Den tredje fase af fødslen henviser til den periode, der starter umiddelbart efter fødslen af spædbarnet og slutter med den afsluttede fødsel af moderkagen og de tilknyttede membraner.
Der er en betydelig risiko for blødning i denne fase. Alle patienter kræver tæt overvågning og rutinemæssig forebyggelse af postpartumblødning (PPH).
8.1.1 Beskrivelse
Denne fase varer normalt 5 til 15 minutter.
– Efter fødslen af spædbarnet er der en hvileperiode uden veer, som i gennemsnit varer 10 minutter. Brug denne tid til at tage sig af det nyfødte barn. Hold dog nøje øje med moderen for tegn på PPH, som kan opstå når som helst.
– Derefter genoptages veerne, og placentaen skilles spontant. Ved abdominal palpation kan man mærke, at uterusfundus stiger opad og derefter falder nedad igen, hvilket svarer til migrationen/nedgangen af placenta. Når hele placenta har nået vagina, trækker uterus sig tilbage og danner en hård kugle over skambenet.
– Blodtabet i forbindelse med fødslen af placenta bør ikke overstige 500 ml.
I fravær af PPH tolereres en forsinkelse på højst 30 til 45 minutter for uddrivelsen af placenta. Herefter bør placenta fjernes manuelt (kapitel 9, afsnit 9.2).
8.1.2 Rutinemæssig forebyggelse af postpartumblødning
Aktiv håndtering af tredje fase af fødslen
Aktiv håndtering af tredje fase af fødslen består i indgivelse af oxytocin før placentaudrivning, efterfulgt af kontrolleret trækning af navlestrengen og derefter uterinmassage for at hjælpe med tilbagetrækning af uterus.
Efter fødslen skal moderens underliv palperes for at sikre sig, at hun ikke bærer tvillinger. Indgivelse af 5 eller 10 IE oxytocin langsomt IV eller IM umiddelbart efter fødslen (efter fødslen af det sidste barn i en flerfoldsgraviditet) OG før levering af placenta fremskynder adskillelsen af placenta, letter dens levering og hjælper med at forebygge PPH.
Dernæst, efter afklemning og klipning af navlen, leveres placenta med kontrolleret navletraktion (under en sammentrækning med modtryk på uterus, med en hånd placeret på maven). Ukontrolleret trækning af navlen (dvs. udført uden en kontraktion eller modtryk) er kontraindiceret, da det kan medføre rivning af placenta og efterfølgende tilbageholdelse af placentafragmenter med risiko for blødning og infektion.
Når oxytocin anvendes forud for placentaførslen, er der i teorien, og især hvis injektionen ikke foretages straks (dvs. inden for 3 minutter), en risiko for tilbageholdelse af placenta. Af denne grund skal den fødselshjælper, der administrerer oxytocin umiddelbart efter fødslen, være i stand til at foretage manuel fjernelse af placenta, hvis det skulle blive nødvendigt. Hvis disse betingelser ikke er opfyldt, bør oxytocin administreres efter uddrivelse af placenta.
Administration af oxytocin efter placentafødsel
Hvis oxytocin ikke er blevet givet før placentafødsel, bør det administreres, efter at placentaen er blevet helt udleveret. Dette er dog mindre effektivt til forebyggelse af PPH.
Oxytocin langsomt IV eller IM: 5 eller 10 IE
Uteruseksploration for at fjerne eventuelle placentafragmenter vil være vanskeligere efter indsprøjtning af oxytocin. Vær sikker på, at placenta er komplet, før du administrerer oxytocin.
Dertil kommer, at du skal massere uterus for at hjælpe med uterusindtrækningen.
8.1.3 Overvågning
– Hjertefrekvens, blodtryk, mængden af blodtab, mens man venter på, at placentaen skal afleveres, og efter placentaudrivning (hvert 15. minut i den første time, derefter hvert 30. minut i den næste time), da risikoen for PPH vedvarer.
– Placentaadskillelse: Tryk ned på maven lige over skambenet. Hvis navlestrengen ikke trækker sig tilbage, når der trykkes, er placenta separeret (Figur 8.1). For at lette uddrivelsen fra vagina, hvis det ser ud til at gå langsomt efter separationen, skal man lægge et moderat pres på uterusfundus, rettet mod vagina.
– Uterus trækker sig tilbage og forbliver tilbagetrukket.
Figur 8.1 – Der er sket placentaseparation, hvis navlestrengen ikke trækkes tilbage ved abdominalt pres
8.1.4 Undersøgelse af placenta
Undersøg placenta for at verificere, at den er blevet udstødt fuldstændigt. Uterus kan kun trække sig ordentligt tilbage, hvis den er tom. Før eller senere vil tilbageholdte rester føre til blødning eller infektion.
Undersøgelse af membransækken
Rette sækken op ved at føre en hånd ind i den og kigge efter et kar, der slutter brat – hvilket indikerer, at der måske er en succenturielap tilbage i livmoderen – eller efter en rift, der peger på tilbageholdt membran. I disse tilfælde kan det være nødvendigt at foretage manuel uteruseksploration (kapitel 9, afsnit 9.3).
Undersøgelse af placentaens maternelle overflade
Regulære, klart røde kimblade. Eventuelle huller, ru eller deprimerede områder eller dybe snit, der ikke er på linje, når cotyledonerne bringes sammen, kan tyde på tilbageholdt placenta, hvilket kræver uterusundersøgelse.