I januar 2018 gennemførte Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS) betydelige ændringer i koderne for funktionel endoskopisk bihulekirurgi (FESS) og ballon sinus dilation (BSD) og reviderede disse kodesæt for at samle hyppigt rapporterede koder inden for hver familie sammen. Med disse ændringer krævede CMS fire nye kodekombinationer, herunder CPT 31298 Nasal/sinus endoskopi, kirurgisk, med dilatation (f.eks. ballonudvidelse); frontale og sphenoideus sinus ostia. Blandt de nye koder var 31298 den eneste bundlede kode i familien, der udføres ved hjælp af BSD.
Som en del af RUC-værdiansættelsesprocessen bliver specialeselskaberne bedt om at fremlægge oplysninger om de direkte praksisudgifter (PE), der typisk (dvs. elementer og mængder, der anvendes mere end 50 % af tiden) er nødvendige for at udføre en tjeneste eller procedure. De direkte udgifter til praksis er opdelt i tre kategorier: klinisk personaletid (aktiviteter udført af en sygeplejerske, en sygeplejerske osv.), engangsforbrugsvarer og ikke-genbrugsudstyr. CMS og American Medical Association’s RVS Update Committee (AMA RUC) overvåger derefter alle “dyre” forsyninger, der indgår i koderne, da mange af disse tjenester udgør en stor del af de samlede Medicare-udgifter. BSD-koderne falder ind under denne kategori, fordi de omfatter SA106-sættet med høje omkostninger, bihulekirurgi, ballon (maxillær, frontal eller sphenoidal). Denne leverance er i øjeblikket vurderet til 2474,99 USD af CMS.
AAO-HNS ønsker, at vores medlemmer fuldt ud forstår den lange historie omkring denne særlige leverance. Da BSD-koderne først blev vurderet i 2010, anbefalede RUC, og Akademiet støttede, at CMS tildelte en HCPCS-kode til ballonsættet for at godtgøre udbyderne direkte for det antal balloner, der anvendes pr. procedure. Denne anbefaling blev fremsat på baggrund af det faktum, at ballonsæt undertiden anvendes til at få adgang til mere end én bihule ad gangen under bihulekirurgi. Gennem regeludarbejdelse afviste CMS at acceptere denne anbefaling og tildelte i stedet et halvt ballonsæt til de eksisterende BSD-koder under forudsætning af, at hvis en ballon kan bruges to gange på to forskellige bihuler, bør udbyderne kun få refunderet et halvt sæt, når de får adgang til én bihule.
Men da CPT 31298 blev udviklet i 2016, udtalte PE-underudvalget derimod følgende under deres gennemgang af koden:
Underudvalget verificerede også, at en hel ballon er nødvendig for 31XX5 (nu 31298), fordi denne ydelse omfatter to bihuler. Underudvalget bemærkede, at et halvt kateter for hver ballon er nødvendigt for resten af ydelserne, fordi flere bihuler, typisk to, kan blive ballonudvidet på samme tid. RUC anbefaler de direkte praksisudgiftsinput som ændret af Practice Expense Subcommittee.
Som nævnt ovenfor har CMS accepteret denne anbefaling inden for rammerne af 2018 Medicare Physician Fee Schedule. Denne opdatering resulterede i, at 31298 er den eneste kode i BSD-familien med en fuld enhed af forsyningskode SA106 i de direkte PE-input, da det er den eneste kode, hvor der er adgang til to bihuler i samme procedure, unilateralt.
Det betyder afslutningsvis, at når 31298 udføres bilateralt (dvs. adgang til fire bihuler), skal den indberettes ved hjælp af en -50-modifikator. I tilfælde, hvor der kun er adgang til to bihuler (frontal og sphenoid), bør koden kun indberettes én gang på baggrund af, at praksisudgiftsgodtgørelsen er dobbelt så høj som for de andre BSD-koder. Dette skyldes, at de andre BSD-kodebeskrivelser kun beskriver adgang til én bihule, mens 31298 beskriver adgang til to bihuler.
Medlemmer, der har spørgsmål vedrørende korrekt indberetning af disse ydelser, opfordres til at kontakte det sundhedspolitiske advocacy-team på [email protected].