FALSRAPPORT
En 56-årig koreansk mand besøgte vores afdeling i marts 2009 med en 1-årig historie med flere skorpede erythematøse masser i ansigtet, på halsen og på venstre underarm (Fig. 1). Patienten udviste ingen symptomer, såsom kløe, smerte, ømhed, feber, vægttab eller nattesved. Ved et tidligere besøg på et kommunehospital i 2005 var han blevet diagnosticeret som havende lymfom af B-celletypen på baggrund af resultaterne af en kirurgisk biopsi af en forstørret lymfeknude i halsen. Efterfølgende gennemgik han 9 cyklusser med CHOP (cyclophosphamid, adriamycin, vincristin og prednison), hvilket resulterede i klinisk remission. I 2008 dukkede der imidlertid små rødlige papler op i hans ansigt, som voksede i størrelse og havde en fastere konsistens end de oprindelige erythematøse masser. Der udviklede sig efterfølgende også nye læsioner på andre steder i huden. Hans kliniske differentialdiagnose var ubestemmelig, men der var mistanke om hudmetastaser eller pladecellekarcinom. Der blev derefter foretaget en hudbiopsi på en halsmasse.
Variabelt store multiple skorpede erythematøse masser af varierende størrelse i ansigtet, på halsen (A & B) og venstre underarm (C).
Histopatologisk blev der fundet basofile tumorceller, som infiltrerede diffust i den dybe dermis uden epidermal involvering. De små til mellemstore runde tumorceller indeholdt vesikulære kerner, fremtrædende nucleoli og antog et relativt monotont udseende (Fig. 2). Immunohistokemisk var de neoplastiske celler positive for CD3, CD4, CD5, UCHL-1, CD20, CD79a og bcl-2 (fig. 3). CD10, CD30, CD56, CD68, CD138, granzym B og EBV in situ blev imidlertid ikke udtrykt, selv om normale lymfocytter var positivite for CD8 og TIA-1.
Diffus og pandermal lymfocytinfiltration uden epidermal involvering (A: H&E, ×40). De runde tumorceller var små til mellemstore med vesikulære kerner og fremtrædende nucleoli og havde et relativt monotont udseende (B: H&E, ×400).
Analyse af CD3 (A), CD4 (B), CD5 (C), UCHL-1 (D), CD20 (E) og for aCD79a (F) og bcl-2 (G) (immunoperoxidasefarvning, ×400).
Komplet blodcelletal, differentialcelletal, urinanalyse og leverfunktionstest (herunder BUN/Cr) var normale, ligesom perifere blodudstrygninger og en knoglemarvsbiopsi også var normale. Computertomografi afslørede flere forstørrede tumormasser på halsen med lymfadenopatier på de interjugulære, submandibulære og submentale lymfeknuder.
Vi bestemmer arten af dette tilfælde, hvor både T- og B-celleassocierede antigener blev udtrykt, ved at udføre multiplex PCR-undersøgelser for at vurdere rearrangementet af T-celle receptor (TCR) gamma og immunoglobulin heavy chain (IgH). Desuden gennemgik vi histopatologisk den biopsiprøve, der blev taget i 2005 fra en halslymfeknude, og underkastede den immunofænotypisk og genotypisk analyse.
Til genotypisk analyse blev der udført 35 cyklusser af to multiplex PCR-reaktioner for TCR gamma-genomlejringer på DNA ekstraheret fra 8 µm snit, der blev deparaffiniseret. De primere, der blev anvendt i Mix 1 PCR, var: V2(5′-CTT-CCT-CCT-GCA-GAT-GAC-TCC-TAC-TAC-AAC-AAC-TCC-AAG-GTT G-3′), V3(5′-CTT-CCT-CCT-GCA-GAT-GAC-GAC-GTC-TCC-ACC-GCA-AGG-GAT-G-3′), V4(5′-CTT-CCT-CCT-GCA-GAT-GAC-TCC-TAC-TAC-ACC-TCC-AGC-GTT-G-3′), V8(5′-CTT-CCT-CCT-GCA-GAT-GAC-TCC-TAC-TAC-AAC-TCC-AGG-GTT-G-3′), V9(5′-GGN-ACT-GCA-GGA-AAG-AAG-GAA-TCT-GGC-ATT-CCG-3′), JGT12(5′-AAG-TGT-TGT-TGT-TCC-ACT-GCC-AAA-3′), JGT3 (5′-AGT-TAC-TAT-GAC-CTA-GTC-CC-3′), JGT4(5′-TGT-AAT-GAT-GAT-AAG-CTT-TGT-TGT-TCC-3′). De primere, der blev anvendt i Mix 2-PCR’en, var: V5(5′-TTC-CTG-CAG-ATG-ACG-TCT-CCA-ACT-CAA-AGG-ATG-3′), V10(5′-CTC-TGC-AGA-ATC-CGC-AGC-TCG-ACG-CAG-CA-3′), V11(5′-CAC-TGC-AGG-CTC-AAG-AAG-ATT-GCT-CAG-GAG-GTG-GG-3′), V12(5′-ACT-CTG-CAG-CAG-CCT-CTT-CTT-GGG-CAC-TGC-TCT-AAA-3′) og de samme tre sammenføjningsprimere. Jurkat-celler blev anvendt som positiv kontrol, og en tidligere negativ prøve blev anvendt som negativ kontrol. Der blev udført 35 cyklusser af semi-nested PCR for FRIII-J-segmentet for IgH-genomlægninger ved hjælp af primerne FRIIIA(5′-ACA-CGG-CYS-TGT-ATT-ATT-ACT-GT-3′), LJH(5′-TGA-GGA-GAC-GAC-GGT-GAC-C-3′) og VLJH(5′-GTG-ACC-ACC-AGG-GTN-CCT-TGG-CCC-CAG-3′). De semi-nestede første primere var FRIIIA og LJH og de anden primere var FRIIIA, VLJH. RAJI-celler blev anvendt som positiv kontrol, og en tidligere negativ prøve blev anvendt som negativ kontrol. TCR-gamma-genomlægningen viste monoklonalitet ved ca. 200bp i vores og de tidligere biopsiprøver, men IgH-genomlægningen viste ingen monoklonalitet i nogen af prøverne (fig. 4).
T-celle receptor gamma-genomlejringen viste monoklonalitet ved omkring 200 bp i de nuværende og tidligere biopsiprøver (A, B), men immunoglobulin heavy chain-genomlejringen viste ingen monoklonalitet i nogen af prøverne (C, D).
Histopatologiske fund af halslymfeknudebiopsien udført i 2005 afslørede tilstedeværelsen af basofile små til mellemstore tumorceller, der infiltrerede på en diffus måde, som undertiden dannede flere knuder og udviskning af den normale arkitektur, hvilket lignede det, der blev observeret i vores hudprøve. Den immunofænotypiske evaluering var stærkt positiv for CD20 og svagt reaktiv for UCHL-1 i cytoplasmaet af atypiske lymfocytter (fig. 5). Desuden viste de neoplastiske celler sig at være positive for CD3 og CD4 og negative for CD30 (Fig. 6).
Den immunofænotypiske evaluering, der blev udført på en halslymfeknude udskåret ved den biopsi, der blev udført i 2005, var stærkt positiv for CD20 (A, ×400) og svagt reaktiv med UCHL-1 (B, ×400) i cytoplasmaet af atypiske lymfocytter.
Immunofænotypisk evaluering fra en halslymfeknude udskåret i 2005 var positiv for CD3 (A, ×400) og CD4 (B, ×400) og negativ for CD30 (C, ×400).
Alle disse fund var forenelige med CD20-positivt perifert T-celle lymfom. Formodentlig var sygdommen vendt tilbage i huden fra systemisk sygdom eller metastaseret fra nodal sygdom. Patienten blev behandlet med kemoterapi med ifosfamid, methotrexat, VP-16 (etoposid) og prednisolon og viste delvis remission og reduktion af massens størrelse (fig. 7).
Patienten gennemgik ifosfamid, methotrexat, VP-16 (etoposid) og prednisolon kemoterapi og opnåede delvis remission med reduktion i massestørrelse (A & B: ansigt, hals, C: venstre underarm).