø efter inguinalhernieoperation ikke faldt under 1 %, før gestationsalderen nåede 32 uger og postkonceptualalderen nåede 56 uger (eller postgestational 35 uger med postkonceptal 54 uger). Alle spædbørn, der udviser apnø, har en historie med apnø eller er anæmiske, bør ikke underkastes ambulant kirurgi
Baggrund
Der er uenighed om risikoen for postoperativ apnø hos tidligere for tidligt fødte spædbørn. Konklusionerne i de offentliggjorte undersøgelser er begrænset af det lille antal patienter. METODER: De oprindelige data fra otte prospektive undersøgelser blev underkastet en kombineret analyse. Kun patienter, der fik foretaget inguinal herniorrhaphy under generel anæstesi, blev inkluderet; patienter, der fik koffein, regional anæstesi eller gennemgik andre kirurgiske indgreb, blev udelukket. Der blev anvendt en ensartet definition for apnø for alle patienter. Elleve risikofaktorer blev undersøgt: gestationsalder, alder efter fødslen, fødselsvægt, historie med respiratorisk distress syndrom, bronchopulmonal dysplasi, neonatal apnø, nekrotiserende enterocolitis, igangværende apnø, anæmi og brug af opioider eller ikke-depolariserende muskelafslappende midler. RESULTATER: To hundrede og femoghalvtreds ud af 384 patienter fra otte undersøgelser på fire institutioner opfyldte undersøgelseskriterierne. Der var en betydelig variation i apnø-frekvens og apnø-placering (opvågningsrum og efteropvågningsrum) mellem institutionerne (P mindre end 0,001). Der var betydelig variation i varigheden og typen af overvågning, definitionerne af apnø og tilgængeligheden af historiske oplysninger. Forekomsten af opdaget apnø var større, når der blev anvendt apparater til kontinuerlig registrering sammenlignet med standardimpedanspneumografi med alarmer eller sygeplejeobservationer. På trods af disse begrænsninger blev det fastslået, at: (1) apnø var stærkt og omvendt relateret til både gestationsalder (P = 0,0005) og postkonceptuel alder (P mindre end 0.0001); (2) en associeret risikofaktor var fortsat apnø i hjemmet; (3) spædbørn i små-for-gestationsalderen syntes at være noget beskyttet mod apnø sammenlignet med spædbørn i passende og store-for-gestationsalderen; (4) anæmi var en betydelig risikofaktor, især for patienter over 43 ugers postkonceptuel alder; (5) der kunne ikke påvises en sammenhæng med apnø med anamnese af nekrotiserende enterocolitis, neonatal apnø, respiratorisk distress syndrom, bronchopulmonal dysplasi eller operativ brug af opioider og/eller muskelafslappende midler. KONKLUSIONER: Analysen tyder på, at hvis det antages, at de anvendte statistiske modeller er lige gyldige over hele det betragtede aldersinterval, og at den gennemsnitlige apnøhyppighed, der er rapporteret på tværs af de analyserede undersøgelser, er nøjagtig og repræsentativ for de faktiske hyppigheder i alle institutioner, er sandsynligheden for apnø hos ikke-anæmiske spædbørn uden apnø i opvågningsrummet ikke mindre end 5 % med 95 % statistisk sikkerhed, indtil den postkonceptuelle alder var 48 uger med en gestationsalder på 35 uger. Denne risiko er ikke mindre end 1 % med 95 % statistisk sikkerhed for den samme delmængde af spædbørn, indtil den postkonceptuelle alder var 56 uger med en gestationsalder på 32 uger, eller indtil den postkonceptuelle alder var 54 uger og gestationsalderen 35 uger. Ældre spædbørn med apnø på opvågningsstuen eller anæmi bør også indlægges og overvåges. Dataene giver ikke mulighed for med sikkerhed at forudsige, indtil hvilken alder denne forsigtighedsforanstaltning fortsat bør træffes for spædbørn med anæmi. Dataene var utilstrækkelige til at give anbefalinger om, hvor længe spædbørn bør observeres på opvågningsstuen. Der er yderligere usikkerhed i resultaterne på grund af de dramatisk forskellige satser for opdaget apnø i de forskellige institutioner, hvilket synes at være relateret til brugen af forskellige overvågningsudstyr. I betragtning af begrænsningerne i denne kombinerede analyse må den enkelte læge og institution beslutte, hvad der er en acceptabel risiko for postoperativ apnø” .
Fund fra Cote et al Meta-Analyse (255 patienter i 8 studier)
- Risiko for apnø er relateret til både gestationsalder og faktisk alder
- Anemi er en risikofaktor
- Apnø i hjemmet er en risikofaktor
- SGA er beskyttende
Et vigtigt spørgsmål vedrørende postoperativ apnø hos spædbørn er, hvem der bør indlægges og overvåges (og i hvor lang tid) efter ambulant operation. Den mest konservative fremgangsmåde er at indlægge (til overvåget 24 timers observation) alle spædbørn, der er yngre end 60 uger efter konceptionel alder. Forskellige sygehuse har forskellige retningslinjer for indlæggelse efter den konceptionelle alder. Forekomsten af betydelig apnø og bradykardi er størst i de første 4-6 timer efter operationen, men er blevet rapporteret op til 12 timer efter operationen. En bredt accepteret retningslinje er at overvåge alle spædbørn under 50 uger postkonceptuel alder i mindst 12 timer efter operationen. Desuden kan ambulant eller elektiv/ikke akut kirurgi udskydes hos spædbørn under 50 uger efter fødslen, hvis det er muligt. Højdosis koffein (10 mg/kg) og theophyllin (fordi nyfødte børn metaboliserer stoffet til koffein) er blevet anvendt som respirationsstimulerende midler til at forebygge og/eller behandle postoperative apnøepisoder. Blodtransfusion hos anæmiske spædbørn er ikke klart gavnlig i forebyggelsen af postoperativ apnø. I stedet anbefales det, at anæmiske børn får jerntilskud, og at operationen udskydes (hvis muligt), indtil anæmien er forsvundet.