PMC

Diskussion

I patienter med uløste symptomer efter primær operation for cubitaltunnelsyndrom tyder resultaterne af denne undersøgelse på, at skade på MABC-nerven og øgede ulnaris-symptomer er almindelige problemer.

Selv med fremragende kirurgisk behandling og dekompression af ulnarnerven kan skade på MABC-nerven kompromittere patientens resultat efter cubitaltunnelkirurgi . MABC-nerven giver sensorisk innervation til den mediale side af armen, og dette kan resultere i en række symptomer fra fuldstændig følelsesløshed til smertefuld hyperalgesi. MABC-nerven er en gren af den mediale ledning eller den nedre stamme af plexus brachialis . I den kadaverundersøgelse af Masear et al. blev det konstateret, at nerven forgrenede sig fra den mediale ledning i 78 % af tilfældene og fra den nedre stamme i 22 % af tilfældene. MABC-nerven fortsætter derefter distalt med vena basilica, og i den distale arm deler den sig derefter i den forreste og den bageste gren. Masear et al. rapporterede, at forgreningen i 92 % af tilfældene fandt sted mellem 7 og 22 cm proximalt for humerus’ mediale epicondylus. Den forreste gren krydser albuen ca. 2 til 3 cm anterolateralt i forhold til epikondylus . Størstedelen af de posteriore grene krydser proximalt i forhold til epicondylus, men disse grene blev fundet mellem 6 cm proximalt i forhold til den mediale epicondylus og 4 cm distalt i forhold til epicondylus. Lowe og Mackinnon bemærkede, at MABC-nerven konsekvent krydsede incisionen 3,5 cm distalt fra den mediale epicondylus. Den proximale gren løb normalt med septum og krydsede incisionen 1,5 cm proximalt for den mediale epikondyl (Fig. 5A).

Sarris et al. evaluerede 20 patienter med vedvarende mediale albuesmerter efter operation for cubitaltunnelkirurgi og fandt, at 65 % havde abnormiteter af den mediale kutane nerve, hvoraf 40 % præsenterede et neurom. I vores nuværende undersøgelse fandt vi, at 73 % af patienterne havde et MABC-neurinom.

Sensorisk og/eller motorisk dysfunktion i distribution af nerven ulnaris kan skyldes ufuldstændig frigørelse af nerven ulnaris eller afklemning af nerven ved anterior transposition. På grund af resterende kompression på nerven ulnaris eller skabelsen af et nyt kompressionspunkt ved transpositionen kan patienterne klage over fortsatte postoperative symptomer eller tilbagevendende symptomer i den sensoriske distribution af nerven ulnaris. Filippi et al. rapporterede om 22 patienter efter reoperation for indklemning af nerven ulnaris i albuen og fandt, at årsagen til fortsatte eller tilbagevendende symptomer var perineurial fibrose, adhæsion af nerven ulnaris til den mediale epicondylus og ufuldstændig excision af den mediale intermuskulære septum. På samme måde fandt vi, at det intermuskulære septum ikke var exciteret og var til stede i 39 tilfælde. Gabel og Amadio rapporterede, at nerven ulnaris angiveligt var komprimeret på flere niveauer ved den primære operation og anbefalede, at alle kompressionssteder skal frigøres for at opnå et vellykket resultat for patienten.

Anterior transposition af nerven ulnaris kan skabe nye kompressionssteder proximalt og især distalt, hvis nerven ikke frigøres fuldt ud før transpositionen (Fig. 6). Derfor skal man under den primære operation være omhyggelig med at sikre, at det proximale intermuskulære septum og det distale septum, der er placeret mellem flexor/pronator- og flexor carpi ulnaris-musklerne, udskæres fuldstændigt, så nerven kan transponeres i anterior position uden kompression eller afklemning af nerven. Det er velkendt, at nervus ulnaris er fanget eller knækket ved det proximale intermuskulære septum ved anterior transposition, mens der er mindre viden om den fascielle anatomi ved det distale transpositionssted. Der er et tydeligt fascisk septum mellem den ulnar-nerverede muskel flexor carpi ulnaris og den median-nerverede muskelmasse flexor/pronator (fig. 5b(B)). Dette distale fascia septum mellem disse to muskelgrupper kan potentielt give et “nyt” knæk- eller kompressionspunkt på nerven ulnaris på det distale transpositionssted. Efterhånden som nerven frigøres og flyttes mere anteriort, flyttes det potentielle punkt for ny afklemning længere distalt. For at undgå det distale “knæk” er det vigtigt at fjerne denne fascie mellem de to muskelmasser og derefter følge nerven distalt for at sikre, at der ikke er nogen resterende fascie eller aponeurose, der komprimerer nerven ulnaris på det mest distale punkt af transpositionsstedet. I denne serie af patienter var det dobbelt så almindeligt at finde et distalt knæk på nerven som kompression proximalt på det sted, hvor den mediale intermuskulære septum er placeret. Ud over denne fascie mellem de to muskelmasser findes der også en meget tynd, stærk fascie, der ligger over nerven ulnaris mellem de to hoveder af musculus flexor carpi ulnaris. Denne meget tynde fascia kan også fungere som et stramt, skarpt kompressionspunkt distalt, når nerven transponeres. En større bevidsthed om potentialet for disse distale nye afklemningssteder ville sandsynligvis forbedre resultatet efter enhver transpositionskirurgi betydeligt. Vi anbefaler, at kirurgen ved afslutningen af det kirurgiske indgreb kører sin finger langs nerven ulnaris både proximalt og distalt for at sikre, at der ikke er noget tilbageværende indespærringssted på nerven. Wehrli og Oberlin bemærkede, at der i 73 % af tilfældene var et indre brachial ligament (IBL) til stede, som løb fra septum, medialt og anterior til nerven ulnaris og derefter tilbage til septum . Den proximale del af IBL var i gennemsnit 11,5 cm over den mediale epicondylus og det distale punkt 8,2 cm over den mediale epicondylus. Dette ligament kan være et proximalt afklemningspunkt ved transpositionsprocedurer. Disse forfattere og andre har med rette påpeget, at begrebet Struthers-arkade er fejlagtigt .

Erfaringerne med denne store serie af patienter, der har gennemgået recidiv cubitaltunneloperation, har givet os mulighed for at formulere en teori om den bedste praksis for håndtering af patienter med cubitaltunnelsyndrom. I årtier har der været en ophedet debat om den “bedste kirurgiske procedure” til behandling af cubitaltunnelsyndrom. Fortalere for forskellige procedurer støtter entusiastisk deres respektive operationer og hævder hver især, at de giver fremragende resultater. Det er vores konklusion, at det ikke nødvendigvis er de specifikke detaljer ved en bestemt operation, der giver gode eller dårlige resultater, men snarere en forståelse af de ætiologiske faktorer, der ligger til grund for udviklingen af cubitaltunnelsyndromet, og en forståelse af, at kirurgi kan skabe nye problemer. Derfor kan enhver operationsteknik, der er beskrevet til behandling af cubitaltunnelsyndromet, resultere i et fremragende resultat for patienten, hvis ovenstående principper overholdes. Hvis ovenstående principper ikke overholdes, kan der derimod opnås et dårligt resultat med enhver af standardprocedurerne for nervus ulnaris. En forståelse af årsagerne til cubitaltunnelsyndromet er nødvendig for at korrigere problemet (tabel 2), og vigtigst af alt er det nødvendigt at sikre, at der ikke skabes nye kompressionsområder på nerven ved operation.

Kubitaltunnelkirurgi, der ikke formår at lindre symptomerne eller skaber nye symptomer, vil resultere i postoperativ morbiditet og utilfredshed hos patienten. For at reducere muligheden for nerveskader eller sekundær kompression på nerven ulnaris ved primær cubitaltunnelkirurgi er det vigtigt med omhyggelig kirurgisk teknik og tidlig postoperativ bevægelse. Denne undersøgelse tyder på, at man under primær kirurgi for cubitaltunnelsyndrom bør være opmærksom på at undgå skade på MABC-nerven og skabelse af et nyt knækpunkt for nerven ulnaris med transpositionen eller direkte kompression med fascielle eller senebånd.