Inholdsfortegnelse

Nøgleord

Temporomandibulære ledforstyrrelser, Retrognathia, Snorken, Intraoral vertikosagital ramus osteotomi, Oscillometri

Introduktion

Temporomandibulære ledforstyrrelser (TMJ) er underdiagnosticeret hos pædiatriske patienter, og infantile TMJ luksation er en meget sjælden tilstand . Luxation tidligt i livet kan forårsage skeleto-faciale problemer, og den kan resultere i alvorlig retrognathia, hvis den forbliver ubehandlet i lang tid .

Korrektion af retrognathia er altid mere teknisk vanskelig end korrektion af prognathiske deformiteter, fordi der er et minimalt knoglemateriale til at udføre osteotomien med, og der er måske ikke tilstrækkelig mængde blødt væv til at dække den kirurgisk forlængede kæbe, især i tilfælde af mikrognathia . I 1992 introducerede Choung en alternativ metode til ortognatkirurgi, intraoral vertico-sagittal ramusosteotomi (IVSRO). Denne metode omfatter de fordelagtige egenskaber ved både sagittal split ramus osteotomi (SSRO) og intraoral vertikal ramus osteotomi (IVRO) ; der er dog kun få caserapporter, der beskriver behandlingen af mandibulær avancement med IVSRO hos patienter med alvorlig klasse II-malokklusion.

Det er velkendt, at svær retrognathia er et almindeligt kraniofacialt træk ved søvnforstyrret vejrtrækning (SDB), såsom tung, habituel snorken og obstruktiv søvnapnø eller hypopnø, og i denne artikel præsenteres et tilfælde, hvor IVSRO blev valgt frem for IVRO og SSRO til at korrigere mandibulær retrognathia med SDB sekundært til bilateral infantil TMJ-luxation.

Sagsfremstilling

En 12-årig mand præsenterede sig for vores ambulatorium med en klage over kraftig, habituel snorken, og han havde en historie med natlige apnøepisoder. Han var også bekymret over, at han havde en lille underkæbe. Han havde ingen anamnese om traumer eller symptomer eller tegn på betændelse i TMJ. Kliniske og røntgenundersøgelser viste klasse II-malokklusion med TMD, da der er klik og knirken samt smerter i TMJ og mastikatoriske muskler ved mundåbning. Panoramarøntgenbilleder og computertomografi (CT) af TMJ førte til mistanke om bilateral luxation af TMJ. Det blev besluttet at vente og se, indtil patienten var 18 år gammel, og hans underkæbe var fuldt udvokset. Da han var 18 år gammel, viste de kliniske og radiografiske undersøgelser en retrognathia mandibularis med en anterior overjet på ca. 10 mm, og en retruderet underkæbe (SNB på 65°) og bilateral luxation af TMJ var tydelig på panoramarøntgenbilleder og CT af TMJ (Figur 1 og Figur 2). Før operationen vurderede forfatterne patientens luftvejskaliber ved hjælp af cefalometrisk radiografi og vurderede hans luftvejsresistens ved hjælp af impulsoscillometri (IOS). Arteriel iltmætning (SpO2) blev overvåget kontinuerligt med et pulsoximeter i løbet af natten (tabel 1).

Den planlagte kirurgiske procedure var at fremrykke underkæben med 6 mm i højre side og med 8 mm i venstre side kombineret med en median fremrykning af mandibularpunktet på ca. 7 mm. Forfatterne besluttede, at IVSRO var den mest hensigtsmæssige teknik for at undgå, at der blev påført komprimerende kraft på TMJ. IVSRO blev udført, efterfulgt af skeletal maxillomandibulær fiksering i 2 uger. Derefter blev der påbegyndt elastisk terapi, og træningselastikker blev holdt på plads i 2 måneder. Proceduren gav gode resultater, dvs. at den ophævede patientens snorken og SDB uden at forårsage neurologiske komplikationer. Et postoperativt cefalometrisk røntgenbillede viste en udvidelse af de pharyngeale luftveje og reduktioner i luftvejsmodstanden på IOS og graden af natlig iltdesaturering 2 måneder efter operationen (Figur 3 og Tabel 1). Patienten er blevet fulgt op i 2 år, og indgrebet synes at have været en succes.

Diskussion

Den nærhed, som TMJ befinder sig i forhold til andre anatomiske strukturer, gør diagnosen af TMD udfordrende, da det er vanskeligt at lokalisere oprindelsen af klagerne. Luxation defineres normalt som en selvreducerende, delvis dislokation af et led som følge af traumatisk overekstension. Når der henvises til TMJ, indebærer denne definition, at kondylus passerer anteriort til den artikulære eminens under åbning af kæben. TMJ-luxation, som er et asymptomatisk kompleks snarere end en sygdom, skyldes unormalt løse ledbånd. I det voksende ansigtsskelet foreslås det, at bilateral infantil luksation, enten medfødt eller erhvervet (f.eks. et betydeligt traume før 5-årsalderen, hvilket er tidligt i livet, som de fleste mennesker ikke kan huske), forsinker eller standser kondylærvæksten, hvilket resulterer i kortere vertikale dimensioner i de proximale mandibulære segmenter og i sidste ende til mandibulær mangel som følge af bilateral TMJ-degeneration. TMJ-degeneration har vist sig at forekomme så tidligt som i 7-årsalderen, hvilket fører til standset eller regressive proximale mandibulære segmenter, og patienter, der lider af denne tilstand, udvikler et progressivt forreste åbne bid og skeletproblemer, såsom retrognathia eller mandibulær asymmetri .

SDB er forbundet med en række tilstande, der forårsager forsnævring af de øvre luftveje, og der blev opstillet den hypotese, at forsnævring af de øvre luftveje kan forekomme hos patienter, hos hvem retrognathia udvikler sig efter TMJ-destruktion. Da patienten i det foreliggende tilfælde klagede over SDB, besluttede forfatterne at evaluere gennemgangen af hans pharyngeale luftveje ved hjælp af cefalometrisk radiografi og også at vurdere hans luftvejsresistens funktionelt ved hjælp af IOS . IOS anvender tryksvingninger med lav amplitude overlejret på rolig vejrtrækning til at måle impedansen i åndedrætssystemet, og det er begyndt at blive brugt til at vurdere luftvejsobstruktion hos patienter med SDB i de seneste år. I IOS anvendes den respiratoriske modstand, der observeres ved 5 og 20 Hz (R5 og R20), som indeks for henholdsvis den samlede og centrale luftvejsresistens, og øget modstand i de øvre luftveje som målt ved IOS er forbundet med øget modtagelighed for indsnævring og kollaps af luftvejene. Det er teoretisk velunderbygget og har den fordel, at det er praktisk, ikke-invasivt og kræver minimal medvirken fra patientens side . I dette tilfælde blev IOS sikkert udført kort efter operationen, hvilket viste, at patientens luftvejsmodstand var væsentligt reduceret. Denne ændring skete i forbindelse med en udvidelse af luftvejene i svælget og forsvinden af snorken.

SSRO og IVRO er de vigtigste teknikker, der anvendes til behandling af deformiteter i underkæben. IVRO har en række fordele sammenlignet med SSRO, f.eks. er den forbundet med en lavere forekomst af skade på den inferior alveolærnerve og en kortere operationstid, og den giver et gunstigt forhold mellem kondylus og ledskive . Den mest fordelagtige egenskab ved IVRO er dens kondylektomi effekt, hvorved den anterior-inferior repositionering af kondylus resulterer i en forøgelse af ledrummets volumen, en forbedring af forholdet mellem ledskive og kondylus og en reduceret belastning af fossa glenoidea. Disse virkninger kan afhjælpe TMJ-symptomer. IVRO er således en fremragende teknik til behandling af TMJ-symptomer hos patienter med underkæbeprognathisme. Det er imidlertid vanskeligt at anvende den på mandibulær avancement, sandsynligvis på grund af det lille kontaktområde mellem overfladerne af de proximale og distale segmenter. I 1992 introducerede Choung en alternativ metode til ortognatisk kirurgi, IVSRO, som omfatter de gavnlige egenskaber ved både SSRO og IVRO; der er dog kun få caserapporter, der beskriver behandlingen af mandibulær avancement med IVSRO hos patienter med alvorlig klasse II-malokklusion . Forfatterne har for nylig opnået tilfredsstillende resultater med IVSRO. Fujimura, et al. konkluderede, at IVSRO potentielt er lige så nyttig som IVRO til behandling af patienter med TMD, og at IVSRO kan anvendes selektivt i tilfælde, hvor IVRO er kontraindiceret, f.eks. i tilfælde, hvor der er tale om mandibulær avancement, tilbageslag på > 10 mm eller horisontal og/eller vertikal rotation (rotation mod uret) af det distale segment. Forfatterne valgte at udføre avancement ved hjælp af IVSRO i det foreliggende tilfælde, da de anså det for at være den ideelle teknik til behandling af patienter med mandibulære mangler i forbindelse med TMD, da det indebærer en osteotomi, der ikke kræver rigid fiksering af kondylus. IVSRO blev udført i overensstemmelse med Fujimura et al.’s metode. I lighed med IVRO blev det laterale aspekt eksponeret fra den sigmoide notch til den antegoniale notch. Bauer-retraktorer blev anbragt i sigmoid- og antegoniale notches. Temporalis-senen blev for det meste løsnet fra coronoidprocessen. Det laterale aspekt af den subkoronoide procession blev reduceret, indtil sigmoideus notch kunne identificeres (Figur 4A, pil), hvorefter det laterale aspekt af den koronoide procession blev udvidet eller forstørret. For at undgå skade på den inferior alveolærnerve og arteria maxillaris blev det mediale aspekt af ramus også eksponeret omhyggeligt fra området omkring sigmoid notch til lingula og den posteriore kant af ramus på samme måde som ved SSRO, og der blev indsat en retraktor mellem det bløde væv og det mediale aspekt af ramus. Der blev etableret en kortikotomilinje fra den midterste segmoidalskæring eller lidt anterior hertil, der strækker sig til den antegoniale skæring. Der blev foretaget en fuld tykkelsesskæring af sigmoideusskrænten med en spaltesav eller en oscillerende sav langs kortikotomilinjen inferior indtil det sted, hvor knoglemarven blev blotlagt (figur 4B). Operatøren bekræftede, at spidsen af fræseren eller saven skar den mediale kortikale knogle ved at se fra den mediale side af ramus. Der blev foretaget en kileformet dekortikering af ramus’ laterale aspekt fra sigmoidalskåret til antegonialskåret ved hjælp af en flad sprækkestang (cylindrisk form) parallelt med det oprindelige sagittalplan, indtil knoglemarven blev blotlagt (figur 4C og figur 4D). Der blev foretaget vertikal osteotomi langs det oprindelige sagittalplan til den mediale bagkant af ramus med et osteotom (et tyndt, lige blad med en kantbredde på ca. 8 mm) (figur 4E). Den spongiøse knogle blev omhyggeligt delt på niveau med foramen. Hos patienter med TMD bør den mediale pterygoidmuskel og en del af masseteric tuberosity løsnes så meget som muligt fra det proximale segment, men i tilfælde uden TMD bør stripping af masseteric tuberosity holdes på et minimum. Efter osteotomi af den bilaterale ramus blev den mediale pterygoideus muskelfæstelser adskilt fra de proximale og distale segmenter. Det distale segment kunne bevæges frit, og det indre aspekt af det proximale segment overlappede med det decorticerede distale segment (Figur 4F). Der blev ikke foretaget stiv fragmentfiksering i dette tilfælde. I stedet blev der anvendt maxillomandibulær fiksering (MMF) med ledninger før suturering, og ledningerne blev holdt på plads i 15 dage postoperativt. MMF-perioden svarede til den periode, der er rapporteret i tidligere offentliggjorte undersøgelser , men det øgede kontaktområde mellem osteotomiens segmenter muliggjorde en bedre knogleheling. Der blev anvendt en interokklusional skinne i dette tilfælde, da man på forfatternes institution mener, at interokklusionale skinner giver en mere afbalanceret okklusion og dermed forbedrer det endelige resultat. Fujimura, et al. beskrev brugen af skinner hos alle deres patienter, mens Júnior, et al. rapporterede, at på deres institution anvendes interokklusale skinner kun i tilfælde, hvor for tidlig kontakt ikke kan forhindres før operationen, eller i tilfælde, der involverer segmental maxillær kirurgi.

Hashami, et al. rapporterede, at den samlede komplikationsrate ved IVSRO er 11 %, med skader på den inferior alveolar nerve (IAN), der forekommer i 3,8 % af tilfældene. Hashami, et al. stødte på lignende komplikationer som dem, der er rapporteret af Júnior, et al. , herunder dårlige splitsninger og blødninger; de rapporterede dog ingen skader på IAN. Der var ingen komplikationer i det foreliggende tilfælde.

Konklusion

IOS er et nyttigt, ikke-invasivt og enkelt værktøj, der kan bruges til følsomt at vurdere luftvejsmodstanden før og efter ortognatkirurgi. Endvidere udviser IVSRO en lav morbiditetsrate og er en alsidig og effektiv osteotomiteknik med en lav komplikationsrate. Denne osteotomiteknik bør overvejes ved behandling af skletofaciale deformiteter, herunder mandibulær avancement og tilbageslag, især i tilfælde, der involverer TMD.

Oplysningserklæring

Forfatterne erklærer, at der ikke er nogen interessekonflikter i forbindelse med offentliggørelsen af denne artikel. Forfatterne er alene ansvarlige for artiklens indhold og affattelse. Desuden har forfatterne ingen økonomiske interesser i forbindelse med det emne eller materiale, der diskuteres i dette manuskript.

Funding

Denne undersøgelse blev ikke støttet af finansiering fra nogen organisation.

1. Kaneyama K, Segami N, Hatta T (2008) Congenital deformities and developmental abnormalities of the mandibular condyle in the temporomandibular joint. Congenit Anom 48: 118-125.
2. Pedersen TK, Norholt SE (2011) Tidlig ortopædisk behandling og mandibulær vækst hos børn med abnormiteter i det temporomandibulære led. Seminars in Orthodontics 17: 235-245.
3. Caldwell J, Hayward J, Lister R (1968) Correction of mandibular retrognathia by vertical L osteotomy: En ny teknik. J Oral Surg 26: 259-264.
4. Farrell CD, Kent JN (1997) Evaluering af den kirurgiske stabilitet i 20 tilfælde af inverterede L og C osteotomier. J Oral Surg 35: 239-245.
5. Choung PH (1992) A new osteotomy for the correction of mandibular prognathism: Teknikker og rationale for den intraorale vertico-sagittale ramusosteotomi. J Craniomaxillofac Surg 20: 153-162.
6. Paesani D, Salas E, Martinez A, Isberg A (1999) Prevalence of temporomandibular joint disk displacement in infants and young children. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 87: 15-19.
7. Howard JA (2013) Temporomandibular joint disorders in children. Dent Clin North Am 57: 99-127.
8. Yamaguchi M, Niimi A, Ueda T, Takemura M, Matsuoka, et al. (2009) Effekt af inhalerede kortikosteroider på de små luftveje ved astma: Undersøgelse ved hjælp af impulsoscillometri. Pulm Pharmacol Ther 22: 326-332.
9. Cao J, Que C, Wang G, He B (2009) Effekt af kropsholdning på luftvejsmodstanden ved obstruktivt søvnapnø-hypopnø-syndrom ved hjælp af impulsoscillation. Respiration 77: 38-43.
10. Bell WH, Yamaguchi Y, Poor MR (1990) Treatment of temporomandibular joint dysfunction by intraoral vertical ramus osteotomy. Int J Adult Orthodon Orthognath Surg 5: 9-27.
11. Fujimura K, Segami N, Sato J, Kanayama K, Nishimura M, et al. (2004) Advantages of intraoral verticosagittal ramus osteotomy in skeletofacial deformity patients with temporomandibular joint disorders. J Oral Maxillofac Surg 62: 1246-1252.
12. Hashemi HM (2008) Evaluation of intraoral verticosagittal ramus osteotomy for correction of mandibular prognathism: En 10-årig undersøgelse. J Oral Maxillofac Surg 66: 509-512.
13. Júnior SML, Granato R, Marin C, de Souza Maliska MC, Gil JN (2009) Analysis of 40 cases of intraoral verticosagittal ramus osteotomies to treat dentofacial deformities. J Oral Maxillofac Surg 67: 1840-1843.
14. Fujimura K, Segami N, Sato J, Kaneyama K, Nishimura M (2005) Comparison of the clinical outcomes of patients having sounds in the temporomandibular joint with skeletal mandibular deformities treated by vertico-sagittal ramus osteotomy or vertical ramus osteotomy. Oral Sur Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 99: 24-29.