Microbial keratitis (Acanthamoeba sp.)

Logg ind for at se billederne eller bliv medlem af kollegiet i dag.

Ætiologi

Acanthamoebae er allestedsnærværende fritlevende protozoer, der findes i:

• brøndvand, afløb, jord, støv
• kan forekomme i ledningsvand til husholdningsbrug (især fra lagertanke)

Kan eksistere i to former

• motil, fødesøgende og replikerende form: trophozoit (den mest almindelige form, der findes i vand og let destrueres)
• dormant form: cyste (meget modstandsdygtig over for desinfektion, kan overleve i lange perioder i fjendtlige miljøer)

Acanthamoeba keratitis er sjælden i den almindelige befolkning (anslået årlig forekomst: 1.4 pr. million pr. år), men meget hyppigere hos kontaktlinsebrugere
I Det Forenede Kongerige er der højere forekomst i distrikter med hårdt vand, og hvor badeværelserne forsynes med tankopbevaret vand
I 10 % af tilfældene er der associeret scleritis. Acanthamoeba sclerokeratitis er forbundet med et dårligt klinisk resultat

Predisponerende faktorer

Kontaktlinsebrug er forbundet med >90% af tilfældene af Acanthamoeba keratitis

• De fleste er bløde linser (især genanvendelige eller extended wear)
• utilstrækkelig desinfektion
• brug af ikkesterile opløsninger
• skylning af linser og/eller opbevaringsetui med vandhanevand
• forurening af opbevaringsetui med bakterier og svampe (± biofilm), som giver Acanthamoebae substrate
• udsættelse for brusebad, pool- eller spabadvand

Landbrugsskader

Symptomer mikrobiel keratitis (Acanthamoeba sp.)

• Smerter (kan være kraftige og ude af proportion med graden af øjenbetændelse; kan også være smertefri i de tidlige stadier)
• synstab
• rødme
• epiphora
• fotophobia

Kan være bilateral
Kan have en lang forhistorie, og tilstanden kan fejldiagnosticeres som herpetisk, bakteriel eller svampekkeratitis
NB i de tidligste stadier, smerten kan være minimal

Signaler mikrobiel keratitis (Acanthamoeba sp.)

Første tegn

• epitheliale eller subepitheliale infiltrater
• pseudodendritter
• radial keratoneuritis (infiltrater langs corneale nerver)
• tilbagevendende nedbrydning af hornhindeepitelet

Sidste tegn

• dyb betændelse i cornea bestående af en central eller paracentral ring-formet eller diskformet infiltrat eller absces
• stråleudtynding
• udbredelse af inflammation til sclera
• celler i det forreste kammer og flare
• hypopyon

Differentialdiagnose

Tegnene kan forklæde sig som herpes simplex med midlertidig bedring ved antiherpetisk behandling, hvilket yderligere forsinker diagnosen

Mistænk enhver smertefuld epitheliopati, der:

• hviler ikke på normal behandling
• har kendt risikofaktor (f.eks.g. kontaktlinsebrug eller cornealt traume i forbindelse med jord eller forurenet vand)

(NB: Dendritisk keratitis hos en kontaktlinsebærer bør øge indekset for mistanke om en Acanthamoeba-infektion)

Bakteriel eller svampet keratitis
Sammenfaldende bakteriel eller svampet infektion kan forekomme

Håndtering af mikrobiel keratitis (Acanthamoeba sp.) af optometrist

Praktikere bør erkende deres begrænsninger og om nødvendigt søge yderligere rådgivning eller henvise patienten til et andet sted

GRADE*Evidensniveau og anbefalingsstyrke relaterer sig altid til udsagnet/udsagnene umiddelbart ovenfor

Nonfarmakologisk

Slut straks med at bære kontaktlinser (begge øjne)
(GRADE*: Evidensniveau=lavt, anbefalingsstyrke=stærk)

Farmakologisk

Ingen

Håndteringskategori

A1: akut (samme dag) henvisning til øjenlæge uden intervention. Acanthamoeba keratitis kan være vanskelig at behandle; derfor er hurtig, aggressiv behandling afgørende. Forsinkelse er forbundet med en dårligere prognose. Understreg over for patienten, at tilstanden er akut, og instruer ham/hende om at møde op på det lokale hospitals øjenafdeling eller hospital A & E samme dag, idet du forklarer, at du vil lægge en besked, så han/hun er forventet. Ring til afdelingen for at forklare, hvad du har gjort, og efterlad fortrinsvis din besked hos en læge eller anden sundhedsperson. Rådgive patienten om at tage linser og linseskrin med til eventuel dyrkning

Mulig behandling hos øjenlæge

Diagnosen vil normalt blive bekræftet ved histologi (hornhindeafskrabning) og dyrkning eller PCR. Cystisk form kan også afbildes ved konfokal mikroskopi
Intensiv (dag og nat) lokal medicinsk behandling med enten et biguanid eller et diamidin eller en kombination af de to:
Biguanider: polyhexamethylen biguanid (PHMB), klorhexidin
Diaminer: propamidin (Brolene), dibromopropamidin (Brolene-salve), hexamidin
Kontinuerlig behandling kan være nødvendig i uger eller måneder
(En nylig systematisk gennemgang identificerede en mangel på evidens til at informere robuste konklusioner for behandling af AK i praksis)
Systemisk analgesi efter behov
Topisk steroid for at begrænse inflammation
Topisk antibiotika efter behov for sekundær bakteriel infektion
Penetrerende keratoplastik hvis hornhinden er uregelmæssig, udtynding og/eller ardannelse er alvorlig efter fuldstændig kontrol af infektionen

Evidensgrundlag

*GRADE: Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation (www.gradeworkinggroup.org)

Evidenskilder

Alkharashi M, Lindsley K, Law HA, Sikder S. Medical interventions for acanthamoeba keratitis.Cochrane Database Syst Rev. 2015;2:CD010792

Carnt N, Stapleton F. Strategies for the prevention of contact lens-related Acanthamoeba keratitis: a review. Ophthalmic Physiol Opt. 2016;36(2):77-92

Carrijo-Carvalho LC, Sant’ana VP, Foronda AS, de Freitas D, de Souza Carvalho FR. Terapeutiske midler og biocider til behandling af øjeninfektioner forårsaget af fritlevende amøber af Acanthamoeba-slægten. Surv Ophthalmol. 2017;62(2):203-218

Iovieno A, Gore DM, Carnt N, Dart JK. Acanthamoeba Sclerokeratitis. Ophthalmology 2014;121:2340-7

Ross J, Roy SL, Mathers WD, Ritterband DC, Yoder JS, Ayers T, Shah RD, Samper ME, Shih CY, Schmitz A, Brown AC. Kliniske karakteristika for Acanthamoeba keratitis-infektioner i 28 stater, 2008 til 2011. Cornea. 2014;33(2):161-8

Lay summary

Acanthamoeba er en protozoen (encellet organisme), der er meget udbredt i hele miljøet, især hvor der er stående vand, og den kan være til stede i utilstrækkeligt behandlet ledningsvand. Den har to former: trophozoitten, som er aktiv, i stand til at æde, bevæge sig og reproducere sig, og som let kan destrueres, og cysten, som er i dvale og vanskelig at destruere. Acanthamoeba kan skifte mellem disse to former, alt efter om den befinder sig i et gunstigt eller et fjendtligt miljø.

Acanthamoeba er normalt uskadelig for mennesker, men hvis den overføres til øjet via en forurenet kontaktlinse, kan den inficere hornhinden (det klare vindue foran i øjet). Sådanne infektioner kan være vanskelige at behandle på grund af manglende eller manglende adgang til antiamøbetiske lægemidler. Det er langt bedre at forebygge infektionen ved at anvende effektiv kontaktlinsehygiejne, især ved at undgå kontakt af linsen og linseskrinet med vand fra vandhanen.

Patienter med tidlig Acanthamoeba keratitis klager normalt over ubehag, rødme og lysfølsomhed i det berørte øje. I de senere stadier kan øjet blive meget smertefuldt, da nerverne og de dybere dele af hornhinden bliver påvirket.

En optometrist, der har mistanke om en sådan infektion, anbefales at henvise patienten akut (samme dag) til en øjenlæge, som vil forsøge at bekræfte diagnosen og derefter ordinere specielle øjendråber, der gives dag og nat. Ofte vil patienten blive indlagt på hospitalet. Hvis der er meget ardannelse på hornhinden efter en eventuel udryddelse af infektionen, og synet er stærkt påvirket, kan det anbefales at foretage en hornhindetransplantation.