Abstrakt
Inkoncentreret penis henviser til en konstellation af tilstande, der får penis til at se lille og lille ud. Dette kan være sekundært til kort penisskaft, der ofte betegnes som mikropenis. Men mere almindeligt er dette uanselige udseende sekundært til andre årsager, der spænder fra medfødte tilstande som penoscrotal webbing eller megaprepuce, udviklingstilstande som præpubisk adipositas, der overhænger penis, og iatrogene årsager som fældet penis efter adhæsioner sekundært til omskæring. I denne artikel foreslår vi at definere disse enheder og give en beskrivelse af dem og derefter at beskrive deres behandling, herunder kirurgisk korrektion.
1. INTRODUKTION
Udtrykket “uanseelig penis” blev første gang brugt i litteraturen af Bergeson et al. i 1993. Dette begreb omfatter alle de tilstande, der blev beskrevet af Maizels et al. i deres banebrydende artikel, som foreslog et klassifikationssystem for uanseelig penis og definerede dem i termer, som vi bruger den dag i dag. I henhold til denne klassifikation kan årsagen til uanseelig penis være et kort penisskaft, dvs. mikropenis, eller mere almindeligt på grund af abnormiteter i de investerende strukturer. Sidstnævnte gruppe er yderligere opdelt som begravet penis, svøbt penis og indespærret penis. Det primære formål med denne artikel er at beskrive disse enheder og drøfte deres behandling.
En uanseelig penis kan være en kilde til konstant bekymring for både forældre og børn. Unge drenge kan have frygt for at blive opdaget og drillet af klassekammerater, og dette kan endda resultere i depression og angst . Forældre kan bekymre sig om den fremtidige seksuelle og reproduktive funktion . Derfor resulterer denne tilstand almindeligvis i konsultation af lægehjælp. Det er vigtigt, at primære behandlere børnelæger har tilstrækkelig viden om disse tilstande, så de kan berolige forældrene eller henvise dem til kirurgisk vurdering.
2. ANATOMISKE OVERVEJELSER
Penisens ophængning og tilhæftningerne af dens hud og subkutane fascia er beskrevet godt i litteraturen. Den overfladiske Scarpa’s fascia dækker den forreste abdominalvæg og er sammenhængende med den overfladiske fascia af penis og scrotum til de ydre genitalier kaldet dartos fascia. Denne overfladiske fascie strækker sig ind i den præputiale hud og er fastgjort ved basis af glanspenis i den koronale sulcus. I niveauet af symphysis pubis er der fedt, der ligger over Scarpas fascia, som i sig selv er relativt vedhæftet til den dybere fascia. Dartos-fasciaen overlejrer Bucks fascia og er løst knyttet til denne. Der er næsten ingen fedt mellem dartosfascia og penishuden. Selve penisskaftet er ophængt af suspensionsligamenter, der strækker sig fra den nederste del af skambuen til penisbasen i dorsal side. I det ventrale aspekt danner den overfladiske fascie af penis sammen med huden en veldefineret penoscrotal vinkel, hvorunder dartosfasciens begynder at blive inkorporeret med flere glatte muskelfibre og er tæt knyttet til huden på scrotumvæggen.
Denne anatomiske indstilling giver mulighed for mulige problemer, der derfor kan få penis til at se diminutiv ud, og danner grundlaget for Maizels klassifikation. Et overskud af suprapubisk fedt, der normalt stopper ved basen af penis, kan udvide og strække huden på penis og dermed udviske den penopubiske overgang, hvilket får penis til at se kortere ud ved at skjule en del af penisskaftet. På den anden side, hvis den overfladiske fascie, der klæber til den dybere fascie, er mere slap normal ved penisbasen, får dette penishuden til at se overflødig ud og overhænges af penis og dermed begraver penis. En svøbt penis er resultatet af en ukorrekt definition af den penoscrotale vinkel i penisens dorsum, hvilket resulterer i et kort penisudseende. Medfødt megaprepuce er en tilstand, hvor den infrapreputiale hud er løftet fra sin fastgørelse til den dybe fascie på grund af et ekstraordinært omfangsrigt præputialt væv. Derfor er det meget vigtigt at identificere det anatomiske problem nøjagtigt for at kunne behandle det med succes.
3. BURED PENIS
Buried penis, som defineret af Maizels et al. , er skjult under præputialhuden. Dette kan skyldes overdreven fedt i det præpubiske område af den forreste bugvæg eller på grund af manglende forankring af den overfladiske fascie og hud til den dybere fascie ved basis af penis (Figur 1). Udtrykket “begravet penis” blev første gang brugt af Keyes i 1919 . Crawford skelner mellem en begravet penis, der skyldes overdreven suprapubisk fedt, som kan blive bedre med alderen, og en penis, der er begravet som følge af overfladisk fasciel slaphed, hvilket almindeligvis kræver kirurgisk korrektion. Der er også blevet beskrevet unormale bånd mellem Scarpa’s fascia og Buck’s fascia, der binder penis, . Store scrotale masser som brok og/eller hydroceler kan også begrave penis. Overdreven præputial hud, megaprepuce, er et andet fænomen, hvor penis ser ud til at være begravet under en stor mængde forhuden. Det er vigtigt at huske, at penisskaftet hos disse drenge er normalt, og at den overdrevne redundans eller den unormale forankring af det omgivende væv får penis til at se relativt diminutiv ud.
Begravet penis. 2-årig dreng med skjult penis sekundært til slaphed eller fravær af penoscrotal fiksering og et vist bidrag fra protuberant suprapubisk fedt.
Fysisk undersøgelse af genitalierne giver diagnosen. Den overdrevne tilstedeværelse af det præpubiske fedt er let at skelne ved inspektion og synes at hænge over basen af penis. Dette ses hyppigere hos ældre børn og overvægtige unge. Når disse børn undersøges liggende, og den overdrevne fedme presses nedad, kan man tydeligt vise forældrene og patienten, at penisens størrelse i de fleste tilfælde er normal. Men i ekstreme tilfælde er dette måske ikke muligt, og det er nødvendigt med en kirurgisk korrektion.
I børn med overdrevent slap hud på penisskæftet eller med unormale vedhæftninger kunne klinikeren tydeligt mærke den normale størrelse af penisskæftet efter reduktion af den overskydende hud. Penislængden kunne i begge tilfælde tydeligt påvises ved at strække penis ud og reducere den slappe hud. Hos uomskårne drenge med megaprepuce kunne der påvises en overdreven mængde af præputial hud. Der bør kigges efter skrotale og inguinale masser som f.eks. et stort brok eller hydrocele, da disse undertiden kan få penis til at se relativt lille ud på grund af forvrængningen af området.
3.1. Behandling
Mange præpubertære børn med begravet penis sekundært til overdreven suprapubisk eller præpubisk fedt har ikke behov for kirurgisk korrektion. De fleste af disse drenge vil miste deres overdrevne fedtpude med væksten og ved puberteten fremstå normale. Hos overdrevent overvægtige personer, der er postpubertære, kan det være nødvendigt med kirurgisk korrektion for at sikre psykologisk tillid. Fedtsugning har været nyttig i alvorlige tilfælde . Abdominoplasty og suprapubisk lipectomi er blevet rapporteret i litteraturen og kan være nødvendig i ekstremt sjældne tilfælde.
Buried penis sekundært til slap penishud eller unormale bånd korrigeres kirurgisk. En række forskellige procedurer er blevet beskrevet i litteraturen. Hensigten med de fleste af disse procedurer er følgende: (1) mobilisere penis ved fuldstændig at afmontere penis til dens basis, (2) fikserer penishuden dermis og dartos fascia til dybere fascia, (3) genetablerer den penopubiske vinkel og den penoscrotale vinkel, (4) bruger den præputiale hud til at give huddækning, især på den ventrale side.
I de første rapporter af Crawford blev der anvendt et S-formet snit på penisens dorsum for at frigøre penis og fiksere penis. De to U-formede hudlapper blev derefter brugt til at give huddækning. Efterfølgende er kirurger gået over til Z-plastik udført ved den penoscrotale overgang i det ventrale aspekt og i den laterale hud af penisskaftet. Dette gøres for at sikre huddækning, hvilket kan være et problem hos nogle af disse patienter. Den penoskrotale og den penopubiske vinkel fastgøres til Bucks fascie med ikke-absorberbare suturer. I svære tilfælde, hvor der er for lidt hud, er det blevet rapporteret, at der er blevet anvendt spaltede hudtransplantationer til at give huddækning. I svære tilfælde kan det opsættende ligament deles for at sikre tilstrækkelig mobilitet . Borsellino et al. har rapporteret, at den afrevne penis er blevet helt udleveret gennem et separat scrotalt raphe-snit . Dette gav ifølge forfatterne en mere fuldstændig resektion af dartosbåndene uden at skære i den ventrale skafthud; der blev derefter anbragt hæftesuturer for at etablere penisvinkler ved basen. Penis blev derefter ført tilbage i hudcylinderen med intakt ventral hud.
En kombination af nogle af eller alle disse innovative teknikker kan anvendes som hjælp til kirurgisk korrektion af begravede penis. Tidligere rapporter om resultater viser et fremragende resultat med forældre- og patienttilfredshed hos de fleste af disse patienter .
4. VÆBENT PENIS (Figur 2)
(a)
(b)
(a)
(b)
Webbed penis. (a) Sidebillede af en ung dreng med let-moderat penoscrotalt svøb. I lette tilfælde kan man ved fiksering af vinklen til Bucks fascie på penis rekonstruere vinklen, og penis kan omdannes med den resterende hud. I mere alvorlige tilfælde (b) deles svævet og huden reapproximeres i den ventrale midterlinje for at dække penishuden.
Dette er normalt et resultat af unormale dartosbånd, der forankrer penishuden på scrotums overflade. Dette resulterer i udslettelse af den ventrale penoscrotale vinkel og deraf følgende udseende af en kort penis. Det er også blevet omtalt som penis palmatus . Det anses for at være en form for afvigende præputial dannelse, der fører til varierende visualisering af den ventrale side af penis . Den kan eksistere isoleret, men kan også forekomme sammen med hypospadias, chordee og mikropenis .
Fysisk undersøgelse af disse drenge vil vise løft af scrotumhuden, når penis flyttes til at ligge fladt på den forreste bugvæg . Den penoscrotale fusion kan strække sig fra den præputiale hud til scrotumvæggen. Det er vigtigt at udelukke tilstedeværelsen af hypospadias og chordee hos disse drenge. Det kosmetiske udseende er ofte uacceptabelt og kræver derfor en kirurgisk korrektion.
4.1. Behandling
Reparation af svømmepenis afhænger af tilknyttede abnormiteter som hypospadias eller chordee og udføres med fordel tidligere i barnets liv. De indledende reparationer som beskrevet af Perlmutter og Chamberlain korrigerede svømmepenis uden chordee ved to parallelle snit på hver side af penis, mobilisering af hudlapper og lukning af dem ventralt af penis og pungens forreste overflade. Shapiro anvendte et tværgående snit på tværs af det penoscrotale svøb og lukkede det lodret og anvendte således Heinecke-Mikulicz-princippet til at reparere svøbt penis . En mere betydelig defekt kan udbedres ved hjælp af en roterende klap af forhuden til den ventrale side af penis eller endog ved hjælp af Byars klap. Hos patienter med associeret chordee og/eller hypospadias er det nødvendigt med en mere omfattende urethral rekonstruktion med korrektion af chordee. Radhakrishnan et al. beskrev en modificeret V-Y-plastik til korrektion af svømmepenis, som var en modifikation af en teknik, der oprindeligt blev beskrevet af Redman.
5. TRAPPED PENIS
Dette er en erhvervet form for uanseelig penis, hvor penishuden efter omskæring har dannet et cirkumferentielt ar distalt for eller i højde med glans og indfanger penis inden for arret indlejret i præpubisk fedt eller pungen (figur 3). Dette kan ske ved overdreven omskæring eller ved omskæring af et barn med en svømmepenis, hvor der ikke er blevet taget hånd om svømmet. Det kan også ske, når der er foretaget omskæring af et barn med scrotal hævelse, hvor scrotalhuden i den tidlige postoperative periode udvikler adhæsioner med dorsalhuden på grund af dens redundans og resulterer i en indespærret penis. Blalock et al. rapporterede, at 2,9 % af neonatale omskæringer ender med sekundær fimose med en indespærret penis .
Indespærret penis. Denne dreng havde en fastklemt penis, hvor et ar havde dannet sig over penis. Der blev valgt en konservativ tilgang, og det var ikke nødvendigt med kirurgi. Huden kommer nu over glans.
Disse drenge kan præsentere sig med tilbagevendende urinvejsinfektion, phimose med ballonering under vandladning eller endda urinretention . Den fysiske undersøgelse afslører arvæv fra tidligere procedure med unormale adhæsioner. Glansen er måske ikke synlig hos disse patienter eller kan ses med deformerende adhæsioner eller arvæv.
5.1. Behandling
Håndteringen af den fastklemte penis har tidligere primært været kirurgisk, men dette er blevet mindre nødvendigt med brugen af topiske steroider. I nogle tilfælde af indespærret penis kan og anvendelse af topiske steroider hjælpe. Forfatterne rapporterede deres erfaringer med anvendelse af betmethason hos 14 drenge, der blev diagnosticeret med en fastklemt penis inden for en måned efter omskæring. Hos 11 drenge var der ikke behov for yderligere behandling, 2 havde brug for simpel incision af arret og kun 3 krævede kirurgisk korrektion . Hvis den konservative behandling ikke lykkes, er det en indikation for kirurgisk korrektion. Reparation af den fastklemte penis afhænger af omfanget af arvævsdannelsen og mængden af tab af hud. Der kan være tale om blot adhesiolyse og recirkumcision eller om omfattende rekonstruktionsteknikker for at sikre huddækning. Z-plasty og modsat U-plasty var nogle af de andre procedurer, der er beskrevet i litteraturen for indespærret penis med gode kosmetiske resultater.
6. KONKLUSION
Inspærret penis er en meget almindelig tilstand, der præsenteres for en børneurolog med henblik på kirurgisk korrektion. Rekonstruktion er berettiget i passende tilfælde for at undgå fremtidige psykoseksuelle problemer og give barnet en normal funktionel anatomi. Selv om klassifikationssystemet til en vis grad er kunstigt, og der er en betydelig overlapning, er det nyttigt til bestemmelse af det primære anatomiske problem og dermed til bestemmelse af behandlingen. Diagnosen bør stilles ud fra anatomiske overvejelser, og behandlingen bør individualiseres til patienterne på grundlag af den resterende anatomi, deformitetstypen og mængden af tilgængelig huddække.