NUEM Blog

Ekspertkommentar

Tak for muligheden for at gennemgå dette nyttige indlæg. Som du nævner, er ikke-invasiv positiv trykventilation (NPPV) en potentielt livreddende understøttende behandling til patienter med akut respirationssvigt. Akutmedicinere bør være bekendt med, hvornår og hvordan de skal bruge dette vigtige værktøj.

Hvis jeg skulle fremhæve blot én ting i dit indlæg, ville det være dit forslag om at “begynde at overvåge”. Dette bør være med fed skrift og med 30 punkts skrifttype.

Opmærksom bedside-monitorering af patienter, der for nylig er blevet sat på NPPV, betyder eksponentielt mere end noget andet aspekt af behandlingen.

NPPV kan mindske åndedrætsarbejdet, forbedre iltningen, forbedre den alveolære ventilation og modvirke auto-PEEP. Alle disse kan og bør overvåges ved sengekanten, da trykkravene for at nå disse mål vil være forskellige for hver enkelt patient afhængigt af mekanikken i deres åndedrætssystem og sygdommens sværhedsgrad. Tæt overvågning ved sengekanten er også afgørende for at afgøre, om en patient ikke klarer et forsøg med NPPV og kræver invasiv mekanisk ventilation. Når du vender tilbage til værelset, bør du spørge dig selv om følgende: Er min patients vejrtrækningsarbejde blevet bedre? Er min patient stadig hypoxæmisk? Er deres respiratoriske acidose bedre? Har de problemer med sekretionerne? Hvordan er deres mentale status? Mange undersøgelser viser, at forsinkelse af intubation, når det i sidste ende er nødvendigt, forværrer resultaterne, så det er afgørende at genkende en svækket patient tidligt og tage kontrol over situationen. Jeg mener, at det ofte er nyttigt at sætte en klar tidsgrænse med NPPV, f.eks. “Jeg vil afprøve NPPV hos denne patient med akut dekompenseret hjertesvigt (ADHF). Hvis hans åndedrætsarbejde og RR fortsat er høje om 20 minutter, vil vi gå over til intubation.” Generelt gælder det, at hvis du placerer en patient på NPPV på skadestuen (ED), skal du planlægge at vende tilbage til patientens sengekant ofte i løbet af de næste 45 minutter. Gør dette til en del af din praksis.

Et par punkter om terminologi, da det er forvirrende:

• Expiratorisk positivt luftvejstryk (EPAP) på NPPV er det samme som positivt end-ekspiratorisk tryk (PEEP) ved brug af invasiv mekanisk ventilation.
• Kontinuerligt positivt luftvejstryk (CPAP): en NPPV-tilstand, hvor maskinen leverer et kontinuerligt niveau af luftvejstryk (f.eks, ved CPAP 5 leverer maskinen kontinuerligt 5 cmH20 under inspiration og ekspiration). Vejrtrækninger i denne tilstand er alle patientudløste (en apnøpatient forbliver apnø på CPAP) og understøttes ikke med nogen yderligere trykstøtte.
• Bilevel positivt luftvejstryk (BPAP): En NPPV-tilstand, hvor du indstiller et EPAP og et inspiratorisk positivt luftvejstryk (IPAP). Vejrtrækninger i denne tilstand er patientudløste (en apnøpatient, der er sat på BPAP, forbliver apnø, medmindre din maskine har en reservehastighed), trykmålrettet (maskinen leverer det indstillede IPAP med hver patientudløst vejrtrækning) og flowcyklisk (IPAP leveres, indtil maskinen registrerer et fastsat % fald i patientens inspiratoriske flow, hvorefter trykket falder tilbage til EPAP, og patienten passivt udånder). Da der er tale om en tryktilstand, styrer du ikke direkte tidalvolumenet; i stedet bestemmes det af patientens indsats, åndedrætsmekanikken og forskellen mellem IPAP og EPAP (også kendt som drivtrykket eller trykstøtten). Et højere drivtryk (en større forskel mellem IPAP og EPAP) giver et større tidevandsvolumen.
• BiPAP og BIPAP: Dette er to proprietære tilstande af BPAP (den første af Respironics og den anden af Drager). Det er unødvendigt forvirrende, det ved jeg godt, men vær blot opmærksom på, at BiPAP og BIPAP er varemærker, BPAP er den generiske betegnelse, som du bør bruge.
• På BPAP cykler luftvejstrykket fra den indstillede EPAP til den indstillede IPAP (f.eks. på BPAP 15/5 vil trykket cykle fra 5 cmH20 til 15 cmH20 med hvert åndedrag). Ved invasiv mekanisk ventilation i trykstyringstilstand indstiller du ikke en IPAP, men snarere et ønsket niveau af trykstøtte (PS). Dette er det tryk, der ligger over PEEP. Så på PS 15/5 vil trykket cykle fra 5 cmH20 til 20 cmH20 (15 cmH20 over PEEP). Med andre ord vil BPAP 15/5 generere de samme tryk som PS 10/5.

Nogle grundlæggende forslag til indstillinger:

• EEPAP- og IPAP-indstillinger kan justeres i intervaller på 2-3 q 5 minutter efter behov
• Titrer EPAP for at opnå den ønskede O2-mætning (tilstræb >88 % hos KOL-patienter, der er kroniske CO2-holdere).
• Som nævnt er niveauet af PS defineret som IPAP-EPAP; øget IPAP-EPAP=forhøjet tidalvolumen/forhøjet ventilation.
• Begynd med IPAP 5 cmH2O over EPAP (for at give 5 cmH2O PS); øg IPAP-EPAP efter behov, titreret for at mindske RR, mindske det synlige åndedrætsarbejde og mindske PCO2 hos hyperkapniske patienter
• Husk, at hver gang du øger EPAP, skal du øge IPAP med et tilsvarende beløb for at opretholde det samme niveau af PS (f.eks, hvis utilstrækkelig iltning: ændre 10/5 til 13/8 for at bevare en PS på 5 cmH20).
• Generelt bør EPAP ikke overstige 8-10 cmH2O og IPAP ikke overstige 20 cmH2O (dette niveau af støtte bør få dig til kraftigt at overveje intubation).
• Titrér FiO2 ned til ≤60 %, så længe en tilstrækkelig O2-saturation opretholdes.
• EPAP/PEEP: Ud over at nedsætte preload og reducere luftvejskollaps ved endeudånding, som du nævner, modvirker EPAP/PEEP også virkningerne af auto-PEEP (som bidrager til at reducere åndedrætsarbejdet ved svær KOL/astma) og nedsætter venstre ventrikels efterlast.

For at gøre det klart, har NPPV ikke et stærkt evidensgrundlag i alle former for lungeødem, kun hydrostatisk/kardiogent lungeødem (ADHF). Ved ADHF virker NPPV (især EPAP-delen) som en LV-assistent ved at sænke LV-preload og mindske LV-afterload. Om man sætter en patient med ADHF på CPAP eller BPAP synes ikke at have nogen større betydning. Dette blev bedst undersøgt i et NEJM-forsøg fra 2008, som ikke viste nogen klar fordel ved BPAP i forhold til CPAP (selv om begge var bedre end standard O2). Det er vigtigt at huske, at brugen af NPPV/EPAP kan medføre klinisk forværring hos patienter med højre ventrikelsvigt. EPAP øger RV afterload og sænker RV preload, så tæt bedside overvågning er afgørende, hvis man bruger NPPV hos patienter med RV-svigt.

ARDS er også et lungeødemssyndrom (ødem i ARDS skyldes forstyrrelse af den alveolære epitel/endothelbarriere), men evidensen for NPPV er meget svagere end ved ADHF. Baseret på nogle nyere forsøg er vi mange, der går over til high-flow nasalkanyle i denne indstilling snarere end NPPV (gennemgået i detaljer her).

En lille semantisk pointe: I hele din gennemgang nævner du overvågning af “compliance”. Generelt betegner “compliance” en patients villighed til at følge behandlingsanbefalinger. “Non-compliance” har tendens til at være et negativt udtryk; en patient ved, hvad han/hun bør gøre, men vælger at gøre noget andet. Det, du vurderer, når du bruger NPPV på skadestuen, er ikke “compliance”, men “tolerance”. I 99 % af tilfældene er de faktorer, der begrænser brugen af NPPV hos akut syge patienter på skadestuen, ikke inden for patientens kontrol: frygt, angst, delirium, opkastning, følelse af, at de ikke kan trække vejret eller få nok luft osv.

Tal med RT og din programledelse for at finde et tidspunkt til at afprøve NPPV. Klinikere, der bruger NPPV, bør vide, hvordan et højt EPAP- eller kørselstryk føles, så du bedre kan vejlede dine patienter om, hvad de kommer til at opleve, når de starter behandlingen.