Review
Epidemiologi
ABPA påvirker ca. 1% til 15% af cystisk fibrose patienter . En undersøgelse har beregnet, at 2,5% af de voksne, der har astma, også har ABPA, hvilket svarer til ca. 4,8 millioner mennesker på verdensplan . Fra 1983 til 1986 fandt Greenberger og Patterson en ABPA-prævalens på 6% blandt deres 531 astmapatienter . I andre undersøgelser blev ABPA påvist hos 25 % til 37 % af astmatikere med en positiv hudpriktest for Aspergillus fumigatus (Af) .
Patofysiologi
ABPA er forårsaget af overfølsomhed over for Aspergillus-antigener . Hos modtagelige værter kan gentagen inhalation af Aspergillus-sporer forårsage et allergisk respons. Denne reaktion er hovedsagelig en immunoglobulin E (IgE)-medieret overfølsomhedsreaktion . Der er også set både type III- og type IV-immunoglobulin G (IgG)-medierede immunkompleks- og cellemedierede overfølsomhedsreaktioner . ABPA er opdelt i fem stadier (i) akut, (ii) remission, (iii) eksacerbation, (iv) kortikosteroidafhængig astma og (v) fibrotisk lungesygdom (Tabel (Tabel1)1) . Røntgenbilledet af brystet af patienten ved indlæggelsen (diagnosticeret med ABPA) og fire måneder senere er vist i figurerne figur11–22.
Tabel 1
ABPA: allergisk bronchopulmonal aspergillose; IgE: immunoglobulin E; CT: computertomografi.
Konventionel stadieinddeling
Stadie I Akut: Patienten diagnosticeres med ABPA. Alle typiske træk som aspergillus-specifik IgE, radiologiske abnormiteter (figurer (figur11–2),2), eosinofili i perifert blod og aspergillus-specifikke serumpræcipitiner .
Stadie II Remission: Asymptomatisk patient med underliggende kontrolleret astma uden nye radiologiske infiltrater og uden stigning i total IgE i mindst seks måneder .
Stadie III Exacerbation: Nye lungeinfiltrater vises på røntgenbillede af brystet med eosinofili i perifert blod og dobbelt så højt IgE-niveau som i remission .
Stadie IV Kortikosteroidafhængig astma: Patienterne bliver afhængige af kortikosteroidbehandling og er ikke i stand til at aftrappe helt fra dem .
Stadie V fibrotisk lungesygdom: Røntgenbilleder og CT-scanninger af brystet viser irreversibel fibrose og kronisk kavitation. På trods heraf er de serologiske parametre normalt negative .
Thoraxrøntgenbillede af en patient med allergisk bronchopulmonal aspergillose (ABPA) vist med venstresidig perihilær opacitet (blå pil) sammen med ikke-homogene infiltrater (forbigående lungeinfiltrater angivet med røde pile) i alle zoner af begge lungefelter, der ses i akut og remissionsstadiet af ABPA .
Brystrøntgenbillede viste spontan opløsning af venstresidig perihilær opacitet med en stigning i ikke-homogene infiltrater (røde pile) .
Diagnostiske kriterier
ABPA blev først opdaget af Hinson i 1952, da han rapporterede og gennemgik otte ABPA-tilfælde . År senere, i 1968, blev ABPA først diagnosticeret i USA og blev først derefter anerkendt på globalt plan . I årenes løb er de vigtigste diagnostiske træk blevet standardiseret . På grund af den manglende konsensus har der været mange foreslåede kriterier i årenes løb (Tabel (Tabel2) . Selvom2). Selv om der kræves et sæt kriterier, er der ingen enkelt test, der fastslår diagnosen, bortset fra påvisning af central bronkiektasi (CB) med normale tilspidsede bronkier, et træk, der stadig betragtes som patognomonisk for ABPA (Figur (Figur3)3) . På højopløsnings-computertomografi (CT) blev der også rapporteret om mucuspropper med høj belægning (HAM) hos 28 % af patienterne med ABPA (Figur (Figur4)4) . Arbejdsgruppen International Society for Human and Animal Mycology (ISHAM) har fremhævet dette fund og betragter HAM som et patognomonisk træk ved ABPA .
Tabel 2
ABPA: allergisk bronchopulmonal aspergillose; Af: Aspergillus fumigatus; CB: central bronkiektase; CF: cystisk fibrose; IgE: immunoglobulin E; IgG: immunoglobulin G; ISHAM: International Society for Human and Animal Mycology.
| Navn | Diagnostiske kriterier for ABPA | ||
| 1977, Rosenberg-Patterson-kriterier | Hovedkriterier: (1) astma, (2) tilstedeværelse af flygtige eller faste lungeopaciteter på røntgenbillede af brystet, (3) øjeblikkelig kutan overfølsomhedsreaktion over for Af, (4) forhøjet total serum IgE, mere end 1000 IU/mL, (5) udfaldende antistoffer mod Af, (6) eosinofili i perifert blod, (7) central eller proximal bronkiektasi med normal tilspidsning af de distale bronkier | ||
| Mindre kriterier: (1) gyldenbrune sputumpropper i ekspektorant, (2) positiv sputumkultur for aspergillus-arter, (3) sen (arthus-type) hudreaktivitet over for Af | |||
| 1999, ABPA i CF | Anstedeværelse af to ud af følgende tre: (1) umiddelbar kutan overfølsomhedsreaktion over for Af, (2) tilstedeværelse af udfaldende antistoffer mod Af, (3) forhøjede samlede IgE-niveauer på mere end 1000 IE/mL | ||
| Påvisning af mindst to af følgende seks: (1) bronkokonstriktion, (2) eosinofiltal mere end 1000/μL, (3) anamnese af lungeopaciteter på røntgenbillede af brystet, (4) forhøjede IgE- eller IgG-antistoffer mod Af, (5) Af i sputumudstrygning eller sputumkultur, (6) respons på steroider | |||
| 2002, Minimum Essential Criteria | Kriterier: (1) astma, (2) umiddelbar kutan overfølsomhedsreaktion over for Af, (3) total serum IgE forhøjet mere end 1000 ng/mL (417 kU/L), (4) forhøjede IgE- og IgG-antistoffer mod Af, (5) CB i fravær af distal bronkiektase | ||
| 2012, Minimumskriterier og supplerende kriterier | Minimumskriterier: (1) stigning i serum eosinofili, når patienten ikke er på kortikosteroider ( mere end 400 eosinofiler/μL), (2) aspergillus species-specifikke udløsende antistoffer, (3) central bronkiektase, (4) aspergillus species-specifikke indeholdende slimpropper | ||
| 2013, Truly Minimal Criteria | Kriterier: (1) Forhøjelse af serum eosinofili, når patienten ikke er på kortikosteroider | 2013, Truly Minimal Criteria | Kriterier: (1) astma, (2) umiddelbar kutan overfølsomhedsreaktion over for Af, (3) total serum IgE forhøjet mere end 1000 ng/mL (417 kU/L), (4) CB i fravær af distal bronkiektase |
| 2013, ISHAM Working Group | Prædisponerende forhold: (1) astma, (2) CF | ||
| Obligatoriske kriterier (begge skal være til stede): (1) tilstedeværelse af IgG-antistoffer mod Af eller udløsende antistoffer, (2) tilstedeværelse af flygtige eller faste pulmonale opaciteter på røntgenbilleder af brystet, som er i overensstemmelse med ABPA, (3) eosinofiltal mere end 500 celler/μL hos steroid-naiv patient (kan være en historisk værdi) |
CT viser “signetring” (kort, tyk pil) og “perlesnor” (lang, tynd pil) udseende, der indikerer central bronkiektase. Der ses også slimimpaktion og udvidede bronkier .
HRCT af thorax (mediastinalt vindue og tilsvarende snit på lungevinduet), der viser slimimpaktion med høj attenuation (HAM) (gul pil) . Dette betragtes som patognomisk for allergisk bronchopulmonal aspergillose (ABPA) af arbejdsgruppen International Society for Human and Animal Mycology (ISHAM) .
Rosenberg-Patterson-kriterier
I 1977 foreslog Rosenberg og Patterson et diagnostisk kriterium, der var opdelt i større og mindre vigtige kriterier. Alle otte hovedkriterier findes ikke nødvendigvis altid . Nogle af kendetegnene kan kun være til stede i den akutte fase (fase 1) eller i forværringsfasen (fase 3) . Hovedkriterierne bestod af patienter med diagnosen astma, tilstedeværelsen af lungeopaciteter på røntgenbilleder af brystet, umiddelbar kutan reaktivitet over for Af, serum-IgE på mere end 1000 IU/mL, udfaldende antistoffer mod Af, eosinofili i perifert blod og central eller perifer bronkiektasi med normal tilspidsning af de distale bronkier . De mindre kriterier bestod i at finde gyldenbrune sputumpropper i ekspektorant, en positiv sputumkultur for Aspergillus-arter og en sen (arthus-type) hudreaktivitet over for Af .
ABPA i cystisk fibrose
I 1999 foreslog Geller et todelt diagnostisk kriterium. Den første del krævede to bekræftede punkter ud af tre . Disse var en umiddelbar kutan reaktivitet over for Af, tilstedeværelsen af udfældningsantistoffer mod Af, og de forhøjede samlede IgE-niveauer var mere end 1000 IU/mL . Den anden del krævede to bekræftede punkter ud af følgende seks. Disse var bronkokonstriktion, et eosinofiltal på mere end 1000/μL, en historie med lungeopaciteter på røntgenbillede af brystet, forhøjede IgE- eller IgG-antistoffer mod Af, tilstedeværelsen af Af i sputumudstrygninger eller -kulturer og endelig et observeret respons på steroider .
Minimum Essential Criteria
I 2002 foreslog Greenberger et kriterium, der bestod af fem punkter. Disse er en bekræftet diagnose af astma, en umiddelbar kutan reaktivitet over for Af, en samlet serum IgE på mere end 1000 ng/mL (417 kU/L), forhøjet IgE og IgG over for Af og central bronkiektase i fravær af distal bronkiektase .
Minimumskriterier og supplerende kriterier
I 2012 opdaterede Knutsen ABPA-kriterierne med et minimumskriterium og et supplerende kriterium . Minimumskriterierne består af patienter med astma eller cystisk fibrose, forværret lungefunktion, en positiv hudpriktest med Aspergillus-arter, en samlet serum-IgE på over 1000 ng/mL (416 IU/mL), forhøjet Aspergillus-artsspecifikke IgE- og IgG-antistoffer og endelig infiltrater konstateret på røntgenbilledet af brystet . De yderligere kriterier omfattede en stigning i serum eosinofili, når patienten ikke er på kortikosteroider (mere end 400 eosinofiler/μL), Aspergillus species-specifikke udløsende antistoffer, central bronkiektase og endelig Aspergillus species-specifikke indeholdende slimpropper .
Sandelig minimale kriterier
I 2013 opstillede Greenberger et andet sæt diagnostiske kriterier. Det indeholdt fire punkter . De er en tidligere diagnose af astma, en umiddelbar kutan reaktivitet over for Af, en forhøjet serum IgE mere end 1000 ng/mL (417 kU/L) og central bronkiektase i fravær af distal bronkiektase .
ISHAM Working Group
I 2013 udviklede ISHAM-arbejdsgruppen deres egne kriterier for ABPA. Den blev opdelt i prædisponerende tilstande som astma eller cystisk fibrose. Det næste afsnit var de obligatoriske kriterier, som bestod af to punkter, som begge skal være til stede . De er en umiddelbar kutan reaktivitet over for Af eller forhøjede IgE-niveauer rettet mod Af og forhøjede samlede IgE-niveauer på mere end 1000 IU/mL . De andre kriterier bestod af tre punkter, hvor to af tre skal være til stede. De er tilstedeværelsen af IgG-antistoffer mod Af, tilstedeværelsen af pulmonale opaciteter på røntgenbillede af brystet og endelig en eosinofil over 500 celler/μL hos en steroid-naiv patient .