DISCUSSION
Orale og topiske calciumkanalblokkere (CCB’er) har for nylig vist sig at sænke det anale hviletryk ved at afslappe den indre analsphincter. Transporten af calcium gennem L-type calciumkanalerne er vigtig for opretholdelsen af den indre anale sphincter-tonus. I modsætning til glyceryltrinitrat, som reducerer den anale hviletone ved at frigive nitrogenoxid, reducerer nifedipin (en calciumkanalblokker) sphincterens tone og spontane aktivitet ved at mindske den intracellulære tilgængelighed af calcium. Oral indgift af CCB’er er forbundet med bivirkninger såsom hypotension og rødme, hvilket kan mindske compliance. Topisk diltiazem og nifedipin er meget effektive, idet der opnås en helingsrate på 67 % for diltiazem og op til 95 % for nifedipin. En nylig randomiseret undersøgelse foretaget af vores gruppe viste, at topisk brug af 0,5 % nifedipin kunne opnå fuldstændig heling hos 96,7 % af patienterne, hvilket ikke var signifikant forskelligt fra den gruppe, der blev behandlet med intern sphincterotomi. Problemet med midlertidig “kemisk sfinkterotomi” er imidlertid, at det anale tryk efter behandlingen stiger til niveauet før behandlingen, hvilket resulterer i en høj recidivfrekvens. Recidiv er blevet rapporteret hos ca. 42 % af de patienter, der er behandlet med nifedipin. Det skal dog bemærkes, at ovennævnte helings- og recidivrater er blevet rapporteret hos patienter med kroniske analfissurer.
Akut analfissur hos voksne menes at gå forud for kronisk fissur og at være mere analog med pædiatrisk analfissur i sin patologiske anatomi. Det er almindeligt tilbagevist, at hvis akut analfissur behandles aggressivt, kan den heles og forhindre udviklingen af kronisk fissur.
Så vidt vides er der kun ét offentliggjort arbejde, der undersøger effekten af nifedipin-salve til behandling af akut analfissur. I undersøgelsen af Antropoli et al. blev 141 patienter behandlet topisk med 0,2 % nifedipin gel, hver 12. time i 3 uger. Kontrolgruppen bestående af 142 patienter fik topisk 1% lidocain og 1% hydrokortisonacetat gel. Der blev opnået fuldstændig remission af akut analfissur hos 95 % af de nifedipinbehandlede patienter i modsætning til 50 % af kontrolgrupperne. Undersøgelsen rapporterer ikke om de opfølgede patienter. I modsætning til undersøgelsen af Antropoli et al. anvendte vi 0,5 % (i stedet for 0,2 %) nifedipinsalve, behandlingsperioden var 8 (i stedet for 3) uger, og vi inkluderede en relativt langvarig opfølgning af patienterne på 22,9 ± 14 (interval 6-52) måneder. Den høje helingsrate (85,2 %) i vores undersøgelse efter 8 ugers behandling hænger muligvis sammen med den lange behandlingstid, idet man tager i betragtning, at den sædvanlige behandling af akut analfissur varierer mellem 3 og 4 uger. Denne høje helingsrate kan ikke kun tilskrives reduktionen af trykket i analkanalen (signifikant hos vores patienter) gennem hæmning af calciumstrømmen ind i sarkoplasmaet i den indre analsfinkter, men også til den antiinflammatoriske virkning af nifedipin. Eksperimentelle undersøgelser tyder på, at nifedipin har en modulerende virkning på mikrocirkulationen og en lokal antiinflammatorisk virkning ud over afslapning af den indre anale sphincter. Ud fra et andet synspunkt har laserdopplerflowmetri vist, at det bageste område af anodermen er mindre godt perfunderet end andre områder af anodermen. Det er blevet spekuleret, at øget tonus i den indre lukkemuskel reducerer blodgennemstrømningen yderligere, især ved den bageste midterlinje. På grundlag af disse fund menes sprækker at repræsentere iskæmisk ulceration. Da oxidativ stress menes at kunne udløse og forværre mange sygdomme, herunder peptisk-iskæmiske ulcerationer, kunne man spekulere i, at nifedipin kan fremme den akutte fissurhelingshastighed på grund af dets yderligere frie radikaler-opsamlende egenskaber samt dets cytoprotektive og peptisk ulcushelingsfremmende virkninger. Der er imidlertid behov for yderligere undersøgelser for at belyse disse potentielle terapeutiske egenskaber ved dette lægemiddel i forbindelse med heling af akutte såvel som kroniske analfissurer.
En fiberrig kost i sig selv eller i tillæg til aktuelle salver udgør en del af behandlingen af akutte analfissurer. Da vores undersøgelse omfattede patienter med akutte analfissurer, som ikke reagerede på konservativ behandling bestående af afføringsmidler, fiberrig kost og lokal bedøvende creme, er det umuligt at tilskrive behandlingens succes til fiberrig kost, som vi opfordrede patienterne til at fortsætte.
Det skal understreges, at de to ikke-helede patienter efter 8 ugers behandling og alle tilbagefald under opfølgningen blev behandlet med succes med et yderligere 4 ugers forløb med topisk 0,5% nifedipin-salve. Den største begrænsning i denne undersøgelse er manglen på en placebogruppe. Selv om CCB’er ikke er blevet direkte sammenlignet i nogen analyse med en arm, der betegnes som placebo, er der 2 undersøgelser, der sammenligner nifedipin med enten hydrocortison eller lidocain. Der er rapporteret en markant fordel af nifedipin i forhold til stoffer, der i øjeblikket anses for at svare til placebo, med en helingsrate på ca. 35 % i placebogrupperne. Vores undersøgelse har vist en helingsrate på 85,2 %, hvilket er betydeligt højere end den tidligere rapporterede rate i placebogrupperne (35 %).
En anden ulempe i vores undersøgelse tyder på, at behandling af akut analfissur med 0,5 % nifedipinsalve er behandlingslængden (8 uger), hvilket generelt anses for at være længere end den typiske varighed (normalt 3-4 uger). Selv om denne forlængede behandlingslængde kan øge andelen af patienter, der ikke overholder behandlingen, var det kun 3 ud af de 31 patienter (10 %), der ikke gennemførte behandlingen på 8 uger i vores undersøgelse. Denne procentdel af non-compliance er sammenlignelig med procentdelen i andre undersøgelser.
Et interessant resultat af vores undersøgelse er, at der ikke var nogen stigning i bivirkninger på trods af, at den anvendte dosis af nifedipin (0,5 %) var mindst dobbelt så høj som i tidligere undersøgelser. Kun to patienter (7,4 %) præsenterede moderat hovedpine, som blev lindret med paracetamol.
Sammenfattende kan topisk anvendelse af 0,5 % nifedipin-salve være effektiv både til behandling af akut analfissur og til forebyggelse af dens udvikling til kronicitet.