Da Earle Helton, 82 år, fra Ipswich, MA, fik et slagtilfælde for næsten fire år siden, vidste hans familiemedlemmer ikke, hvad de skulle forvente. Ville han kunne huske sit navn? Ville han være i stand til at tale? Ville han genkende dem?
Som det viste sig, var følgerne af hans slagtilfælde ikke nær så skræmmende som det delirium, han udviklede på hospitalet bagefter. Delirium er en svingende tilstand af vågenhed, der kan være ledsaget af forvirring. Nogle gange kan en person med delirium være stridbar eller ude af stand til at blive beroliget af hospitalspersonalet.
“Min mand er en meget intelligent mand,” forklarer Ginnie Helton, hans kone, der også er 82. “Men inden for få dage efter at have været på hospitalet begyndte han at hallucinere, synge mærkelige sange og skabe udspekulerede flugtscenarier – han klatrede endda under madrasrammen for at finde en vej ud af hospitalet. Det blev så slemt, at personalet måtte binde hans hænder fast til sengen.”
Og selv om slagtilfældet forårsagede en vis mild forvirring – Earle havde for eksempel problemer med at forstå spørgsmål og mistede noget af sit syn – var det først, efter at han fik et antiepileptisk lægemiddel (AED), at deliriet syntes at sætte ind.
Eksperter hævder, at hospitalsdelirium er et almindeligt og underkendt problem, især blandt ældre patienter; patienter med flere medicinske problemer er i endnu større risiko. Ifølge Angela Catic, M.D., instruktør i medicin ved Harvard Medical School og leder af Inpatient Services and Geriatric Education ved Beth Israel Deaconess Medical Center i Boston, MA, udvikler op til 80 procent af ældre patienter, der indlægges på intensivafdelingen (ICU), delirium. Og ældre patienter, der gennemgår en operation, er i øget risiko, idet omkring 50 procent af disse patienter udvikler hospitalsdelirium efter operationen.
“Indtil for nylig troede vi, at delirium var en midlertidig ulempe, der resulterede i længere hospitalsophold og øget tid i respirator”, siger Ola Selnes, Ph.D., professor i neurologi ved Johns Hopkins School of Medicine i Baltimore, MD, og medlem af American Academy of Neurology (AAN). “Men der er stadig flere beviser for, at en episode af delirium måske ikke er helt så harmløs, som vi troede.”
En undersøgelse, der blev offentliggjort i New England Journal of Medicine i 2012, tyder på, at delirium kan resultere i langsigtet kognitiv tilbagegang for nogle patienter. Op til 46 procent af 225 hjerteoperationspatienter, der blev diagnosticeret med postoperativt delirium, var ifølge undersøgelsen mindre tilbøjelige til at vende tilbage til deres tidligere funktionsniveau op til et år efter operationen.
Tegn og symptomer på delirium
Trods strømmen af ny forskning er mange læger, sygeplejersker og andre sundhedspersoner måske stadig ikke i stand til at genkende delirium. Nogle gange kan de forveksle mildere former for delirium med tidlig demens, depression eller endda manisk adfærd, forklarer Dr. Selnes.
Det tegn, der bør advare sundhedsplejersker og plejere om muligheden for delirium, er en hurtig ændring i den mentale status, især problemer med opmærksomhed og koncentration.
“De fleste patienter med delirium synes at have et svingende opmærksomhedsniveau, så på et tidspunkt kan personen være vågen og opmærksom, men få minutter senere kan han eller hun være forvirret og desorienteret”, siger Dr. Selnes. (Se “Vurdering af delirium” nedenfor.)
Da Earle oplevede delirium, kendte han sit navn og vidste, hvor han boede. Han talte endda klart og tydeligt om en af sine intellektuelle interesser: kvantefysik. “På nogle måder virkede hans hjerne intakt”, siger hans kone.
“Confusion Assessment Method (CAM) er et udgangspunkt for at identificere delirium”, siger Jennifer Frontera, M.D., neurointensivist ved Cerebrovascular Institute at Cleveland Clinic Foundation i Cleveland, OH. (En neurointensivist er en læge på intensivafdelingen, der har specialiseret sig i neurologi). “Men lægerne har stadig brug for at kende patientens sædvanlige adfærd og tænkning”, tilføjer hun. Hvis personen f.eks. regelmæssigt spillede bridge, før han kom på hospitalet, men holdt op med at kunne spille, efter han kom hjem, kan det tyde på tilstedeværelsen af delirium.
En måde at sikre, at delirium ikke overses, er at have en elsket person ved sengen. Ud over at hjælpe med at omorientere patienten kan en plejer advare en sundhedsperson, hvis patienten virker forvirret.
“Earle har altid været meget omhyggelig med at børste sine tænder og bruge tandtråd”, siger Helton, “men han gjorde ingen af delene. Jeg var der hver dag og gjorde disse ting for ham, og jeg informerede hans sygeplejersker om, at der var noget galt.” Hun skrev også noter på værelsets dry-erase-tavle for at gøre personalet opmærksom på sin mands behov og mentale status.
Forårsager til delirium
Delirium er både en diagnose og et symptom. Som diagnose fortæller det ikke noget om den underliggende årsag til problemet, som f.eks. infektion eller lavt natriumindhold, men det indikerer en alvorlig fejlfunktion i hjernen. Som symptom har delirium en række forskellige årsager, lige fra de vedvarende virkninger af anæstesi og postoperative smerter til medicinbivirkninger og søvnforstyrrelser. Men eksperterne er enige om, at den vigtigste risikofaktor for delirium er høj alder.
“Den kronologiske alder i sig selv er ikke problemet, men jo ældre en person er, jo mere sandsynligt er det, at han eller hun har tilstande som diabetes, højt blodtryk (hypertension), højt kolesteroltal (hyperkolesterolæmi) og et tidligere slagtilfælde – alt sammen forhold, der prædisponerer en person til at udvikle delirium”, siger Dr. Selnes. Ældre patienter er også mere tilbøjelige til at have kognitive problemer på grund af demens, Alzheimers sygdom og Parkinsons sygdom samt sensoriske funktionsnedsættelser (såsom høre- eller synsproblemer), hvilket også øger risikoen for at udvikle delirium.
Dertil kommer, at delirium kan udvikle sig efter en operation eller som følge af traumer, kramper, organsvigt, infektion og endda ernæringsmangel eller ubalancer.
“Når en ældre patient tager flere forskellige former for medicin og har en let kognitiv svækkelse, skal der blot noget som en urinvejsinfektion til for at få dem til at gå over i delirium”, siger Dr. Catic.
Hvis man har underbehandlede smerter, kan man være udsat for en betydelig risiko for delirium, men det samme gælder, hvis man er på flere lægemidler.
“Hvis en patient er på mere end fem lægemidler, er det et rødt flag for delirium,” siger Dr. Selnes. Faktisk skyldes op til 40 procent af delirium delvist medicinering.
“Hvis vi bemærker en ændring i en persons tænkning og adfærd og har mistanke om delirium, er en af de første ting, vi gør, at gennemgå patientens medicinliste”, siger Dr. Catic. “Næsten enhver klasse af medicin, fra sovemedicin og smertestillende medicin til antibiotika og diuretika, kan under de rette omstændigheder forårsage, at en patient udvikler delirium.”
Midlertid er visse typer medicin mere problematiske end andre. Lægemidler med beroligende virkninger – herunder glycopyrrolat (Robinul), diphenhydramin (Benadryl) og dimenhydrinat (Dramamine) – er mere tilbøjelige til at forårsage delirium end f.eks. et standardantibiotikum.
I Earles tilfælde var årsagen en AED, som gives til nogle apopleksipatienter for at forhindre kramper. Hans kognitive symptomer og adfærdsændringer var tydelige næsten med det samme i hans forsøg på at flygte fra hospitalet. Da lægemidlet var helt ude af hans system, forsvandt hans delirium hurtigt. Men for nogle mennesker kan delirium tage længere tid at løse.
Forebyggelse og behandling af delirium
Postoperativt delirium er almindeligt – så almindeligt, at eksperter mener, at sundhedspersonale rutinemæssigt bør vurdere patienternes kognitive funktion både før indlæggelse på hospitalet og med regelmæssige intervaller efter operationen. På den måde kan en tidlig behandling, når der opstår et problem, hjælpe patienten med at orientere sig på ny.
“Personer med forudgående kognitiv svækkelse bør undersøges mere omhyggeligt, hvilket giver lægerne mulighed for at gennemgå ting som præoperativ medicinering, elektrolytniveauer og andre problemer, der kan gøre patienterne mere tilbøjelige til at udvikle delirium”, siger Dr. Selnes. Derefter bliver behandling af delirium et spørgsmål om at identificere årsagen. Hvis en patient f.eks. har nyresvigt, skal det behandles. Hvis der findes en elektrolytforstyrrelse, skal den korrigeres.
Når de medicinske problemer er løst, anvendes de samme strategier, der anvendes til at forebygge delirium, til at behandle det: arbejde for at sikre, at patienterne opretholder en passende søvn/vågnecyklus, minimere forstyrrelser i nattetimerne og sørge for, at patienterne har adgang til briller, høreapparater og proteser for at forhindre desorientering.
“Disse fornuftige metoder overses ofte,” bemærker Dr. Catic. Faktisk oplever mange patienter på intensivafdelingen alvorlig søvnmangel, fordi de overvåges med få timers mellemrum, dag og nat.
“Forestil dig at være søvnløs i en uge og pumpet fuld af benzodiazepiner, som i bund og grund er som alkohol. Enhver ville blive sløj og forvirret,” siger Dr. Frontera. Selv hos patienter, der ikke er i særlig risiko for delirium, mener hun, at det giver mening at skabe et så normalt miljø som muligt. Dette omfatter at få patienterne op og ud af sengen så meget som muligt for at få dem til at dyrke lidt motion, f.eks. gåture.
Det er ikke kun motion, der hjælper med at reducere risikoen for delirium, men det hjælper også patienterne til at komme hurtigere ud af intensivafdelingen. Desuden viser undersøgelser, at gåture og andre former for motion mindsker angst og depression og forbedrer den mentale skarphed.
“Jo mere fysisk terapi patienterne får på intensivafdelingen, jo bedre vil de udføre aktiviteter i dagligdagen, når de bliver udskrevet fra hospitalet – og jo bedre bliver deres resultater på lang sigt”, siger Dr. Frontera. (Se “Genkendelse og forebyggelse af delirium” nedenfor.)
Selv om patienter, der har haft delirium, kan komme sig, er de stadig i højere risiko for at udvikle kognitiv svækkelse og demens i fremtiden. “Det er en af de udfordrende ting ved delirium”, siger Dr. Catic. “Vi er ikke gode til at forudsige, hvor længe det vil vare. Så vi opfordrer familier og plejere til at tjekke regelmæssigt med deres læger og geriater.”
Symptomer på et øjeblik
Det kan være svært at skelne tegn på delirium fra demens, depression og bivirkninger af medicin. Patienter, der udviser følgende symptomer, bør dog undersøges for delirium:
- Fluktuerende årvågenhed
- Udviklet evne til at fokusere
- Forvirring
- Agitation
- Disorganiseret tænkning
- Ekstrem træthed
- Dårlig dømmekraft
- Apati og social tilbagetrækning
- Mania
Bedømmelse af delirium
Nogle patienter med delirium er meget funktionsdygtige. Desuden kan patienter, der bliver mere tilbagetrukne (hypoaktivt delirium), være sværere at identificere end de patienter, der er agiterede eller maniske (hyperaktivt delirium). Af den grund bruger mange sundhedspersoner konfusionsvurderingsmetoden (CAM), som identificerer patienter med delirium, hvis de udviser følgende adfærd:
- Akut ændring i mental status eller adfærd
- Vandret eller svingende bevidsthedsniveau
- Uopmærksomhed
- Disorganiseret tænkning
Opdagelse og forebyggelse af delirium
Ifølge Angela Catic, M.D., fra Harvard Medical School, kan pårørende og plejere spille en rolle med hensyn til at genkende og endda forebygge hospitalsdelirium. Her er hendes fem råd:
- GET MOVING. Indlagte patienter bør komme ud af deres værelse mindst tre gange om dagen (med hjælp fra sygeplejersker, personale eller pårørende). Selv patienter, der ikke kan stå op eller gå, kan motionere i sengen. Bed om en henvisning til fysioterapi for at få nærmere oplysninger.
- ORIENTER DIN KÆRESTE. Sørg for, at patienten har alt, hvad der er nødvendigt for at se, høre, spise og holde kontakten. Medbring briller, høreapparater, proteser, selv yndlingsretter og fotografier. Hav en kalender hængt op på væggen.
- LAVE A LIST. Sæt en liste over patientens medicinske forhold, allergier og al medicin op i hospitalsværelset.
- GØR R&R TIL EN PRIORITET. Medbring afslapnings-cd’er, beroligende musik og storskrifts- eller lydbøger.
- VÆR DER! Patienterne har brug for, at deres kære er tæt på dem. Hospitaler er forvirrende steder, især når der er medicin involveret.