PMC

DISCUSSION

Vores første formål var at fastslå den diagnostiske værdi af Clarke-tegnet ved vurdering af CP hos patienter, der gennemgår artroskopisk kirurgi af årsager, der ikke er relateret til PF-leddet. Ideelt set er de kliniske tests, der er tilgængelige for en kliniker, dem, der har både en høj grad af sensitivitet og specificitet. Et eksempel er Lachman-testen, som er 86 % sensitiv og 91 % specifik og er bredt accepteret som den mest valide kliniske test til bestemmelse af det forreste korsbånds (ACL) integritet.42 Vores resultater viser, at CS var 39,1 % sensitiv og 67,5 % specifik, hvilket er værdier, der ligger langt under tærsklen for tilstrækkelig diagnostisk anvendelighed. De er faktisk næsten identiske med den 39 % sensitivitet og 67 % specificitet, som Guanche og Jones43 bemærkede, da de vurderede den prædiktive værdi af crank-testen for superior glenoid labralskade, som forfatterne konkluderede, at den ikke havde “nogen som helst signifikant diagnostisk værdi.”

CS viste heller ikke en stærk tendens i diagnostiske prædiktive værdier. Selv om den negative prædiktive værdi af CS var en noget rimelig 80,0 %, var den positive prædiktive værdi kun 25,0 %. Ifølge vores data ville en kliniker, der forlader sig på CS for at stille den korrekte diagnose af CP, således tage fejl i 38,7 % (41/106) af tilfældene. Vi ville forvente bedre prædiktive værdier for en klinisk test, der så ofte nævnes i litteraturen og anvendes af klinikere.

De mest værdifulde tests, der er tilgængelige for klinikeren, er dem, der har høje positive LR’er og lave negative LR’er.39 I vores undersøgelse var den positive LR for en positiv CS 1,2. Det vil sige, at patienter, der virkelig havde CP, havde 1,2 gange så stor sandsynlighed for at få en positiv CS som patienter, der ikke havde CP. En så lille positiv LR indikerer en ukonklusiv og insignifikant test.44 I modsætning hertil har Lachman-testen en positiv LR på 9,6,42 hvilket indikerer et stort, ofte afgørende skift i sandsynligheden for, at ACL er ruptureret.44 Desuden var LR for en negativ CS 0,9, hvilket indikerer, at patienter, der rent faktisk havde CP, havde en negativ CS-undersøgelse 90,0 % så ofte som dem, der ikke havde CP. Sagt på en anden måde var det kun 1,1 gange så sandsynligt, at patienter, der ikke havde CP, havde en negativ CS-undersøgelse som dem, der havde CP. Igen tyder den lille forskydning i sandsynligheden for at få en negativ CS hos patienter, der havde CP, sammenlignet med dem, der ikke havde CP, på en meget ukonklusiv og insignifikant undersøgelse.44 Hvis man igen bruger Lachman-testen til sammenligning, er den negative LR 0,15,42 hvilket indikerer en meget stor forskydning i sandsynligheden for, at ACL ikke er ruptureret.44 På baggrund af alle disse statistiske resultater har CS meget lille, om nogen, diagnostisk værdi med hensyn til at påvise CP.

Vores litteratursøgning gav kun 1 gruppe45 , der specifikt behandlede CS’s effektivitet med hensyn til at diagnosticere CP. I erkendelse af, at validiteten og pålideligheden for mange kliniske test for CP ikke var blevet etableret, undersøgte Elton et al45 flere faktorer, der almindeligvis anvendes af klinikere til at vurdere CP, herunder PF-ledssmertehistorik, Q-angle, modstandsdygtig knæfleksions-ekstensionsstyrke, fuld squat, crepitus og patellar grind test (et andet navn for CS). De sammenlignede de præoperative kliniske testresultater med arthroskopiske beviser for CP hos kun 20 deltagere (i forhold til vores 106 deltagere). Deres mål var at fastslå, hvilke teknikker eller faktorer der viste en høj korrelation med hensyn til at diagnosticere CP klinisk. Af deres deltagere med arthroskopisk bekræftet CP havde 40,5 % en positiv CS. I alt 5 % af de matchede kontroldeltagere havde en falsk positiv CS, men der var ingen guldstandardbeviser for CP, da disse deltagere ikke gennemgik artroskopi for at bekræfte fraværet af CP. Vores dårlige diagnostiske værdier for CS er i overensstemmelse med dem, der blev fundet af Elton et al.45

Vores andet formål var at præsentere et detaljeret historisk perspektiv på CS, og hvordan dette kan have bidraget til den forvirring, der omgiver denne kliniske test. Faktisk findes der ingen optegnelser i litteraturen om den oprindelige beskrivelse eller tilblivelse af CS, hvilket giver anledning til fejlfortolkninger over tid. Som følge heraf er der mange problemer forbundet med CS, herunder uoverensstemmelser med hensyn til de testede tilstande og syndromer og definitionen af en positiv test, pålidelighed mellem testere, flere teknikker og varierende terminologi for CS og lignende test.

Først og fremmest giver litteraturen modstridende oplysninger om, hvilke syndromer eller tilstande CS faktisk vurderer, og hvad der udgør et positivt testresultat. Chondromalacia patella er den hyppigst nævnte diagnose i litteraturen, der resulterer i en positiv CS, selv om flere andre tilstande også beskrives som resulterende i en positiv CS (tabel 3). Forvirringen er således forstærket, fordi en enkelt klinisk diagnostisk teknik rapporteres til at vurdere 6 forskellige tilstande, herunder CP. Man kan imidlertid hævde, at disse tilstande og syndromer ikke alle er unikke enheder, og at patienter med PF-smerter samtidig kan blive klassificeret som havende mere end én tilstand. De tilstande, der resulterer i en positiv test, varierer derfor, hvilket påvirker testens diagnostiske anvendelighed. Desuden er mange forfattere uenige om, hvad der udgør en positiv test (tabel 4). F.eks. mente Percy og Strother8 og Abernethy et al16 , at crepitus alene ikke var et klart diagnostisk tegn på CP, mens Fulkerson14 erklærede, at smerte med kompression af patella i fuld knæekstension ikke var et klart bevis for ledsmerter. Litteraturen er gennemsyret af denne slags spørgsmål om, hvad der betragtes som en positiv test, og hvad en positiv test betyder rent klinisk.

En anden grund til, at CS er meget mistænkelig, er den inkonsekvente teknik, der praktiseres af undersøgerne. Vi anvendte bevidst en enkelt undersøger med 24 års erfaring for at eliminere muligheden for forskelle mellem undersøgerne. Mange forfattere er enige om, at hvis CS udføres med for meget manuelt tryk, kan det være smertefuldt og resultere i et falsk positivt resultat hos næsten alle, selv dem uden eksisterende anterior knæskade.1,4,10,19,20,22,32,34-36,38 Mange af de samme forfattere nævnte også, at hvis CS skal indgå i knæundersøgelsen, bør det være den sidste test, der udføres, for at undgå unødig smerte og ængstelse hos patienten. Selv om Garrick10 ikke brugte et navn for CS, hævdede han, at det er unødigt smertefuldt at udføre denne manøvre, og at den har ringe diagnostisk værdi under den fysiske undersøgelse for smerter i det forreste knæ. Der er derfor blevet beskrevet 2 teorier for at forklare, hvorfor CS kan være så smertefuldt i raske knæ, især i fravær af CP. Flere forfattere6,9,13,35,48 mente, at synovien blev klemt mellem patella og trochlea, mens Levine1 beskrev klemning af den supratrochleære fedtpude; begge typer af klemning forårsager smerte og fortolkes som en positiv test for CP. Anekdotisk har en række forfattere1,10,20,28,33,33,35,45,49 henvist til en høj frekvens af falske positive resultater med CS og advaret mod dens vilkårlige anvendelse. Vores resultater underbygger disse anekdotiske rapporter.

Tekniske variationer udgør endnu et problem med CS, som kan udføres både under fuld knæekstension og ved forskellige bøjningsvinkler (tabel 5). I vores undersøgelse valgte vi kun at udføre den mest almindelige teknik, der er beskrevet i litteraturen som fuld knæekstension, og vi forsøgte ikke at udføre nogen af flexionsteknikkerne. Ved udforskningen af flexionsvarianterne udførte flere forfattere1,23,26 CS ved 10° til 20° flexion og lod patienten strække knæet aktivt, mens undersøgeren forsøgte at modstå en overordnet bevægelse af patellaen. Med denne variation fandt DeHaven et al47 smerte hos 70 % af de patienter, der troede, at de havde CP, når den dynamiske patellakompressionstest (den samme som CS) blev udført ved 10° fleksion. Forfatternes diagnose af CP hos deres deltagere blev imidlertid stillet klinisk uden hjælp af artroskopiske beviser. På tidspunktet for deres undersøgelse var det ret almindeligt at bruge udtrykket chondromalacia patellae som en samlediagnose for smerter i det forreste knæ. Dette rejser nogle alvorlige bekymringer med hensyn til fortolkningen af de data, de rapporterede.

Det sidste væsentlige problem, der forværrer brugen og fortolkningen af CS, er antallet af lignende tests i litteraturen, der er beskrevet under forskellige navne (tabel 6). Mange af disse andre test har kun subtile forskelle, hvis de overhovedet findes, i forhold til CS. F.eks. er der i National Athletic Trainers’ Association’s Athletic Training Educational Competencies21 anført “grind test”. Dette testnavn er problematisk, fordi det beskriver 2 forskellige PF-tests i uddannelseslærebøger: CS-testen,22,28 og en anden test51 , som vi af hensyn til diskussionen vil kalde den “passive” patellofemorale kompressionstest. Denne test ligner CS-testen, men forveksles ofte med CS-testen. Denne passive patellofemorale kompressionsteknik indebærer et posteriort rettet tryk på patella og passiv manipulation af patella i alle retninger; provokeret smerte er det eneste positive resultat. Almindelige navne for denne test, der ligner meget, om ikke er de samme som nogle af synonymerne for CS, omfatter patellofemoral kompression,35 patellofemoral slibning,51 patellakompression,26 passiv patellakompression,18 artikulær kompression,14 og kun unavngivne beskrivelser.4,6-9,24 Denne passive PF-kompressionstest adskiller sig fra CS ved, at der ikke er nogen overordnet støtte på patella og ingen aktiv quadriceps-kontraktion. Grundlæggende manipuleres patellaen passivt efter et posteriort rettet tryk i et forsøg på at belaste ledfladerne på både patellaen og den femorale trochlear groove. Måske har Reid18 erkendt og fanget essensen af en del af forvirringen ved at kalde CS for “aktiv patellakompression” som følge af quadriceps’ kontraktion i forhold til en passiv patellakompressionstest. Det skal dog bemærkes, at ingen rapporter i litteraturen viser de diagnostiske værdier for den passive patellakompressionstest.