Daniel Prudes død ved politiet i Rochester, New York, i begyndelsen af 2020 repræsenterer et mikrokosmos af realiteterne omkring adgangen til psykisk sundhedspleje i det sorte samfund. Retshåndhævelse er ofte det første punkt for “pleje” for dem i psykiske nødsituationer, idet de fleste amerikanere refleksivt ringer 911 for at få hjælp. Dette er til dels grunden til, at fængsler og arresthuse i 44 stater behandler flere alvorlige psykiske sygdomme end deres største tilbageværende psykiatriske hospitaler.
Lovhåndhævelsens funktion som en stopklods for adgangen til psykisk sundhedspleje har dødelige konsekvenser: Omkring 25 procent af de dødelige politiskyderier involverer tegn på psykisk sygdom. Desuden var 54 procent af de personer, der døde som følge af skader fra politiet, og hvis race blev identificeret, ifølge Federal Bureau of Investigation’s National Use of Force Data Collection i 2019 farvede personer – herunder asiatiske, sorte, latinamerikanske, indfødte amerikanere og Pacific Islander-individer. Da Daniel Prudes familie ringede 911 for at få hjælp under hans psykiske nødsituation, blev de tragisk nok klar over denne fatale forskel.
Denne tragedie er en af flere, der er sket på baggrund af COVID-19-pandemien, som har haft negative virkninger på befolkningsniveau på den mentale sundhed. Forskere fra Centers for Disease Control and Prevention (CDC) fandt, at fra april til juni 2020 rapporterede voksne i USA flere symptomer og forekomst af generaliseret angstlidelse, stressorrelateret lidelse og stofbrug sammenlignet med samme periode i 2019.
Denne undersøgelse kommer ikke som nogen overraskelse i betragtning af den økonomiske og følelsesmæssige stress i forbindelse med COVID-19-pandemien, som truer indkomst, bolig og basale fornødenheder. Disse stressfaktorer bidrager tangentielt til den kraftige stigning i problemer med mental sundhed og stofbrug. Desuden har de økonomiske og sundhedsmæssige konsekvenser af COVID-19 i uforholdsmæssig høj grad ramt det sorte samfund. Selv om tidligere undersøgelser har antydet en modstandsdygtighed i forhold til mental sundhed i det sorte samfund, er der et stort behov for adgang til mentale sundhedstjenester.
Selv før COVID-19 var der 20 procent større sandsynlighed for, at sorte amerikanere havde problemer med mental sundhed. Alligevel er sorte patienter mindre tilbøjelige end deres hvide jævnaldrende til at bruge de nødvendige mentale sundhedsressourcer, såsom terapi, rådgivning og psykiatrisk behandling. Mens USA kæmper med de vedvarende virkninger af racisme i alle aspekter af samfundet, især i protestbevægelsen mod den uforholdsmæssigt store indvirkning af politivold i sorte samfund, vil det fortsat være vigtigt at tage fat på disse mentale sundhedsbehov i fremtiden. For at opnå meningsfulde fremskridt foreslår vi følgende handlingsrammer til forbedring af adgangen til evidensbaseret kvalitetspleje.
National handling
For at bekæmpe dette problem er det bydende nødvendigt at identificere og adressere områder med størst behov for udvidede ressourcer til mental sundhed gennem dataindsamling og gennemsigtighed. På nationalt plan, som det blev bemærket af Substance Abuse and Mental Health Services Administration, kunne CDC opsplitte COVID-19-data, såsom testning, hospitalsindlæggelser, indlæggelser på intensivafdelinger og dødsfald, efter race og etnicitet på lokalt og nationalt plan. Disse data kan tilgås via National Notifiable Diseases Surveillance System og National Vital Statistics System og bør udnyttes på statsligt og lokalt niveau til at dirigere mentale sundhedsressourcer, såsom telesundhedsrådgivningstjenester og inddrage samfundets interessenter i de berørte lokalområder.
The Health Resources and Services Administration bør yderligere instruere alle føderalt finansierede primære, mentale sundheds- og adfærdsmæssige sundhedsplejesystemer til at integrere adfærdsmæssige og mentale sundhedstilgange, når de yder pleje, med det formål at mindske ulighederne i de mentale sundhedsresultater. Integrationen af adfærdsmæssig sundhed i den primære sundhedspleje ville være et stort skridt i retning af at forbedre adgangen til den meget nødvendige pleje. Undersøgelser har vist, at integration af adfærdssundhedstjenester og primær sundhedspleje kan øge den planlagte brug af adfærdssundhedstjenester med 14 procent og den faktiske brug med 9 procent.
Statslig indsats
Staterne bør indføre eller udnytte eksisterende infrastruktur for at lette synergistisk dataindsamling. For at nå dette mål bør kontorer for adfærdsmæssig sundhed finansieres til at indsamle, opbevare og rapportere data i offentligt tilgængelige dashboards. Colorado er et eksempel på en stat, der på en gennemsigtig måde præsenterer offentligt tilgængelige data. Disse data vil blive brugt til at identificere områder, der vil kunne drage fordel af investeringer i den mentale sundhedspersonale. Desuden bør de statslige sundhedsafdelinger finansieres til at gennemføre kampagner i lokalsamfundet om betydningen af mental sundhed i f.eks. kirker, frisørsaloner og andre betroede lokalsamfundscentre. Partnerskab med samfundscentre, der er afgørende for sort social mobilisering, er nødvendigt for at mindske stigmatiseringen af mentale sundhedsproblemer i det sorte samfund. Når det f.eks. gælder screening for mentale sundhedsproblemer, viste en undersøgelse fra tre overvejende afroamerikanske kirker i New York City, at ud af 122 deltagere havde 19,7 % af dem en positiv screening for depression. Et andet eksempel er Health Advocates In-Reach and Research-initiativet, der bruger barberere og frisører i det overvejende sorte Prince Georges County, Maryland, til at fremme screening for tyktarmskræft i det sorte samfund.
Det er vigtigt, at vi bruger vores betalere til at åbne adgangen til psykisk sundhedspleje inden for hospitalsbehandlinger. Medicaid Institutes for Mental Diseases udelukkelse tillader ikke stater at bruge føderale Medicaid dollars til at betale for stationær behandling for mental sundhed og stofmisbrugsbehandling, hvis patienten er yngre end 65 år. Denne politik opretholder en klasse- og raceforskel i forhold til, hvem der har adgang til intern stofmisbrugsbehandling og mentale sundhedstjenester, da sorte amerikanere i uforholdsmæssig høj grad er afhængige af Medicaid til behandling (21 procent af de sorte amerikanere), som tegner sig for mere end 25 procent af alle udgifter til adfærdsmæssig sundhed. Bevægelsen i denne retning fik et løft i 2018, da støtteloven blev føderal lov. Denne lov giver staterne mulighed for at skabe rammer for Medicaid til at betale for stationære stofmisbrugsbehandlinger. Alle stater bør drage fordel af Support Act og søge Medicaid 1115 waivers for at tillade Medicaid-godtgørelse for stationær behandling på hospitaler og psykiatriske faciliteter. Indtil videre har 31 stater med succes ansøgt om og modtaget denne dispensation.
Samfundsengagerede løsninger
Satsninger på at forbedre de mentale sundhedsresultater i det sorte samfund skal være forankret i det sorte samfund. En nøgle til at engagere det sorte samfund i mental sundhedspleje er at sikre kulturelt følsom pleje og diversificering af arbejdsstyrken. Dette fremgår af det faktum, at tilvejebringelse af sygesikring med adgang til mentale sundhedstjenester ikke presser medlemmer af det sorte samfund til at søge disse tjenester i lige så høj grad som deres hvide modstykker. Denne indsats omfatter undervisning af praktikanter i værktøjer, der kan bruges til at behandle racemæssige traumer, f.eks. University of Connecticut Racial/Ethnic Stress and Trauma Scale, og øget racemæssig bevidsthed inden for den mentale sundhedspersonale. Det er vigtigt, at disse planer ikke vil bære frugt, hvis det ikke lykkes os at øge den sorte repræsentation på det mentale sundhedsområde, lige fra psykiatere til socialrådgivere. Undersøgelser har gang på gang vist, at sorte patienter opnår bedre resultater og bedre overholder behandlingen, når de har en behandler, der ligner dem og kan forholde sig til de psykologiske virkninger af racisme.
For at diversificere arbejdsstyrken af læger inden for mental sundhed bør man overveje at give dispensation fra undervisningsafgifter eller eftergivelse af studielån til medicinstuderende, der praktiserer psykiatri i identificerede områder med behov. Da USA aldrig vil få nok psykiatere til at dække behovet, bør arbejdsstyrken inden for mental og adfærdsmæssig sundhedspleje desuden ansætte og uddanne folk fra de samfund, der har brug for pleje. F.eks. finansierer Behavioral Health Workforce Education and Training Program (programmet for uddannelse og træning af medarbejdere inden for adfærdsmæssig sundhed i lokalsamfundene) uddannelse af parafaglige medarbejdere inden for adfærdsmæssig sundhed i lokalsamfundene, som f.eks. sundhedsarbejdere i lokalsamfundet og peer-parafaglige medarbejdere. Ved at udnytte sådanne programmer kan der skabes en mere forskelligartet arbejdsstyrke til at opfylde de mentale og adfærdsmæssige sundhedsbehov i det sorte samfund. For at gøre disse programmer bæredygtige bør der indføres føderale skattefradrag for både professionelle og parafaglige udbydere af psykisk sundhed. Dette kan åbne døren for psykiatriprogrammer i landdistrikterne for at afhjælpe manglen på infrastruktur for mental sundhed i landdistrikterne, som f.eks. i de sydlige områder, der har flertallet af ikke-hvide og sorte befolkninger.
Konklusioner
Hvis de gennemføres, kan disse potentielle politiske løsninger bidrage til at afhjælpe den racemæssige kløft i adgangen til mentale sundhedstjenester. Men hvis vi ikke tager fat på samfundsmæssig ulighed og racemæssige fordomme, vil mental sundhedspleje ikke være nok. Vi skal også tage fat på de mentale sundhedskløfter med en antiracistisk tankegang. Først da kan vi begynde at løse den mentale sundhedskløft og tage meningsfulde skridt til at helbrede vores nations psyke.