Diskussion
Lungeemboli, der først blev beskrevet i 1800-tallet, kan klassificeres som akut eller kronisk, som submassiv (25-50 % obstruktion) eller massiv (>50 % obstruktion) og som central eller perifer.6 Akut lungeemboli fører til en pludselig stigning i den pulmonale vaskulære modstand. Den højre ventrikels kontraktile funktion er kompromitteret, og der opstår højre ventrikelsvigt. Denne onde cirkel af kardiogent chok forstærkes af den samtidige hypoxi, som uundgåeligt fører til kardiovaskulært kollaps.7 Intervallet fra symptomdebut til døden er relativt kort. Hos patienter med massiv lungeemboli dør 50 % inden for 30 minutter, 70 % dør inden for 1 time, og mere end 85 % dør inden for 6 timer efter symptomdebut.8 Derfor er tidsrummet for at få stillet en endelig diagnose lille. I optimale omgivelser kan diagnosen lungeemboli stilles på grundlag af anamnese og fysisk undersøgelse sammen med selektive undersøgelser, såsom elektrokardiografi (EKG) for at udelukke myokardieinfarkt, røntgenfotografering af brystet for at udelukke pneumothorax og en arteriel blodgasanalyse for at underbygge diagnosen.2 Elektrokardiografiske tegn på lungeemboli ses i ca. 75 % af tilfældene; dog er EKG-forandringer sammen med radiografiske fund, der er i overensstemmelse med lungeemboli, ofte ikke til stede.9 Lungeangiografi og spiral CT-lungeangiografi, som er de diagnostiske guldstandarder for lungeemboli, er udelukket på grund af hæmodynamisk ustabilitet hos mange patienter. En forsinkelse i behandlingen for at gennemføre en langvarig og invasiv diagnostisk procedure er ikke berettiget. Transøsofageal ekkokardiografi er en metode, der er gavnlig og er ved at vinde indpas, når det gælder om ikke-invasivt at påvise dilatation af højre ventrikel og tilstedeværelsen af emboler i lungearterierne.6 Når diagnosen massiv lungeemboli er stillet, skal der straks iværksættes medicinsk eller kirurgisk behandling. Hvis patienten er i ekstremis, kan beslutningen om at foretage embolektomi primært træffes på baggrund af det kliniske indtryk. Ullmann og kolleger6 gennemgik en serie på 40 patienter, der gennemgik akut pulmonal embolektomi. Disse forfattere påviste, at i 20 tilfælde udelukkede patienternes hæmodynamiske ustabilitet, at der ikke kunne konstateres en lungeemboli ved en diagnostisk undersøgelse. I disse 20 tilfælde blev diagnosen lungeemboli stillet alene på baggrund af kliniske fund (75 % på baggrund af EKG-forandringer). Operative fund bekræftede det kliniske indtryk hos 95 % af disse patienter. Desuden viste denne undersøgelse, at ekkokardiografi også er et nyttigt redskab til at bekræfte diagnosen massiv lungeemboli. I 18 ud af 40 tilfælde lykkedes det med ekkokardiografi at påvise massiv eller fulminant lungeemboli.6
Behandlingsmulighederne for massiv lungeemboli varierer, afhængigt af patientens kliniske billede. Selv om antikoagulation og trombolyse er standarden for behandling af akut massiv lungeemboli, er disse behandlinger begrænset til patienter, der er hæmodynamisk stabile og ikke har kontraindikationer. Desuden tyder data på, at patienter, der behandles med trombolyse, har en højere dødelighed, øget risiko for større blødninger og øget risiko for recidiv af lungeemboli sammenlignet med patienter, der behandles ved hjælp af pulmonal embolektomi10 . International Cooperative Pulmonary Embolism Registry fandt en overraskende høj intrakraniel blødningsrate på 3 % blandt patienter med lungeemboli, der blev behandlet med trombolysebehandling.11 Uanset dette begrænser risikoen for en dødelig hæmoragisk komplikation ved trombolyse brugen af disse midler i det umiddelbare postoperative forløb, som det var tilfældet for vores patient. Selv om interventionel kateterbaseret kateterfragmentering og sugeembolektomi også er tilgængelige til pulmonal embolektomi i nogle institutioner, er åben kirurgisk embolektomi indiceret hos patienter, der har kontraindikationer for trombolysebehandling, persistens af tromber i højre hjerte eller pulmonalarterier efter lungeemboli eller alvorlig hæmodynamisk kompromittering med kardiovaskulært kollaps. Tidlig kirurgisk behandling skal også overvejes hos patienter, hvis forløb forværres på trods af aggressiv medicinsk behandling.12 Afhængigt af serien varierer den samlede mortalitet efter pulmonal embolektomi fra 16 % til 46 %, med en gennemsnitlig mortalitet på 26 %.6 Ullmanns gruppe rapporterede en operativ mortalitet på 35 % i deres serie.6 Den høje dødelighed skyldes for størstedelens vedkommende, at de fleste patienter, der gennemgår kirurgisk embolektomi, er hæmodynamisk kompromitterede og ankommer til operationsstuen i hjertestop med kardiopulmonal genoplivning (CPR) i gang, eller også har de fået foretaget CPR forinden. Data tyder på, at præoperativ hæmodynamisk status er den vigtigste prognostiske indikator for det postoperative resultat efter kirurgisk pulmonal embolektomi, og at hjertestop og HLR er uafhængige faktorer, der forudsiger postoperativ død.6,12 Disse resultater tyder på, at et tidligere kirurgisk indgreb kan resultere i forbedret overlevelse. I nærværende rapport beskrives et tilfælde, hvor alvorlig hæmodynamisk kompromittering krævede en kirurgisk embolektomi.
Vi mener, at kirurgisk embolektomi er berettiget hos patienter med alvorlig hæmodynamisk ustabilitet på baggrund af det kliniske indtryk, efter at andre årsager til hæmodynamisk kollaps er blevet udelukket. I den præoperative eller intraoperative periode er TEE yderst pålidelig til diagnosticering ved at evaluere højre ventrikelfunktionen og lokalisere tromber i det pulmonale arterietræ. Desuden er RVAD-implantation, som blev overvejet for vores patient, en levedygtig mulighed for at støtte patienter, der har vedvarende højre ventrikulær dysfunktion efter pulmonal embolektomi. Implantation af højre ventrikulær assist-enhed har givet vellykkede resultater hos patienter, der ikke kunne afvænnes fra CPB på trods af maksimal inotropisk støtte.13 Med fremkomsten af TEE som et pålideligt redskab til hurtig diagnosticering af massiv lungeemboli viser kirurgisk embolektomi sig at være guldstandarden for behandling af patienter i ekstremis.