Millennium Challenge Corporation (MCC) og global sundhed – KFF

The Millennium Challenge Corporation (MCC) og global sundhed

1 år siden

Nøglepunkter

• The Millennium Challenge Corporation (MCC) er et uafhængigt amerikansk agentur for udenlandsk bistand, der har til formål at reducere fattigdommen i udviklingslande ved at støtte økonomisk vækst. Siden oprettelsen i 2004 har MCC støttet udviklingsprogrammer i 43 lav- og lavere-mellemindkomstlande. MCC-projekter dækker mange udviklingssektorer, herunder global sundhed.
• MCC har en unik tilgang blandt USA’s udenlandske bistandsorganisationer, idet den kun arbejder med lande, der anses for at være “støtteberettigede” efter at have opfyldt visse benchmark-foranstaltninger for god regeringsførelse, økonomisk frihed og investering i mennesker, og den yder bistand gennem formelle bilaterale aftaler, der forhandles og udvikles i en “landeledet” proces.
• Historisk set er kun en lille del af MCC’s finansiering blevet rettet mod global sundhed. Mellem FY 2004 og FY 2018 blev 11 % af MCC-forpligtelserne rettet mod sundheds- og/eller vand- og sanitetsprojekter, hvor vand og sanitet modtog størstedelen af denne finansiering.
• I de seneste år har MCC opretholdt sine partnerskaber med andre amerikanske agenturer, der arbejder med global sundhed, for at forbedre koordineringen og dele bedste praksis.

MCC Overview

MCC, der er baseret i den udøvende magt, er en uafhængig U.USA’s agentur for udenlandsk bistand, nærmere bestemt et amerikansk statsligt selskab, der blev oprettet i januar 2004 ved Millennium Challenge Act fra 2003.1,2 Formålet er at reducere fattigdommen ved at fremme økonomisk vækst i lav- og lavere-mellemindkomstlande gennem udvikling af landebistandsaftaler, som skal være drevet af de af landene identificerede prioriteter for støtte fra den amerikanske regering.3

Angangsvinkel

MCC’s tilgang anses for at være enestående blandt de amerikanske udviklingsagenturer af flere grunde, herunder brugen af kvantitative benchmarks til at afgøre, om et land er støtteberettiget, en stor vægt på planlægning og gennemførelse af bistandsaftaler under ledelse af landet og en afhængighed af robust og gennemsigtig overvågning og evaluering af fremskridtene og virkningen af bistanden.4 Agenturet er også blevet betragtet som en tidlig forkæmper for kønsdimensionen af udvikling, idet det har vedtaget sin første kønspolitik i 2006 og længe har anerkendt ulighed mellem kønnene som “en væsentlig hindring” for opfyldelsen af sin mission.5,6

Bestyrelse

MCC ledes af en administrerende direktør (CEO) – en af præsidenten udpeget person, der skal bekræftes af Senatet – og overvåges af en bestyrelse bestående af fem medlemmer fra den amerikanske regering og fire medlemmer fra den private sektor. Medlemmerne fra den amerikanske regering omfatter: udenrigsministeren, finansministeren, USA’s handelsrepræsentant, administratoren for USA’s agentur for international udvikling (USAID) og den administrerende direktør for MCC.

Medlemmerne fra den private sektor udnævnes af præsidenten og bekræftes af det amerikanske senat.7

Landeudvælgelsesproces

MCC’s bestyrelse gennemfører en flerstrenget landeudvælgelsesproces ved først at identificere kandidatlande og derefter vurdere deres berettigelse til at ansøge om bistand.8 Kandidatlandene identificeres på grundlag af indkomst pr. indbygger. Kun lande med lav indkomst og lavere middelindkomst i henhold til Verdensbankens indkomstklassificering betragtes som kandidatlande. Blandt disse kandidatlande udvælges de lande, der kan komme i betragtning, på grundlag af deres demonstrerede engagement i politikker vedrørende MCC’s tre nøgleområder:

• “Ruling Justly,” som omfatter god regeringsførelse og bekæmpelse af korruption,
• “Economic Freedom,” og
• “Investing in People,” som omfatter flere målinger af befolkningens velfærd, herunder nogle vedrørende sundhed.

Indikatorer for støtteberettigelse og landescorecard

For at afgøre, om et land er støtteberettiget og måle dets engagement i forhold til nøgleprincipper, baserer MCC sig på mere end 20 kvantitative indikatorer for politik og resultater. Tre af disse indikatorer for støtteberettigelse er sundhedsfokuserede:

• offentlige udgifter til sundhed,
• immuniseringsrater og
• “børnesundhed” (en sammensat indikator, der omfatter børnedødelighed, procentdel med adgang til vand og procentdel med adgang til sanitet).9

Hvordan et land klarer sig i forhold til alle indikatorer (kendt som et “country scorecard”) er med til at afgøre, om det er berettiget til MCC-bistand. MCC’s bestyrelse kan også tage to andre faktorer i betragtning i sin beslutning: muligheden for at reducere fattigdom og skabe økonomisk vækst i et land og tilgængeligheden af MCC-midler.10

Typer af bistand

Siden oprettelsen i 2004 har MCC støttet udviklingsprogrammer i 43 lav- og lavere-mellemindkomstlande.11 MCC-bistand ydes gennem to typer aftaler: compacts og thresholds.12

Compacts er større aftaler, der kan dække flere sektorer, og som typisk varer fem år. For at være berettiget til kompaktfinansiering skal et kandidatland score over medianen i forhold til andre lande i dets indkomstgruppe (f.eks, andre lavindkomstlande) med hensyn til mindst 10 af indikatorerne for støtteberettigelse, herunder to obligatoriske indikatorer:

• over medianen med hensyn til “korruption” og
• opfyldelse af en minimumsstandard for enten indikatorerne “borgerlige frihedsrettigheder” eller “politiske rettigheder” (eller begge).

Til august 2019 har MCC underskrevet 36 aftaler med 29 lande (nogle lande har underskrevet en anden aftale, efter at den første er udløbet) for beløb på mellem 66 mio. dollars og 698 mio. dollars.13 En lovændring, der blev vedtaget i april 2018, gør det muligt for MCC nu at forfølge aftaler med regionale investeringer (dvs. med nabolande) ud over sine bilaterale standardaftaler; til dato er der ikke blevet godkendt nogen regionale investeringer.14

Tærskler er mindre, målrettede, korterevarende tilskud, der skal hjælpe lande med at blive berettiget til at indgå aftaler. Et kandidatland, der ikke opfylder kriterierne for en aftale, men som viser vilje til at forbedre sine resultater, kan være berettiget til tærskelfinansiering. MCC har underskrevet 29 tærskelaftaler med 27 lande (nogle lande underskrev endnu en tærskelaftale, efter at den første var udløbet) for beløb på mellem 6,7 og 55 mio. dollars.15 Ni lande er med succes gået fra at modtage tærskelfinansiering til efterfølgende at underskrive en aftale.16

U.S. Government Funding

MCC’s bevillinger blev først finansieret af Kongressen med 994 mio. dollars i finansåret 2004 og nåede et højdepunkt på 1,75 mia. dollars i finansårene 2006 og 2007. Siden da har bevillingerne til MCC svinget noget, men har i de seneste år ligget stabilt på omkring 900 millioner dollars om året (se figur 1). Som i de to foregående år har den nuværende regering foreslået en reduktion af bevillingerne til MCC i FY 2020). Kongressen har hidtil afvist de foreslåede udgiftsnedskæringer.17

Siden 2004 har MCC forpligtet sig til at yde bistand for over 14 mia. dollar gennem sine compact- og tærskelaftaler. Størstedelen af MCC-finansieringen er blevet ydet gennem compacts (96 %), mens en mindre del er blevet ydet gennem tærskelaftaler (4 %).18

MCC-støtte til global sundhed

Hvis man ser på udbetalinger siden finansåret 2008, har MCC over tid rettet en generelt stigende andel til sundheds-/vand- og sanitetsprojekter. I finansåret 2008 blev der afsat 4,7 mio. USD (ca. 1 % af alle udbetalinger) til sundhed/vand og sanitet, mens der i finansåret 2018 blev afsat 91,4 mio. USD (ca. 13 % af alle udbetalinger) til disse sektorer. Se tabel 1 og figur 2.21

Sundhedsprojekter

Sundhedsprojekter (bortset fra vand og sanitet) har været omfattet af fire compacts og fire tærskelaftaler med syv lande. Finansieringen af disse projekter udgjorde varierende andele af hver aftales samlede finansiering, fra 0,4 % af Namibias kompaktfinansiering til 36 % af Indonesiens tærskelfinansiering (se tabel 2).22 Nogle eksempler på sundhedsprojekter, der er støttet af MCC, er:

• Lesothos aftale (afsluttet 2013) støttede renovering og udvidelse af hiv/aids-behandlingsklinikker, et nyt centralt laboratorieanlæg og forbedringer af tuberkulosebekæmpelse og sundhed for mødre og børn.23
• Mongoliets compact (afsluttet 2013) omfattede investeringer i forebyggelse og håndtering af ikke-smitsomme sygdomme.
• Namibias compact (afsluttet 2014) omfattede støtte til målrettede hiv/aids-uddannelsesprogrammer.
• Tærskelprogrammer i Peru (afsluttet 2010) og Timor-L’este (afsluttet i 2014) har omfattet en indsats for at forbedre vaccination af børn, mens Indonesiens compact (afsluttet 2018) omfattede finansiering til ernæring af børn.

Tabel 2: MCC-komplekser/tærskler med sundheds- og vand & sanitetsprojekter, FY 2004 – FY 2018
Land	Type af aftale	År undertegnede-Afsluttet	Projektfokus	Projektfinansiering i millioner $	Samlet aftalefinansiering i millioner $	Projektfinansiering i millioner $	Projektfinansiering som % af det samlede beløb
Løbende
Sierra Leone	Tærskel	2015 – løbende		Stort system; grundlæggende drikkevandsforsyning		16.0	44,4	36,0%
Fuldført
Cabo Verde II	Kompakt	2012 – 2017	Vand, sanitet og hygiejne	41 USD.1	66,2$	62,1%
El Salvador	Kompakt	2006 – 2012	Drikkevandsforsyning og sanitære forhold	19.0	461,0	5,1%
Georgien	Kompakt	2005 – 2011	Store systemer*	53,0	395.3	13,4%
Ghana	Kompakt	2006 – 2012	Drikkevandsforsyning og kloakering	13,0	547.0	2,4%
Indonesien	Tærskel	2006 – 2010	Sundhed for børn (vaccination)	20,0	55,0	36,0	36.4%
Indonesien	Kompakt	2011 – 2018	Sundhed og ernæring af børn	131,5	600.0	21,9%
Jordanien	Kompakt	2010 – 2016	Store systemer*; grundlæggende drikkevandsforsyning	253.8	275,1	92,2%
Kenya	Tærskel	2007 – 2010	Indkøb og levering af sundhedspleje	4,0	12.7	31,5 %
Lesotho	Kompakt	2007 – 2013	HIV/AIDS; sundhed for mødre og børn; tuberkulose	122,4	362,6	33.8%
			Vandressourcebeskyttelse, politik	164,0	“	45,2%
Mongoliet	Compact	2007 – 2013	Non-smitsomme sygdomme	17.0	285,0	6,0%
Mozambique	Kompakt	2007 – 2013	Store systemer; grundlæggende drikkevandsforsyning	203,6	506,9	406,9	40.2%
Namibia	Kompakt	2008 – 2014	HIV/AIDS-uddannelse	1,3	304.5	0,4 %
Peru	Tærskel	2008 – 2012	Sundhed for børn (vaccination)	11.5	35,6	32,3%
Tanzania	Kompakt	2008 – 2013	Store systemer*	63,3	698,0	9.5%
Timor-Leste	Tærskelværdi	2011 – 2014	Sundhed for børn (vaccination)	2,6	10,5	24.8%
Zambia	Kompakt	2012 – 2018	Vandforsyning, sanitet og kloakering	354,8	354,8	354,8	100,0%
NOTER: Finansiering i millioner. Pr. august 2019. *Store systemer henviser til investeringer i vand- og sanitetsinfrastruktur. ” angiver, at den samlede aftalefinansiering er den samme som ovenfor, da projekterne er en del af en enkelt aftale. KILDER: KFF-analyse af data fra MCC’s tærskel- og kompaktsider (https://www.mcc.gov/where-we-work); CRS, Millennium Challenge Corporation, RL32427, april 2018.

Vand & Sanitetsprojekter

Vand- og sanitetsprojekter er blevet inkluderet i ni compacts og en tærskelaftale med ti lande. Som en andel af den samlede finansiering af landeaftalerne varierede støtten til disse projekter fra 2 % af Ghanas finansiering af aftalen til 100 % af Zambias finansiering af aftalen (se tabel 2). Nogle eksempler på vand- og sanitetsprojekter, der er støttet af MCC, er:

• Jordans compact (afsluttet 2016) havde til formål at rehabilitere vandforsynings- og distributionsnettet, forbedre kloaksystemerne og udvide spildevandsbehandlingen.
• Mozambiques compact (afsluttet 2013) fokuserede delvist på investeringer i rehabilitering af vandforsyningssystemer i byerne.
• Tanzanias compact (afsluttet 2013) støttede forbedring af drikkevandsforsyningen i to byområder.
• Cabo Verdes compact (afsluttet 2018) var i vid udstrækning fokuseret på vandinfrastruktur og regulering af landets vandsektor, mens Zambias compact (afsluttet 2018) fokuserede på forbedring af vand- og sanitetsinfrastruktur, forvaltning og politik.

Koordinering med andre amerikanske indsatser

MCC har gjort en indsats for at koordinere med andre amerikanske udenlandske bistandsorganisationer på sundhedsområdet. Gennem sin aftale med Lesotho med fokus på hiv/aids og andre sundhedsspørgsmål koordinerede MCC f.eks. med præsidentens nødhjælpsplan for aids-hjælp (PEPFAR, den amerikanske regerings reaktion på den globale hiv/aids) programmer i landet.24 MCC og PEPFAR oprettede også i fællesskab et initiativ Data Collaboratives for Local Impact i 2015 for at hjælpe med at opbygge kapacitetssamfund til at generere og bruge data effektivt.25 MCC har til tider fungeret som en ressource for andre agenturer, der søger at lære af deres tilgang. MCC har f.eks. indgået et partnerskab med Udenrigsministeriets Office of the Global AIDS Coordinator (OGAC), som administrerer PEPFAR, for at fremme gensidig læring om ejerskab i landet og bæredygtighed af udenlandsk bistand.26

Nøglepunkter for USA

MCC, der engang blev betragtet som en ny tilgang til USA’s udenlandske bistand, er nu etableret og godt inde i sit andet årti af virksomhed. Bæredygtigheden af finansieringen af MCC er en udfordring, idet finansieringsniveauet er blevet halveret i forhold til det højeste niveau for over ti år siden. Selv om MCC har erklæret, at den anerkender værdien af sundhed for udvikling, er kun en lille del af de udbetalte midler blevet anvendt til sundheds-/vand- og sanitetsprojekter. De fleste af disse midler er gået til vandinfrastrukturprojekter, mens kun en lille del er gået til sundhedsspecifikke projekter. Alligevel har agenturet udvist en vis vilje til at koordinere aktiviteterne med aktiviteterne i forbindelse med USA’s globale sundhedsindsatser som f.eks. PEPFAR.