`Men leave me as I cannot have children’: women’s experiences with involuntary childlessness

Abstract

BAGGRUND: Denne undersøgelse undersøger bekymringer og erfaringer i forbindelse med ufrivillig barnløshed hos infertile kvinder, der lever i et kulturelt mangfoldigt bysamfund i Sydafrika. METODER: Der blev gennemført dybdegående interviews med 30 kvinder, der søgte behandling for ufrivillig barnløshed. Kvinderne blev interviewet på tidspunktet for deres første besøg på en infertilitetsklinik i et tertiært henvisningscenter. RESULTATER: Alle kvinder verbaliserede intense følelser over deres ufrivillige barnløshed. Desuden oplevede et stort antal kvinder negative sociale konsekvenser, herunder ægteskabelig ustabilitet, stigmatisering og misbrug. KONKLUSIONER: Disse resultater viser, at infertilitet kan have en alvorlig indvirkning på både det psykologiske velbefindende og den sociale status hos kvinder i udviklingslandene. Desuden giver undersøgelsen indsigt i den kulturelle kontekst af ufrivillig infertilitet i Sydafrika. For at kunne yde god behandling af infertilitet i et samfund er det nødvendigt at være opmærksom på konsekvenserne af infertilitet og at have indsigt i den kontekst, hvori de opstår. Da mange af de negative sociale konsekvenser af infertilitet sandsynligvis har rod i kvinder med lav status i udviklingslandene, vil en effektiv indgriben i sidste ende kræve sociale, økonomiske og politiske ændringer.

Indledning

Trods en høj befolkningsvækst i Afrika er infertilitet fortsat et stort problem for den reproduktive sundhed. Prævalensen er høj, og den underliggende patologi påvirker ofte kvinders fysiske helbred. I en undersøgelse foretaget af Verdenssundhedsorganisationen kunne årsagen til infertilitet i de afrikanske lande tilskrives infektion – sekundært efter seksuelt overførte sygdomme og graviditetskomplikationer – hos >85% af kvinderne (Cates et al., 1985).

Infertilitet er imidlertid ikke udelukkende et medicinsk problem. De psykosociale konsekvenser af infertilitet er blevet undersøgt indgående, og der er blevet rapporteret om forekomsten af stress, angst, depression og ægteskabelige vanskeligheder samt andre symptomer (Berg og Wilson, 1990; Downey og McKinney, 1992). Indtil for nylig har undersøgelserne overvejende fokuseret på patienter i de industrialiserede lande, mens oplevelsen af infertilitet i udviklingslandene har fået forholdsvis lidt opmærksomhed (Ericksen og Brunette, 1996; Papreen et al., 2000; van Balen og Gerrits, 2001). Efter den internationale konference om befolkning og udvikling i 1994 og verdenskonferencen om kvinder i 1995 er dette fokus gradvist blevet ændret i takt med, at man i stigende grad har fået øjnene op for den dårlige status for reproduktiv sundhed i udviklingslandene og vanskelighederne ved at levere effektiv reproduktiv sundhedspleje i områder med ringe ressourcer (van Balen og Gerrits, 2001; Walraven et al., 2001).

Den centrale forudsætning for at kunne levere effektiv behandling af infertilitet er en forståelse af de erfaringer og konsekvenser, som ufrivillig barnløshed har, og af den religiøse og kulturelle kontekst, hvori disse erfaringer opstår. Selv om der er ved at dukke undersøgelser op, som giver en sådan indsigt, er den generelle mangel på information og behovet for at øge bevidstheden hos både politiske beslutningstagere og offentligheden blevet anerkendt (van Balen og Gerrits, 2001; Walraven et al., 2001).

Denne undersøgelse rapporterer om oplevelser, bekymringer og adfærd hos infertile kvinder fra et mangfoldigt bysamfund i Sydafrika. Den havde til formål at øge bevidstheden hos politiske beslutningstagere og sundhedsplejersker på to måder: Vi håbede at øge følsomheden over for kulturelle behov/krav i forbindelse med levering af reproduktiv sundhedspleje og også at forbedre kendskabet til de potentielt alvorlige konsekvenser af infertilitet i Sydafrika. For at indfange kompleksiteten i de psykologiske og sociale fænomener, der blev undersøgt, blev der anvendt kvalitative forskningsmetoder. Denne fremgangsmåde undgår det mere stive format til indsamling af kvantitative data, et format, som begrænser respondentens mulighed for at svare og forhindrer udforskning af uventede emner (Berg, 1994). Værdien af kvalitative metoder i evalueringen af de psykosociale konsekvenser af infertilitet er i stigende grad blevet anerkendt (Berg, 1994; van Balen og Visser, 1997).

Undersøgelsen blev gennemført blandt kvinder, der præsenterede sig for en infertilitetstjeneste på tertiært niveau i den offentlige sundhedssektor. I Sydafrika tilbyder det offentlige sundhedssystem sundhedspleje til lave omkostninger til alle patienter, som ikke har råd til private faciliteter. Patienter, der kan få adgang til privat behandling, kan stadig komme ind i det offentlige sundhedssystem, men skal betale højere gebyrer. Det offentlige sundhedssystem er opdelt i primære, sekundære og tertiære behandlingsniveauer. Selv om der foretages en vis foreløbig evaluering af infertilitet på primær- og sekundærniveau i de lokale omgivelser i Cape Town, behandles par med ufrivillig barnløshed fortrinsvis i tertiærsektoren. Dette indebærer, at kvinderne i vores undersøgelse ikke havde fået nogen infertilitetsbehandling før deres interview, medmindre de havde adgang til privat sundhedspleje.

Materialer og metoder

Denne undersøgelse blev gennemført på Groote Schuur Hospital i Cape Town, Sydafrika. Yderligere undersøgelser blev udført på den samme undergruppe (gruppe A) af en undersøgelsespopulation, der blev diskuteret i en samtidig publikation (Dyer et al., 2002). Kvinder fra lokalsamfundet blev rekrutteret til undersøgelsen. Formet af både kolonisering og apartheid-systemet består samfundet i Cape Town af tre store racegrupper. I øjeblikket er ca. halvdelen af befolkningen i det vestlige Kap farvet (blandet afstamning), mens hvide og sorte hver udgør en femtedel af befolkningen. Det forholdsvis lave antal sorte er en arv fra apartheidpolitikken, som forhindrede sorte sydafrikanere i at bosætte sig i området. Der er tre hovedsprog i denne region: sorte mennesker taler overvejende xhosa og engelsk, og farvede og hvide mennesker taler overvejende engelsk og/eller afrikaans.

Detaljer vedrørende udvælgelse af deltagere og indsamling af data er blevet rapporteret (Dyer et al., 2002). Kort fortalt blev tredive kvinder, der mødte op til deres første besøg på infertilitetsklinikken, interviewet. De bestod af fire brede grupper af kvinder: 12 sorte Xhosa-talende kvinder, seks kvinder fra det muslimske samfund, seks farvede eller hvide kvinder og seks kvinder, hvis økonomiske status betød, at de blev klassificeret som `private patienter’ og betalte højere hospitalsafgifter. Denne udvælgelse af informanter fra forskellige grupper af kvinder blev foretaget for at opnå en stikprøve, der var repræsentativ for den befolkning, der blev behandlet på vores klinikker. Den havde ikke til formål at analysere forskelle mellem befolkningsgrupperne.

Der blev anvendt kvalitative forskningsmetoder for at få indsigt i de komplekse erfaringer med infertilitet. Data blev indsamlet ved hjælp af dybdegående semistrukturerede interviews, der blev afholdt på hver kvindes foretrukne sprog (Xhosa, engelsk eller Afrikaans). Alle interviews blev afholdt på infertilitetsklinikken, inden kvinderne mødtes med et medlem af det kliniske team. Kvinderne blev interviewet alene. Partnere blev udelukket, da det var forventet, at misbrug kunne være en del af kvindernes erfaringer, og at en partners tilstedeværelse kunne hæmme kommunikationen. Alle interviews blev foretaget af en professionel sygeplejerske, som var uddannet i dybdegående interview og rådgivning. Samtalerne blev optaget på bånd, transskriberet og oversat til engelsk.

Der blev udarbejdet en interviewguide, og spørgsmålene fokuserede på kvindernes psykologiske og sociale erfaringer med infertilitet. Interviewguiden var åben og tillod, at nye emner blev udforsket, efterhånden som de viste sig under interviewet. Interviewtransskriptionerne blev analyseret induktivt ved hjælp af grounded theory. Kort fortalt omfatter dataanalyse og præsentation i henhold til principperne for grounded theory en systematisk proces med datakodning bestående af åben, aksial og selektiv kodning. I den indledende proces med åben kodning opdeles dataene i “kategorier” (med tilbagevendende begreber) og underkategorier. Herefter følger den aksiale kodning, hvor forholdet mellem kategorierne undersøges, og sammenhænge og årsager til adfærd identificeres. Processen med aksial kodning afspejles hovedsagelig i afsnittet om resultater, men også i diskussionen i denne artikel. Endelig henviser selektiv kodning til processen med at udarbejde en narrativ rapport (diskussion), som integrerer kategorierne fra den aksiale kodning og præsenterer konklusioner (teorier), der er “funderet” i de oprindelige data (Creswell, 1998). Den narrative rapport om kvalitativ forskning bør give dataene sammenhæng og struktur, samtidig med at den bevarer de enkelte deltageres fortællinger (Berg, 1994; Ritchie og Spencer, 1996). I denne artikel giver overskrifterne (kategorierne) i afsnittet Resultater en sådan struktur. De indlejrede citater (der anvendes i afsnittet Resultater) bevarer den oprindelige fortælling og giver specifikke beviser med informanternes ord til støtte for de oplysninger, der blev uddraget af dataene (Resultater), og de konklusioner, der blev draget (Creswell, 1998).

Samtykke til at gennemføre denne undersøgelse blev indhentet fra den etiske komité for det sundhedsvidenskabelige fakultet, University of Cape Town. Alle deltagere gav informeret samtykke til interviewet. Det blev understreget, at det ikke ville skade den videre behandling, hvis de afviste at deltage i undersøgelsen.

Resultater

Demografiske oplysninger

Kvinderne havde en gennemsnitsalder på 31,5 år (interval 21-41) og en gennemsnitlig varighed af infertilitet på 4,8 år (interval 1-15). 18 kvinder havde intet levende barn, og kun tre deltagere havde et barn i det nuværende forhold. Ingen af kvinderne havde mere end ét levende barn. Alle undtagen fire af deltagerne var gift.

Psykologisk lidelse

Alle kvinder verbaliserede intense følelser, når de talte om deres barnløshed. `brændende smerte’, vrede, dyb sorg, bitterhed, skyldfølelse, ensomhed og desperation var følelser, der ofte blev beskrevet. Flere informanter græd under interviewet. Nogle kvinder henviste til episoder af `burn out’ og `break downs’, som de oplevede på grund af barnløsheden. To kvinder henviste til selvmordstanker. En af dem sagde: Jeg gik ud med en fyr, og jeg kunne ikke blive gravid. Nu gik han efter mænd, han gik for at gå ud og have sex med mænd. Så det betyder, at jeg er ubrugelig … . Den aften … Jeg havde lyst til at lægge mig under toget”. Denne kvinde havde oplevet, at flere forhold var gået i stykker på grund af hendes manglende evne til at blive gravid.

Kvinderne forklarede, at `det at ønske sig et barn var deres eneste ønske’, og for at få det opfyldt var de parate til at gøre `hvad som helst’ for at få det opfyldt. Svarene på spørgsmålet om, hvorfor man ønskede sig et barn, omfattede typisk følgende: Alle kvinder ønsker at få børn”, “alle mænd ønsker at få et barn”, “der er intet formål med livet, hvis man ikke kan få børn” og ønsket om at give kærlighed til et barn.

Ustabilitet i ægteskabet

Mange kvinder følte, at infertilitet udgjorde en alvorlig trussel mod deres forhold, og de var dybt bekymrede over dette. Kvinderne frygtede og oplevede denne trussel på to forskellige måder: forladelse og/eller skilsmisse eller utroskab. De fleste informanter virkede forsvarsløse over for truslerne mod deres forhold, og mange betragtede fertilitet som en primær funktion ved at være kvinde. De fleste kvinder syntes ikke at sætte spørgsmålstegn ved denne rolle og var klar over konsekvenserne, hvis de ikke opfyldte deres “funktion”. En informant sagde: Jeg kan ikke være nogen i verden, hvis jeg ikke kan føde børn. Han vil lede efter en anden kvinde, der kan føde børn”. En anden forklarede, at “hvis man ikke får et barn, er der dårlige forhold i familien”, og at nogle kvinder undgik at gifte sig af den grund. Den udvidede families indflydelse på det ægteskabelige forhold var tydelig i flere interviews. Denne indflydelse var både positiv (støtte og vejledning) og negativ (en kilde til misbrug og yderligere pres).

Underkastelse under konsekvenserne af infertilitet blev også afspejlet i denne kvindes oplevelse: “Så begyndte min mand at få børn uden for ægteskabet …”. Jeg tog endda med ham for at besøge alle hans børn”. Nogle få kvinder overvejede selv at bryde forholdet, men ikke uden kvaler: `Jeg har ligget vågen om natten og tænkt på, hvad han vil gøre? Vil han gå et andet sted hen, eller vil han stå ved min side? … . Jeg vil give ham sin frihed … han kan stadig skabe sig et liv for sig selv”. Nogle af de muslimske kvinder frygtede, at manden ville tage en anden kone. En informant forklarede, at i henhold til deres religion skal manden have den første kones velsignelse, før han kan tage en anden kone. Men dette kræves ikke af en kvinde, der ikke kan blive gravid.

Det var ikke alle kvinder, der følte sig truet i deres forhold. Flere kvinder beskrev deres mand som værende støttende og forstående. De havde tillid til deres partner og så ham som en ven, ofte som deres eneste ven. Nogle kvinder udtrykte bekymring og sympati for deres ægtemænd. De følte, at de også “gik meget glip af noget”. Nogle få kvinder var imidlertid bekymrede for, at et godt forhold kunne ændre sig, hvis problemet med barnløshed fortsatte. `Måske hvis han kan finde ud af med sikkerhed, at jeg ikke kan få børn, kunne han begynde at behandle mig dårligt, men nu behandler han mig stadig godt.’

Og selv om kvinderne syntes at bære hovedbyrden af de sociale konsekvenser af infertilitet, var der nogle tegn på, at mændenes rolle også kunne være truet. `Hvis han ikke kan give mig børn, kan jeg faktisk gøre, som jeg vil. Han er manden og hovedpersonen i familieenheden, men hvis han ikke kan fuldføre den, så er han ikke længere hovedpersonen”, sagde en kvinde.

Stigmatisering og misbrug

For de fleste kvinder havde infertilitet betydelige sociale konsekvenser ud over at påvirke deres ægteskabelige forhold. Mange kvinder følte sig stigmatiseret og latterliggjort i deres familier og i samfundet. Kvinderne beskrev deres oplevelser på mange forskellige måder. `Du ser, hjemme i hjemlandet fjerner man ikke `doek’, før man har fået et barn. Hvis man ikke får et barn, er det bedre at løbe væk, ellers bliver man grinet af”, forklarede en informant. Det er slemt blandt os Xhosa-folk, fordi de griner af dig, når du ikke kan få et barn”. `De siger … hvorfor har du giftet dig med en ting, der ikke kan få børn?’

Mange kvinder beskrev, hvordan de blev tilsværget, råbt ad, forbandet og udsat for overgreb. Nogle følte, at de var udstødte, især inden for deres mænds familie. `Idlolo’ (ufrugtbar) og `stjoekoe’ (fiasko) var ord, der blev brugt til at ringeagte en ufrugtbar kvinde. Selv om nogle kvinder var i stand til at ignorere sådanne verbale overgreb, forårsagede det smerte, sorg og vrede hos mange andre. `Stjoekoe, de smider det efter mig … . Jeg føler mig som skrammel. Det er derfor, jeg ikke har nogen venner”, forklarede en informant. Nogle få kvinder blev beskyldt for at være skyld i deres egen barnløshed. `Hvor er alle børnene … hver gang du er gravid, drikker du dem væk … . (du) skyller dem ud i toilettet”, fik en kvinde at vide af sin mor.

Ud over verbal og følelsesmæssig mishandling talte nogle få kvinder om fysisk mishandling. Dette var altid fra en mandlig partner og var for det meste sket i et tidligere forhold. De fleste kvinder tilskrev mishandlingen deres barnløshed: `Han begyndte at slå mig, det var næsten som om han tog alt nag til sig, fordi jeg ikke kan give ham et barn’. Vanskeligheden ved at få adgang til hjælp og bryde ud af denne voldelige cyklus bekræftes af følgende rapport: Han begyndte bare at slå mig og slå mig. Vi lejede (en bolig) hos folk, men de ville aldrig høre på mig. Når han begyndte at slå mig, gav jeg ikke en lyd fra mig. Jeg vil ikke have, at folk skal vide, hvad der sker i mit liv.’

Socialt pres

Selv om de ikke åbent blev bebrejdet, følte kvinderne sig ofte presset til at blive gravide. Almindelige spørgsmål som “hvornår skal du have et barn?”, selv om det ikke nødvendigvis var hensigten at gøre ondt, påførte ofte smerte. En kvinde hævdede, at det var næsten “som om de holdt øje med min menstruation”. Mange kvinder oplevede dette pres især ved familiesammenkomster og følte sig, både bevidst og ubevidst, mindet om deres anderledes status som infertile kvinder. `Du ved, man føler sig næsten udelukket fra billedet. De har alle sammen deres børn, de sender dem i skole, og her sidder man stadig uden børn”, forklarede en af informanterne. En anden var i tårer, da hun sagde: Man føler ikke, at man har lyst til at tage på besøg. Ligesom ved forsamlingen kan mødrene godt lide at tale om deres børn … . Så sidder man der og lytter bare, man kan ikke tale med dem. Det er på sådanne tidspunkter, at det virkelig gør ondt på en.”

Støtte og hemmelighedskræmmeri

Kvinderne blev ikke direkte spurgt om deres støttestrukturer. Men efterhånden som kvinderne fortalte om deres erfaringer med ufrivillig barnløshed, blev støttekilder og måder at klare sig på tydeliggjort. Flere kvinder angav, at de fik støtte fra deres mænd. Men den fælles byrde af infertilitet syntes at skabe barrierer for nogle par, som undgik at diskutere dette emne. Nogle få kvinder fik hjælp fra den udvidede familie. Vi har støtte fra alle familiemedlemmer. Begge familier. Vi ville gå til familien og tale med dem, og de ville give os råd. Min mor og hans mor, de er de ældre mennesker, og de ved mere om disse ting”, forklarede en informant.

Religiøs tro var en vigtig kilde til støtte. Dette blev oplevet af alle grupper af informanter og udtrykt på lignende måder: `Vi overlader det hele til Gud. Gud vil beskytte os”. Troen på, at Gud vil sørge for os, forhindrede ikke kvinderne i aktivt at søge hjælp. `Vores tro er, at Gud gav lægerne ideen om, hvordan de skulle gribe disse ting an’, forklarede en informant. Religionen var dog ikke altid en kilde til støtte, da en kvinde følte sig straffet af Gud med infertilitet for at have haft sex før ægteskabet.

En barriere for støtte syntes at være den `hemmelighed’, som mange kvinder håndterede deres barnløshed med. Kun få informanter følte, at de kunne diskutere deres `problem’ åbent. Mange kvinder var forsigtige og selektive, når de betroede sig til andre. Tillidsmændene havde ofte en lignende baggrund. “Min anden veninde har også problemer med at blive gravid … . Vi deler den smerte sammen”. For nogle kvinder skabte dette `bånd’ med en anden infertil kvinde følelser af både støtte og jalousi. En kvinde talte om `konkurrencen’ om at blive gravid først, og om hvordan hun bad til, at hendes veninde `ikke ville blive gravid før mig’. Senere følte hun sig under tårer skyldig i disse tanker.

Flere kvinder ønskede slet ikke at tale med andre om deres ufrivillige barnløshed. Nogle gange afspejlede dette ønske om hemmelighedskræmmeri en følelse af `privatliv’, en følelse af, at det var `mellem mig og min mand’. Mange andre gange var det baseret på frygt. `Jeg er bange for at tale med folk om sådan noget … fordi de vil fortælle hele verden, at … jeg ikke kan blive gravid’. For at beskytte deres “hemmelighed” løj nogle kvinder: “Jeg løj for dem …”. Jeg fortalte dem, at jeg med min nuværende mand ikke ønsker at få et barn, og at jeg ønsker at få fjernet min livmoder”, fortalte en informant. En anden forklarede: Hvis en person spørger mig “åh, du har stadig ikke noget barn”, siger jeg “åh, hvad skal jeg gøre med et barn”, men indeni er det smertefuldt”.

Endeligt forsøgte en kvinde at klare sig ved hjælp af stoffer. `Jeg begyndte endda at drikke … for at hjælpe mig med at glemme … fordi mænd forlader mig, da jeg ikke kan få børn. Man skal have sit eget, selv om barnet dør senere, siger de, at man i det mindste har haft et.’

Diskussion

Resultaterne af denne undersøgelse viser betydelige personlige lidelser sammen med mulige alvorlige sociale konsekvenser blandt infertile kvinder fra et kulturelt mangfoldigt, urbant samfund i Sydafrika. Vores resultater er i overensstemmelse med andre kvalitative og kvantitative undersøgelser, som viser en overvældende negativ oplevelse af den manglende evne til at blive gravid (Sabatelli et al., 1988; Wright et al., 1991; Van Balen og Trimbos-Kemper, 1993; Kemmann et al., 1998; Matsubayashi et al., 2001). Tab af selvværd, angst og depression, håbløshed, skyldfølelse og ægteskabelige vanskeligheder er alle anerkendte konsekvenser af infertilitet. Da ønsket om at få et barn siges at være blandt de stærkeste følelser, som mennesker oplever, er det ikke overraskende, at infertilitet er blevet betragtet som livets værste oplevelse af dem, der lider af den (Freeman et al., 1985; Downey og McKinney, 1992; Greil, 1997; Greil, 1997; Seibel, 1997). I lighed med andre undersøgelser syntes mange infertile klienter at være villige til at gøre `hvad som helst’ for at løse deres ufrivillige barnløshed (Kemmann et al., 1998).

Studier fra alle dele af verden rapporterer om et `normativt pres’ for at reproducere sig. Ifølge Sandelowski resulterer den – om end ufrivillige – overtrædelse af adfærdsnormen om at reproducere i en `afvigende status’ for de infertile (Sandelowski, 1988). Dette skaber igen følelser af “ikke at passe ind”, “at være anderledes” og “at være taber”. Resultaterne af vores undersøgelse er i overensstemmelse med dette koncept. Men når man analyserer de psykologiske og sociale konsekvenser af denne afvigende status, synes kvinder i udviklingslandene at have yderligere negative oplevelser. Stigmatisering, udstødelse, ægteskabelig ustabilitet og misbrug er ikke enestående resultater, men de synes at forekomme oftere og med større alvor. Dette bekræftes af nogle få andre undersøgelser, som har evalueret de sociale konsekvenser af infertilitet i Afrika. Alle afrikanske kulturer ser børn som formålet med ægteskabet. Infertilitet er anerkendt som en væsentlig årsag til skilsmisse og forladelse på hele kontinentet (Leke et al., 1993; Sundby, 1997; Larsen, 2000; Walraven et al., 2001).

En undersøgelse fra Nigeria viste, at infertile kvinder lider under fysisk og psykisk mishandling, forsømmelse, økonomisk afsavn og social udstødelse (Alemnji og Thomas, 1997). Ufrugtbare kvinder i Mozambique er udelukket fra vigtige sociale begivenheder og ceremonier (Gerrits, 1997). Der er også rapporteret om økonomisk afsavn fra Gambia, hvor barnløse kvinder i henhold til visse sædvaneretlige love har meget få rettigheder til at arve ejendom fra deres ægtemænd (Sundby, 1997). Det er interessant at bemærke, at lignende sociale konsekvenser er blevet rapporteret fra udviklingssamfund i andre dele af verden. Ufrugtbare kvinder fra en slumbefolkning i Bangladesh er blevet rapporteret om at opleve tab af mening med livet, ægteskabelig usikkerhed, stigmatisering og misbrug (Papreen et al., 2000). I lighed med vores undersøgelse led disse kvinder ofte under misbrug fra ægtemandens familie. Niveauet af misbrug blev anset for at være højt nok til at drive en kvinde til selvmord. Disse ligheder mellem forskellige udviklingssamfund kunne tyde på, at de negative sociale konsekvenser af infertilitet sandsynligvis ikke er en konsekvens af en bestemt kultur, men er sekundære til kvindernes ekstremt lave sociale og økonomiske status i mange dele af udviklingslandene, hvor deres primære funktion er en vellykket reproduktion.

For mange kvinder blev de psykologiske konsekvenser og de sociale konsekvenser af ufrivillig barnløshed forværret af manglende støtte. En barriere for støtte kunne være den hemmelighedskræmmeri, hvormed mange kvinder håndterede deres problem. Da dette ofte skete af frygt for negative sociale konsekvenser, må det antages, at støtten virkelig manglede. For at undgå at blive stemplet som infertilitet lod nogle kvinder som om, at de ikke ønskede at blive gravide. En lignende strategi blev fundet blandt infertile kvinder, der boede i et slumområde i Bangladesh, som simulerede aborter for at fremstå frugtbare (Papreen et al., 2000). Nogle kvinder fik hjælp fra andre infertile kvinder, men en “konkurrence om at blive gravide” underminerede nogle af disse bånd. Det spinkle forhold mellem infertile kvinder, som kan være en årsag til deres ufrivillige samvær og kan få et fjendtligt element, er tidligere blevet beskrevet (Sandelowski, 1988). Uviljen til åbent at tage status af infertilitet op kan endda fortsætte under en konsultation med en sundhedstjenesteudbyder, hvor kvinderne måske klager over vage smerter, vaginalt udflåd eller menstruationsuregelmæssigheder snarere end ufrivillig barnløshed (Dyer et al., upublicerede data). Denne “hemmelighedskræmmeri”, hvormed mange kvinder håndterer deres ufrivillige barnløshed – af hensyn til “privatlivets fred” og frygt – bidrager sandsynligvis til den “tavshedskultur”, som siges at omgive flere reproduktive sundhedsproblemer i Afrika (Walraven et al., 2001).

Infertilitetens indvirkning på den reproduktive sundhed i udviklingslandene er begyndt at blive anerkendt, og der er blevet anbefalet, at landene, på trods af ringe ressourcer, bør udvikle politikker for behandling af infertilitet (Van Balen og Gerrits, 2001). Vi støtter fuldt ud denne anbefaling. Som tidligere understreget skal sådanne politikker tage hensyn til den sociokulturelle kontekst af ufrivillig barnløshed i et givet land eller samfund og kræver kulturel følsomhed i forbindelse med levering af sundhedsydelser. Vores undersøgelse giver vigtige oplysninger i denne henseende, da den fremhæver rækkevidden og dybden af de erfaringer, der er forbundet med ufrivillig barnløshed på tværs af denne heterogene undersøgelsespopulation. Indsigt i de forskellige erfaringer vil bidrage til at levere en kulturelt følsom sundhedspleje, f.eks. ved at forstå, at nogle kvinder ikke kan blive gift uden at demonstrere frugtbarhed, mens andre kan betragte infertilitet som en straf for sex før ægteskabet. En forståelse af dybden af erfaringerne bør øge bevidstheden hos planlæggere og udbydere af sundhedstjenester om de potentielt alvorlige konsekvenser af ufrivillig barnløshed blandt kvinder fra vores samfund. Generelt set mangler denne bevidsthed stadig, da national og international opmærksomhed er fokuseret på nedregulering af fertilitet i udviklingslandene (Papreen et al., 2000; Van Balen og Gerrits, 2001).

Vores undersøgelse blev gennemført på 30 kvinder fra et mangfoldigt kulturelt bysamfund, der præsenterede sig for en tertiær institution med henblik på infertilitetsbehandling. Selv om der var truffet en bevidst beslutning om at udelukke mænd fra denne undersøgelse, er deres indflydelse på kvinders oplevelser og på sundhedssøgningspraksis anerkendt og kræver yderligere forskning. Fremtidige undersøgelser er også indiceret for at evaluere erfaringer og holdninger hos infertile par, der enten ikke ønsker eller ikke kan få adgang til medicinsk behandling.

Vi konkluderer, at denne kvalitative undersøgelse af 30 infertile kvinder fra et sydafrikansk bysamfund viser, at ufrivillig barnløshed for et stort antal kvinder har alvorlige sociale konsekvenser. Selv om man skal være forsigtig med ikke at generalisere – ikke alle deltagere blev ramt – var kvinderne i vores undersøgelse udsat for betydelige overgreb, stigmatisering og ægteskabelig ustabilitet. Vores resultater er i overensstemmelse med rapporter fra andre afrikanske lande. De alvorlige sociale konsekvenser er sandsynligvis baseret på en stærkere adfærdsnorm om at reproducere sammenlignet med industrialiserede lande. Dette er tæt forbundet med den lave sociale og økonomiske status for kvinder i Afrika. For mange infertile kvinder i udviklingslandene udgør disse negative oplevelser en integreret del af ufrivillig barnløshed.

Folkesundhedsplanlæggere er nødt til at tage hensyn til de psykologiske og sociale konsekvenser af ufrivillig barnløshed i udviklingslandene. Det er i høj grad på grund af disse konsekvenser, at den tilsyneladende “godartede” tilstand af infertilitet har alvorlige konsekvenser for både kvinders reproduktive og generelle sundhed. Støttende rådgivning, der ydes på en kulturelt følsom måde, skal udgøre en integreret del af behandlingen. I sidste ende rækker de underliggende spørgsmål langt ud over en effektiv behandling af infertilitet og er et krav om anerkendelse af de reproduktive rettigheder for kvinder fra udviklingslandene og, hvad der er vigtigere, en forbedring af deres sociale og økonomiske status.

Forfatterne ønsker at udtrykke deres taknemmelighed over for alle de kvinder, der har delt deres erfaringer med os. Vi vil gerne takke Jeanette Bouverie, som gennemførte interviewene og transskriberede lydbåndene, Medical Research Council og forskningskomitéen for fakultetet for sundhedsvidenskab ved University of Cape Town, som finansierede projektet.