Medical Air bliver dagligt udleveret fra tusindvis af vægudtag på canadiske hospitaler. På steder, hvor man behandler respiratoriske patienter med høj akuthed, konkurrerer brugen af medicinsk luft med – og overgår ofte – ilt . De fleste hospitaler med central rørføring af medicinsk luft fremstiller produktet på stedet ved at komprimere udeluft.
Som RRT med ansvar for ventilation, højflowterapi, isolette miljøkontrol eller aerosolbehandlinger, har du så nogensinde spekuleret over kvaliteten af den luft, der kommer fra vægudtag? Health Canada betragter Medical Air som et Schedule E lægemiddel , og den canadiske byggekodeks kræver, at når det fremstilles på stedet på hospitaler, “skal sundhedsinstitutionen sikre, at det produkt, der produceres af Medical Air forsyningssystemet og leveres til rørledningsdistributionssystemet, opfylder specifikationerne for Medical Air USP eller en anden monografi(er) som specificeret af sundhedsinstitutionens formular” (CAN/CSA Z7396.1-17, 5.5.2.1.1.3) .
En rapport udarbejdet af Air Liquide Healthcare beskriver resultaterne af prøvetagning af Medical Air-kvaliteten, der begyndte i februar 2014 og nu har over 60.000.000 kemiske analysepunkter, der er indsamlet fra Medical Air-kildesystemer i større byer og fjerntliggende steder på landet. Gennem disse data har vi erfaret, at alle de undersøgte steder oplevede overtrædelser af USP-formlerne. De fleste brud er relateret til kortvarige hændelser som f.eks. en helikopterlanding, mens andre brud, der er knyttet til miljøforhold som f.eks. skovbrande, fortsætter i ugevis. Prøver af produkter har vist CO-niveauer på over 50 ppm, hvilket er mere end fem gange så højt som USP-grænsen. Og forhøjede niveauer af CO2, der ofte overskrider USP-grænsen med en faktor to, er langt det mest almindelige problem.
Vi har fundet ud af, at når vi deler beviser for kvalitetsproblemer med RRT’er over hele landet, kommer lokale historier om potentielle brud på Medical Air-kvaliteten op til overfladen. Personale fra to steder med en NICU på niveau III rapporterede om foruroligende CO-niveauer i patienternes arterielle blodgasprøver. I begge tilfælde anså personalet på stedet den mest plausible årsag for at være høj CO-værdi i den centralt rørlagte medicinske luft. På steder med målte CO-overskridelser varierer de grundlæggende årsager fra hospitalskedeludstødning til tomgangsudstødning fra dieselmotorer, der forurener luftrensningen.
Da CO2 er det mest udbredte forurenende stof, der ikke opfylder specifikationerne, skal der lægges særlig vægt på dette kendte kvælningsmiddel. Eksponering for koncentrationer på >8% eller mere kan forårsage død, bevidstløshed eller kramper . Hvad angår menneskets fysiologi, ved vi også, at normale CO2-niveauer i blodet er afgørende for pH-regulering og alveolær gasudveksling. Ud fra et terapeutisk perspektiv er CO2 i små kontrollerede doser et effektivt respirationsstimulerende middel.
Det, vi ikke vidste før for nylig, er, at de typiske tørretumblere, der anvendes til produktion af medicinsk luft på hospitaler, opfanger og frigiver CO2-bolusser i rørledningen. Figur 1 illustrerer variabiliteten af CO2 målt gennem en dag på et større byanlæg med en bolusfrigivelse midt på dagen.
Ved viden om, at CO2 er et “klæbrigt” molekyle (dvs. højere massefylde end ilt eller kvælstof), spekulerede vi på, hvor langt en bolus kan bevæge sig intakt gennem en rørledning. Yderligere undersøgelser bekræftede, at en frigivelse af 1 L CO2 kan bevæge sig over en kilometer i en halvtommers kobberrørledning og forårsage en iltfattig atmosfære (dvs. O2 < 18% volumenprocent) ved udgang. Den bolus, der er afbildet i figur 1, opstod efter en kort nedlukning og genstart af Medical Air-anlægget. Den pludselige stigning i CO2 varede et par minutter og resulterede meget sandsynligt i iltmangel på Medical Air ved et eller flere vægudtag.
Med hensyn til denne nye dokumentation offentliggjorde forfatterne af Canadas forordning om medicinske gasledninger i 2017 et nyt krav (CSA Z7396.1, s5.5.2.1.5 (b)), der involverer klinikere . Fremadrettet skal der, når et Medical Air-system installeres, ændres eller udskiftes på en sundhedsinstitution, foretages en kvalitetsrisikovurdering for at fastslå, at hyppigheden af kvalitetsovervågning og -kontrol er passende i betragtning af de stedsspecifikke terapeutiske anvendelser, der involverer Medical Air. Desuden skal klinikere deltage i vurderingen og være forberedt på at besvare spørgsmål som:
-
Er kortvarige udbrud af iltfattig og CO2-belastet medicinsk luft sikre for dine patienter?
-
Bør dit steds produktionssystem for medicinsk luft være konstrueret til automatisk at forhindre, at høje niveauer af CO eller CO2 kommer ind i rørledningen?
Sluttelig er medicinsk luft et terapeutisk produkt, der fremstilles på stedet af de fleste hospitaler. Som alle lægemidler skal det følge en formel. Canadiske hospitaler kan vælge USP-formlen eller udtænke deres egen formel. USP opregner seks forurenende stoffer: kulmonoxid, kuldioxid, fugt, nitrogenoxid, kvælstofdioxid og svovldioxid. Er der andre forurenende stoffer, som du gerne vil have målt og kontrolleret, f.eks. ozon? Og hvilke grænseværdier for de enkelte forurenende stoffer giver mening for dine patienter?
Evidensen og bestemmelserne siger, at det er på tide, at åndedrætsterapeuterne kender og håndhæver formlen for medicinsk luft på deres hospitaler!