DISKUSSION
Svovlbrinte (H2S) er den primære kemiske fare ved naturgasproduktion.6,7 En retrospektiv gennemgang fra olie- og gasindustrien i Canada afslørede 221 tilfælde af H2S-eksponering fra 1969 til 1973, og 173 patienter blev transporteret til hospitalet; 14 ofre (6%) var døde ved ankomsten.8
Fundene i dette tilfælde er i overensstemmelse med eksponering for H2S. Der var en historie om en lugt af rådne æg, der udgik fra rester på arbejdsstedet, som tydede på H2S med tilhørende symptomer og kliniske fund, som tidligere beskrevet.9-11 H2S er en farveløs gas med en karakteristisk lugt.12 Ved vedvarende eksponering for luftkoncentrationer over 100 ppm opstår der imidlertid olfaktorisk træthed, som nedsætter evnen til at opfatte den karakteristiske lugt af rådne æg.12
Efter inhalationsulykken udviklede patienten multiorganpåvirkning, der simulerede sepsis: akut respirationssvigt, obtundation, leukopeni, neutrofili, unormal koagulationsprofil, nyreinsufficiens, chok, hjerteskade og nedsat hjerteydelse (en ejektionsfraktion på 30 %).9,13 Et vedvarende lungeinfiltrat viste sig at være en organiserende lungebetændelse. Organiserende pneumoni er karakteriseret ved tilstedeværelsen af granulationsvæv i de distale luftrum bestående af fibroblaster-myofibroblaster indlejret i bindevæv.14 Når organiserende pneumoni er et associeret træk, tilføjes udtrykket “bronchiolitis obliterans”. Bronchiolitis obliterans organiserende pneumoni (BOOP) kan følge efter lungeinfektion, lægemiddelforgiftning eller kan forekomme i forbindelse med bindevævssygdomme eller efter lunge- eller knoglemarvstransplantation.15 Kryptogen organiserende pneumoni (COP), den idiopatiske form for organiserende pneumoni (også kendt som idiopatisk BOOP), er en særskilt klinisk enhed. COP har de fremherskende træk af lungebetændelse snarere end en primær luftvejssygdom.14 Den vigtigste behandling af BOOP er med et kortikosteroid, hvilket resulterer i en hurtig klinisk forbedring og fjernelse af opaciteterne på thoraxbilleder uden væsentlige følgevirkninger.14,16
Skader som følge af H2S-eksponering sker primært ved indånding. Når forbindelsen først er absorberet, fordeles den i blodet og optages af hjernen, leveren, nyrerne, bugspytkirtlen og tyndtarmen. Svovlforbindelser er stærkt irriterende for luftvejene, hvilket fører til rhinoré, nysen, ondt i halsen, hvæsende vejrtrækning, åndenød, åndenød, brystklemme, hæmoptyse og en følelse af kvælning.1 Svovlforbindelser kan forårsage leukopeni og neutropeni,9,13 samt hjerteskade med forhøjelse af troponin I og kreatinkinase.9,10 Mekanismen for H2S-toksicitet er relateret til hæmning af oxidativ fosforylering, hvilket medfører et fald i den tilgængelige celleenergi. Et fænomen kaldet “knockdown” blev rapporteret hos arbejdere på oliefelter for at beskrive et pludseligt, kortvarigt tab af bevidsthed i forbindelse med hukommelsestab, efterfulgt af øjeblikkelig fuld genopretning. Dette fænomen opstår normalt efter kortvarig eksponering for meget høje H2S-koncentrationer.17
Forskellige lungekomplikationer kan følge efter inhalationsskader. I en undersøgelse af 203 patienter med forbrændinger af første til tredje grad udviklede lungekomplikationer sig hos 7,8 %, hvilket førte til ARDS (adult respiratory distress syndrome) hos 5,4 %.18 Organiserende lungebetændelse kan forekomme efter indånding af giftige dampe og kemikalier. Disse patologiske ændringer er relativt velkendte for patienter, der er blevet udsat for relativt høje koncentrationer af enhver let vandopløselig, giftig, inhaleret forbindelse (ikke enestående for H2S), og kan repræsentere et spektrum af inhalationskoncentrationer og sværhedsgrad. Det er interessant at bemærke, at der i det foreliggende tilfælde opstod unilaterale lungeanomalier. På samme måde havde 36 % af patienterne i den ovennævnte undersøgelse kun højre lunge involveret.18 Tilstedeværelsen af leucopeni og neutropeni i det foreliggende tilfælde er også interessant. I en undersøgelse af kronisk eksponering for H2S blev det absolutte gennemsnitlige antal hvide blodlegemer, lymfocytter og neutrofiler set som værende signifikant nedsat i den eksponerede gruppe sammenlignet med kontrolgruppen.19
Patienten viste tegn på neuropati ved opfølgningsbesøg. Årlig neurologisk og neuropsykologisk testning i mindst fem år anbefales til patienter med H2S-eksponering på grund af de potentielle kroniske neurologiske følgevirkninger.20 Andre rapporter tyder på, at midlertidigt hukommelsestab, opmærksomhedsunderskud, afstumpet affekt, permanent retrograd amnesi, underskud i den udøvende funktion, langsommere central informationsbehandling og planlægningsunderskud kan forekomme hos sådanne patienter.17
Hovedposten i behandlingen er støttende behandling. Der er rapporter, der tyder på, at tidlig administration af hyperbar ilt, amylnitrit og natriumnitrit kan være gavnlig.2,21 Amylnitritinduceret methæmoglobinæmi skyldes kompetitiv binding af hydrosulfid-anionen. Denne virkning reaktiverer og beskytter formentlig cytokromoxidase.22 En af de toksiske virkninger af H2S er imidlertid hæmning af cytokromoxidase. Nitritter producerer methæmoglobin, som har en højere affinitet for H2S end for cytokromoxidase. Det resulterende sulfmethæmoglobin vender til sidst tilbage til hæmoglobin. Hyperbar ilt kan i nogle få tilfælde og dyreforsøg virke som en adjuverende behandling hos patienter med vedvarende neurologiske skader eller iltningsdefekter.23 Terapeutisk udveksling af røde blodlegemer kan også anvendes til behandling af H2S-toksicitet i lighed med behandlingen af anilin, arsin, chloraminer, carbonmonoxid, cyanid og methæmoglobinæmi.24
Da H2S er et potentielt problem i forbindelse med transport og opbevaring af råolie, er forebyggende foranstaltninger yderst vigtige for at forhindre dødelig eksponering for svovlbrinteforgiftning. Personligt beskyttelsesudstyr bør omfatte sikkerhedsbriller, åndedrætsværn eller -udstyr og langærmede skjorter.25 Desuden kan begrænsning af eksponeringen på arbejdspladsen og brug af en personlig sikkerhedsgasdetektor være med til at beskytte de ansatte, der arbejder med potentiel gaseksponering. I en retrospektiv analyse blev 77 af de 80 dødsfald anset for potentielt at kunne forebygges ved brug af en H2S-alarm eller bærbare målere.26
Sammenfattende rapporterer vi et tilfælde af en erhvervsmæssig eksponering for H2S, der førte til akut respirationssvigt, multiorganpåvirkning, der simulerer sepsis, og organiserende lungebetændelse. Diagnosen af svovlbrinteforgiftning afhænger hovedsagelig af den kliniske præsentation og eksponeringen. H2S-forgiftning kan føre til vedvarende neuropsykiatrisk morbiditet. Behandlingen er generelt støttende, og amylnitrit kan være gavnlig.