CASE REPORT
En 64-årig kvinde med en historie af multinodulær struma, osteoporose og duodenalsår har henvist til astheni og dyspnø i flere måneder. De indledende laboratorieundersøgelser afslørede en Hb-værdi på 9 g/dL. Patienten blev henvist til hæmatologisk afdeling, hvor der blev konstateret en normocytær anæmi med lav blodproduktion samt et samlet proteinindhold på 8,2 g/dL og et albuminindhold på 4,2 g/dL. Ved immunofixering af serum blev der set en IgG Kappa-top ved immunofixering. Knoglemarvsaspirat afslørede diffus plasmacytose og en immunofænotype med en hovedsageligt monoklonale komponent med afvigende karakteristika, der ligner myelomceller. Ifølge procentdelen af plasmocytter blev tilstanden klassificeret som monoklonal gammopati af ubestemt betydning. Kreatininværdien var 1,6 mg/dL og kreatininclearance var 23 mL/min, og patienten blev henvist til nefrologi. Antinukleære, anti-mitokondrielle og anti-cytoplasmatiske antistoffer var negative. Der blev fundet en proteinuri på 352 mg/24 h uden monoklonale toppe ved immunofixering af urinen. Ved ultralydsundersøgelse af nyrerne målte nyrerne 9,5 og 10,5 cm, og det corticomedullære område var skånet. Behandlingen blev indledt med oralt jern og erythropoietin.
I de følgende måneder udviklede der sig et højt blodtryk med progressiv forværring af nyrefunktionen, idet kreatininniveauet nåede op på 4,7 mg/dL. En subkutan cellulær vævsbiopsi var negativ for Congo red stain. Ekkokardiografien viste diastolisk dysfunktion uden venstre ventrikulær hypertrofi. Proteinuri nåede 800 mg/24 h, og immunofixering afslørede monoklonale IgG kappa type og albumin spor.
Der blev foretaget en perkutan nyrebiopsi, og prøven blev analyseret ved hjælp af konventionel lysmikroskopi, immunohistokemi og direkte immunofluorescens på 3 μm skiver fremstillet med det kryostatiske mikrotom. Lysmikroskopi viste en globalt forvrænget struktur på grund af alvorlig glomerulær involvering og kronisk tubulo-interstitiel nefropati, moderat inflammatorisk infiltrat med lymfoid prædominans og atrofiske tubulære grupper med skleroserede glomeruli. Der kunne identificeres i alt ti glomeruli, hvoraf tre var skleroserede, mens resten viste lobulære kløfter, markant diffus mesangialforstørrelse med en nodulær tendens (fig. 1 og 2), en cellulær komponent, PAS+ materiale og et retikulært udseende. PAS+ materiale kunne også observeres inden for Bowman-kapslen samt i den tubulære basalmembran i en tydelig zone, der med Massons trikromiske farvning viste sig at være fuchsinofil. Der var intet materiale, der farvede med kongorød teknik. I medulla kunne der ses en omfattende interstitiel aflejring af PAS-positivt materiale.
Der blev anvendt følgende anti-sera til den direkte immunofluorescensteknik (FITC): anti-IgG, anti-IgA, anti-IgM, anti-C3, anti-C1q, anti-Kappa-kæder og anti-Lambda-kæder. Der kunne ses to glomeruli i hvert snit. Bemærkelsesværdigt var fiksering af antikappa-kædeserummet i glomerulær og tubulær basalmembran og Bowman¿s kapsel, herunder det interstitielle materiale, der ses i medulla (fig. 3). Immunohistokemi for kappa- og lambda-kæder gav lignende resultater som dem, der blev set med immunofluorescens (fig. 4).
Den patologiske diagnose var kappa chains deposition-induceret nefropati og kronisk tubulo-interstitiel nefropati.
EVOLUTION
Efter biopsien blev nyrefunktionen fortsat forværret, indtil patienten krævede nyreerstatningsterapi. Patienten er i øjeblikket i kronisk hæmodialyse. Der blev indledt behandling med melphalan og prednison, og den monoklonale IgG-top kunne reduceres. Hun havde altid behov for hyppig transfusionsbehandling.
DISKUSSION
Dysproteinemiske lidelser er karakteriseret ved immunoglobulinsyntese af kloner af B-lymfocytter. De er forbundet med forskellige former for nyresygdom, som f.eks. nefropati som følge af Ig-aflejring eller udfældning. Hos patienter med sygdom med aflejring af lette kæder ophobes de typisk Kappa Ig-fragmenter på en uorganiseret granulær måde, der adskiller sig fra den krystallinske aflejring, der observeres i “myelomnyre”, den fibrillære aflejring ved amyloidose og den mikrotubulære aflejring ved immunotactoid glomerulopati. De forskellige strukturelle karakteristika er ansvarlige for de forskellige kliniske billeder. F.eks. udvikler myelomnyren sig hurtigt til nyresvigt, selv ved akutte udbrud, mens tilstande med overvejende mesangiale aflejringer fører til kliniske billeder som nefrotisk syndrom.1
De faktorer, der er bestemmende for dannelsen af granulær eller fibrillær vævsaflejring, er ikke klart forstået. Hvis lette kæder fra ramte patienter infunderes til mus, opstår der en lignende nyreforandringer som hos patienterne. Det tyder på, at proteinets biokemiske egenskaber er relevante.2 Ligeledes tyder nogle in vitro-undersøgelser på, at aminosyresammensætningen eller nettoproteinladningen kan være afgørende for dannelsen af aflejringer.3 F.eks. blev det oprindeligt observeret, at kæderne hos størstedelen af patienterne var længere eller kortere end normalt, og det var forbundet med en større tendens til udfældning. I nyere undersøgelser viste undersøgelsen af kæder, der ikke oprindeligt blev påvist, at de var N-glykosilerede, hvilket øger deres evne til at udfælde og gør dem vanskelige at påvise i serum.4 Desuden viser sekventeringsundersøgelserne, at de fleste af abnormiteterne er lokaliseret inden for det molekylære område, der er involveret i antigenbinding, og det er derfor muligt, at det første trin i aflejringsdannelsen kunne være interaktionen med en fremmed komponent, der fungerer som et antigen.5 Det foreliggende tilfælde er et særligt illustrativt eksempel på proteintypens betydning, da den tilsyneladende lave grad af unormal proteinsyntese og urinudskillelse er forbundet med alvorlig, hurtig og karakteristisk nyresygdom. Nyreinvolvering i tilfælde af letkædedepositionssygdom er konstant, og de fleste patienter udvikler nyresvigt og proteinuri.6 Op til 55 % af tilfældene har nefrotisk syndrom, og hos de patienter med proteinuri på under 1 g/d er det vigtigste kliniske billede et tubulointerstitielt syndrom.7 Hæmaturi kan påvises i op til 40 % af tilfældene. Udviklingen til slutstadiet er normalt hurtig og ofte ens mellem patienter med forskellige grader af proteinuri. Andre organer er mindre hyppigt påvirket end ved amyloidose, idet hepatomegali og hepatisk dysfunktion er muligt og sjældent hjerteinvolvering sjældent forekommer. Sygdommen kan være associeret med andre tilstande som lymfom, leukæmi, Waldenström¿s makroglobulinæmi eller multipel myelom, som diagnosticeres i op til 50 % af tilfældene. Hos 10-15 % af patienterne påvises monoklonalt immunoglobulin hverken i blodet eller i urinen. Det skyldes sandsynligvis ikke manglende sekretion, men hurtig vævsaflejring efter syntesen eller proteinnedbrydning.
Analyse af nyrebiopsiprøverne ved hjælp af lysmikroskopi viser altid aflejring af eosinofilt PAS-positivt materiale i den ydre del af basalmembranen. Glomerulære læsioner er mere heterogene, idet den mest karakteristiske er den nodulære glomerulosklerose. Mesangiale knuder består af PAS-positivt Congo red-negativt materiale, som i de fleste tilfælde er ledsaget af hypercellularitet. I de tidlige stadier eller i tilfælde af mild involvering er det muligt kun at finde en forøgelse af mesangial matrix og en mild hypercellularitet med en let udvidelse af basalmembranerne. Ved fremskreden sygdom kan der også ses en markant interstitiel fibrose, herunder aflejringer, uafhængigt af de tubulære læsioner.8 Ud over aflejringer relateret til arteriernes basalmembran kan der også observeres arterioler og peritubulære kapillærer. Differentialdiagnosen skal stilles sammen med diabetisk nodulær glomerulosclerose. I denne tilstand er Kimmelstiel-Wilson¿s knuder hyppigere lokaliseret i glomerulusens periferi, og der kan også observeres eksudative læsioner og hyalinose i de efferente arterier. Differentialdiagnosen med amyloidotisk nefropati foretages ved hjælp af Kongorødfarvning, som er negativ ved aflejringer af lette kæder.
Immunofluorescensteknikken viser fiksering af anti-lettekæder anti-serum, hovedsageligt af kappa-typen, langs de tubulære basalmembraner. Glomerulære aflejringer ses i udstrakt grad i basalmembranerne og mindre markant i selve knuderne, og fikseringen er typisk svagere end på tubuli. Hos patienter uden nodulære læsioner kan mesangial involvering vurderes.
Lineære aflejringer af lette kæder inden for Bowman¿s kapsels basalmembran kan også observeres, og de er altid til stede i karvægge. Immunofluorescens er stærkt positiv sammenlignet med amyloidose, da den Ig-fraktion, der danner aflejringerne, typisk er den konstante region.1
På elektronisk mikroskopi observeres granulære aflejringer af elektrontæt materiale langs den ydre side af basalmembranerne og i mesangiale knuder. Basalmembraner er bevaret.
Sygdomsudviklingen er variabel, da extrarenale aflejringer kan variere fra fuldstændig asymptomatisk til alvorlig organisk dysfunktion. I publicerede serier kan overlevelsen fra diagnosetidspunktet variere fra 1 måned til 10 år. Prognosen er dårligere hos patienter med associeret myelom og større extrarenal involvering.
Behandlingen er rettet mod at mindske immunoglobulinproduktionen med kemoterapi for at eliminere den plasmacelleklon, der producerer det monoklonale protein. Hos unge patienter foretages samtidig knoglemarvstransplantation. I nogle tilfælde blev der ikke kun observeret en forsvinden af immunoglobulin i blod og urin, men også en regression af de mesangiale nodulære læsioner og af aflejringerne af lette kæder. Dette understøtter en aggressiv tilgang hos patienter med alvorlig visceral involvering.9 Der er rapporteret om nogle tilfælde, hvor nyrefunktionen blev forbedret markant, selv efter at der blev indledt nyreerstatningsterapi. Efter transplantation vender sygdommen altid tilbage. Af denne grund er transplantation ikke indiceret, medmindre der opnås fuldstændig hæmatologisk remission.10
Spørgsmål
Dr. Rivera (General Hospital of Ciudad Real). Patienter, der er diagnosticeret med monoklonale gammopatier af ubestemt betydning og nyreinvolvering med nedsat glomerulær filtrationshastighed og let proteinuri, forekommer hyppigt. De fleste patienter er i en fremskreden alder og har ledsagende sygdomme som type 2-diabetes mellitus eller åreforkalkning, som også er forbundet med nyrepåvirkning. Det kliniske billede diagnosticeres så som nefroangiosklerose eller diabetisk nefropati. Er resultaterne af immunofixering af blod og urin i denne situation tegn på tilstedeværelsen af en letkædede nefropati? Hvilken type immunoglobulin eller let kæde er mest nefrotoksisk?
R: Tilstedeværelsen af lette kæder, hovedsageligt af kappa-typen i immunofixering (idet man skal huske på, at de ikke påvises i 10-15 % af tilfældene) peger på tilstedeværelsen af denne nefropati, især hvis nefroangiosklerose ledsages af uforklarlig proteinuri, eller hvis der er en hurtig udvikling af diabetisk nefropati.
Den kappa isotype er for det meste identificeret, selv om nefrotoksiciteten synes at være bestemt af aflejringskonformationen. Ikke desto mindre kan forskellige mutationer i Ig-kæderne være involveret i aflejringstypen. Det blev også observeret, at i tilfælde af amyloidose kan forskellige variable regioner i lambda-kæden bestemme affiniteten til de forskellige væv.11
Dr. Poveda (Hospital of Bellvitge. Barcelona). Deres tilfælde illustrerer tydeligt den dårlige prognose for nefropati med lette kæder. På den anden side påpeger nogle forfattere, at der kan opnås gode resultater med kemoterapi, hvis den anvendes tidligt. Det taler for en tidlig diagnose. Hvad er efter din mening indikationerne for en nyrebiopsi hos patienter med monoklonale gammopatier og nyrebetændelse?
R: Prævalensen af gammopati af ubestemt betydning hos patienter over 70 år er 3 %, og denne procentdel stiger med alderen. Begrænset morbiditet, som kan forklare nyresygdommen, er også meget hyppig, som vi allerede har kommenteret. Vi mener derfor, at det ikke er effektivt at planlægge en biopsi i alle tilfælde. Vi mener, at indikationen bør begrænses til de patienter, hos hvem der ikke kan findes andre årsager til nyresvigt, eller hvis der opstår en uforklarlig forværring af nyrefunktionen. Det ville være interessant, hvis man i fremtiden kunne påvise konformationsegenskaberne for de proteiner, der er ansvarlige for patogenesen.
Dr. Julia Blanco (San Carlos Clinic University Hospital. Madrid). Glomeruli med sølvmethenaminfarve er stærkt positive. Har du set noget lignende i andre tilfælde af light chain disease? Hos patienter, der er set på Clinic University Hospital i Madrid, er de mesangiale knuder samt de forstørrede tubulære basalmembraner stærkt argentofile. I nogle bøger om nefropatologi, f.eks. Tisher¿Brenner¿s textbook of Renal Pathology, er negativitet af glomerulære aflejringer med sølvteknik imidlertid fastslået som et dogme. Hvad mener du om det?
R: Faktisk er positiviteten også blevet beskrevet i lignende tilfælde. Jeg mener, at sølvteknikken er nyttig, men resultaterne skal fortolkes med forsigtighed, sandsynligvis under hensyntagen til tidsforløbet og de forskellige sammensætninger af kæderne med forskellig affinitet for sølvpletterne.