PMC

Diskussion

Mulige differentialdiagnoser er vist i boks 1. Arteriel ulceration er usandsynlig i betragtning af ulcerationens placering og art, da dette overvejende ville påvirke de distale ekstremiteter af lemmerne. Venøs ulceration har tendens til at forekomme distalt og på områder med maksimal afhængighed og er ofte forbundet med perifere ødemer, hvilket gør denne diagnose også usandsynlig. Begge dele kan vurderes ved hjælp af Doppler-undersøgelser. Ulcerationernes størrelse og deres begrænsning til det bløde væv i låret og læggen taler imod en diagnose af vaskulitis, da vaskulitiske ulcera har tendens til at være mere udbredte med mindre områder, der er påvirket af inflammatorisk infiltration af små kar. Ligeledes er ulcerationsmønsteret ikke typisk for en lægemiddelinduceret vaskulitis, hvilket også ville være mere sandsynligt, hvis der var en eosinofili.

Mønster, udseende og tidsforløb af ulceration er i overensstemmelse med underliggende kryoglobulinæmi, men dette er normalt forbundet med myelom eller abnorm leverfunktion forårsaget af hepatitis C-infektion. På samme måde, mens pyoderma gangrenosum er en mulighed, beskrives pyoderma-læsioner normalt som havende en hævet lilla kant, og der er ingen historie af associeret sygdom såsom inflammatorisk tarmsygdom eller myelom.

En nylig gennemgang af diabetisk muskelinfarkt har igen øget opmærksomheden på denne tilstand, som ofte overses og kan forekomme i låret eller læggen, men dette er normalt forbundet med lemssvulst snarere end overfladisk ulceration . Hvis der er tale om en muskelinfarkt, vil magnetisk resonansbilleddannelse af det berørte område være den foretrukne undersøgelse, som vil vise myositis og muskelnekrose. En anden differentialdiagnose, der bør overvejes hos en kvinde, der modtager warfarin med dette udslætsmønster, er hudnekrose som følge af protein C-mangel, men tidsforløbet ville være usædvanligt . En passende hæmatologisk vurdering ville være påkrævet. Et andet alternativ er calciphylaxis, selv om dette er sjældent hos prædialysepatienter og mere almindeligt overvejet i forbindelse med alvorlig hyperparathyroidisme.

I dette tilfælde viste den anden biopsi akut inflammation, men der blev ikke identificeret blodkar til vurdering af den typiske forkalkning og inflammation, der findes i calciphylaxis. Dette er et almindeligt problem og illustrerer vanskeligheden ved at stille en histologisk diagnose af calciphylaxis hos sådanne patienter og det kliniske dilemma med hensyn til, om der skal anmodes om yderligere biopsier for at fastslå en entydig histologisk diagnose, afvejet mod at udsætte patienten for yderligere traumer i områder, der er udsat for dårlig sårheling og potentiel infektion. Nogle forfattere har faktisk foreslået, at der ikke bør foretages hudbiopsi for at bekræfte diagnosen.

Der efterfølgende Doppler-ultralyd af benene viste kun let sygdom i venstre cruralarterie, mens almindelig radiologi af benene ikke var bemærkelsesværdig. CT af benene viste et mønster af tæt mikrokalcificering af det perifere arterietræ med lokaliseret vævsnekrose. Den endelige kliniske diagnose var calciphylaxis.

Calciphylaxis, eller calcific uraemic arteriopathy, blev første gang beskrevet i 1898, og siden fremkomsten af dialyse i 1960’erne har den været stærkt forbundet med nyresvigt i slutstadiet . Det er en meget alvorlig tilstand med en rapporteret dødelighed på 45-65 %, og denne er højere for patienter med mere proximale læsioner . Døden skyldes normalt sepsis som følge af superinfektion af de nekrotiske sår.

Calciphylaxis er histopatologisk karakteriseret ved medial forkalkning af de små arterier og intimal hyperplasi med efterfølgende iskæmi i det subkutane fedt og huden (figur 3) . Den er mere udbredt hos kaukasiske kvinder og hos kvinder med et forhøjet body mass index; selv om ikke alle sagsserier er enige, synes den også at være mere almindelig hos patienter med diabetes . Den viser sig normalt med erythematøse, indurerede, smertefulde knuder med tilhørende livedo reticularis. Disse områder bliver hurtigt sorte og nekrotiske og forbliver yderst smertefulde.

Og selv om calciphylaxis er forbundet med varierende grader af medial forkalkning, er der ingen konsekvent sammenhæng med calcium, fosfat, calcium-fosfatprodukt eller parathyreoideahormon (PTH)-niveauer på præsentationstidspunktet . Dette er et vigtigt punkt, da de første rapporter antydede, at det altid var en komplikation af svær hyperparathyroidisme . Hos denne patient kan det være relevant, at dosis af ordineret alfacalcidol var blevet øget sekventielt i løbet af de foregående 6 måneder, på trods af at serumkalciumet forblev inden for normalområdet og med minimal forhøjelse af PTH. Det er anerkendt, at patienter med diabetes og relativ hypoparathyroidisme kan have en hurtigere forkalkning af deres vaskulære system, når de er calciumbelastede på grund af udviklingen af adynamisk knoglesygdom og et efterfølgende tab af calciumbuffering . Der er imidlertid hidtil ikke foretaget nogen større undersøgelser, der har korreleret disse biokemiske variabler med den samlede dosis elementært calcium, der er indgivet ved hjælp af calciumbaserede fosfatbindere i de foregående måneder eller år, eller med D-vitamindosis.

Diagnosen calciphylaxis er hovedsagelig en klinisk diagnose, og den kan derfor blive forsinket ved uhensigtsmæssig udredning. Den diagnostiske undersøgelse er en biopsi af god kvalitet, som vil vise det karakteristiske billede af medial forkalkning med sekundær inflammatorisk infiltration. Det er vigtigt, at der tages dybe vævsbiopsier, da fundene ellers ofte er uspecifikke, som i dette tilfælde. Både almindelige røntgenbilleder og CT-scanninger kan vise arteriel forkalkning, men det kan være vanskeligt at skelne det patologiske mønster fra den normale variation, der ses hos patienter med CKD.

Der er blevet anbefalet forskellige behandlinger, som hovedsagelig har til formål at afhjælpe de biokemiske abnormiteter, der er til stede på præsentationstidspunktet. Disse omfatter kirurgisk parathyroidektomi eller cinacalcet til fremstilling af en “medicinsk parathyroidektomi” til behandling af samtidig hypercalcæmi og hyperparathyroidisme . Der er i caserapporter beskrevet anvendelse af bifosfonater og hyperbar ilt, sidstnævnte for at forbedre ilttilførslen til iskæmisk væv. Det mest lovende middel er måske natriumthiosulfat, som er blevet rapporteret til at give en betydelig forbedring i en række tilfælde og små oversigter . Men som det ofte er tilfældet, når en række forskellige behandlinger af en tilstand er blevet afprøvet, er der ingen gode beviser for effektiviteten, og der er behov for yderligere data, før en specifik kombination af behandlinger kan anbefales. Da natriumthiosulfat desuden udskilles af nyrerne, er det problematisk at anvende dette middel til patienter, der er prædialysepatienter. Steroidbehandling i høje doser kan være nyttig for at reducere den intense smerte og vævsbetændelse, der findes i denne tilstand, men der er en øget risiko for sepsis og intet bevis for bedre resultater. Da infektion er den dødelige begivenhed hos de fleste patienter, anvendes antibiotika også i vid udstrækning. På tidspunktet for præsentationen er behandlingen af nekrotisk, dårligt perfunderet væv imidlertid sjældent vellykket. Den vigtigste behandling er at give tilstrækkelig smertestillende behandling og at udelukke eventuel sammenfaldende patologi; for perifere læsioner kan det være nødvendigt at foretage amputation. I fremtiden kan fokusering på forebyggelse af den mediale forkalkning være med til at reducere den høje dødelighed, der ses i denne tilstand.