Hypertensive patienter og deres behandling i tandplejen

Abstract

Hypertension er en almindelig sygdom, som man støder på i tandlægepraksis. Dens store udbredelse, forfærdelige konsekvenser og livslange behandling kræver en opmærksom tilgang fra tandlægens side. Håndtering af hypertension i tandlægepraksis omfatter sygdomsgenkendelse og korrekt måling, viden om dens behandling og orale bivirkninger og risikovurdering i forbindelse med tandbehandling. Tandlægens rolle i forbindelse med screening af udiagnosticeret og underbehandlet hypertension er meget vigtig, da dette kan føre til forbedret overvågning og behandling.

1. Indledning

Hypertension er defineret som værdier >140 mmHg SBP og/eller >90 mmHg DBP, baseret på evidensen fra RCT’er, at hos patienter med disse BP-værdier er behandlingsinducerede BP-sænkninger gavnlige (Tabel 1) . Den samme klassificering anvendes til unge, midaldrende og ældre personer, mens andre kriterier, baseret på percentiler, anvendes til børn og teenagere, for hvem der ikke foreligger data fra interventionsforsøg .

JNC 7 indførte i 2003 kategorien præhypertension, som er defineret som et SBP på 120 til 139 mmHg og et DBP på 80 til 89 mmHg (tabel 2) . Patienter med præhypertension har en øget risiko for at udvikle hypertension, idet patienter med blodtryksværdier på 130-139/80-89 mmHg har en to gange større risiko for at udvikle hypertension end patienter med lavere værdier .

Hypertension er en meget udbredt kardiovaskulær sygdom, som rammer over 1 milliard mennesker på verdensplan . Selv om mere end 70 % af de hypertensive patienter er klar over sygdommen, behandles kun 23-49 %, og færre (20 %) opnår kontrol . Hypertensionsprævalensen varierer alt efter alder, race, uddannelse osv.

I henhold til ESC-ESH-retningslinjerne fra 2013 er der kun begrænsede sammenlignelige data til rådighed om prævalensen af hypertension og de tidsmæssige tendenser for blodtryksværdier i forskellige europæiske lande . Samlet set synes prævalensen af hypertension at ligge på omkring 30-45 % af den almindelige befolkning, med en kraftig stigning med alderen. Der synes også at være mærkbare forskelle i de gennemsnitlige blodtryksniveauer på tværs af landene, uden systematiske tendenser til ændringer i blodtrykket i det seneste årti .

Et permanent højt blodtryk (BP) påvirker blodkarrene i nyrerne, hjertet og hjernen og øger forekomsten af nyre- og hjertekarsygdomme og slagtilfælde. Hypertension blev kaldt “den tavse dræber”, fordi den ofte påvirker målorganer (nyre, hjerte, hjerne, øjne), før der opstår kliniske symptomer.

2. Ætiologi og klassificering af hypertension

Hypertension klassificeres som primær eller essentiel hypertension (uden organisk årsag) og sekundær hypertension (den har en veletableret organisk årsag).

2.1. Primær eller essentiel hypertension (uden organisk årsag)

Primær hypertension er betegnelsen for middelhøjt til højt blodtryk i lang tid (kronisk) uden kendt årsag, hvilket er en meget almindelig form for hypertension, der omfatter ca. 90-95 % af alle patienter med hypertension.

2.2. Sekundær hypertension

Hypertension med en organisk årsag, veletableret følgende:(i)renal (parenkym eller renal vaskulær) kronisk pyelonefritis, akut og kronisk glomerulonefritis, polycystisk nyresygdom, renal vaskulær stenose eller nyreinfarkt, anden alvorlig nyresygdom (arteriolær nefrosklerose), reninsecreterende tumorer;(ii)endokrin: orale præventionsmidler, overfunktion af binyrerne (Cushings syndrom, primær aldosteronisme, medfødt eller arveligt adrenogenitalt syndrom), fæokromocytom, myxødem, akromegali, overfunktion af skjoldbruskkirtlen og parathyroidea;(iii)neurologisk: psykogene “diencephale syndrom”, velkendt dysautonomi (Riley-Day), polyneuritis (akut porfyri, blyforgiftning), forhøjet intrakranielt tryk;(iv)andre: coarctation af aorta, øget intravaskulært volumen (transfusion overdreven polycythemia vera), polyarteritis, hypercalcæmi, lægemidler (kortikosteroider, cyclosporin), søvnapnø, graviditetstoksæmi, akut intermittent porfyri.

3. Patogenese af essentiel hypertension

Fra familiære og epidemiologiske undersøgelser er det klart, at hypertension skyldes et komplekst samspil mellem genetiske faktorer og miljøet . Der er mindst 50 kendte faktorer, som øger blodtrykket, hvoraf de vigtigste er:(i)alder (over 55 år for mænd, over 65 år for kvinder),(ii)en familiehistorie med tidlig kardiovaskulær sygdom,(iii)rygning,(iv)øget alkoholforbrug,(v)stillesiddende aktivitet,(vi)kolesterolrig kost,(vii)sameksistens af andre sygdomme (diabetes, fedme, dyslipidæmi).

4. Behandling af forhøjet blodtryk

At indføre en sund livsstil er afgørende for at forebygge forhøjet blodtryk. De vigtigste livsstilsændringer, der kan føre til lavere blodtryk, omfatter reduktion af kropsvægten hos overvægtige eller fede patienter , vedtagelse af en saltfattig kost rig på kalium og calcium , øget fysisk aktivitet , moderat alkoholforbrug og rygestop .

Hypertension lægemiddelbehandling afhænger af hypertensionens stadium, tilknyttede sygdomme og de tilstedeværende risikofaktorer. Anbefalingerne er baseret på den definition og klassificering af hypertension, der blev vedtaget i The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure i USA i 2003 og konklusionerne fra European Society of Hypertension-European Society of Cardiology (ESH-ESC) i 2013 . De fastsætter det maksimale fysiologiske blodtryk til 130 mmHg systolisk og 85 mmHg diastolisk, og blodtryksværdier på 139 mmHg systolisk og 89 mmHg diastolisk ligger på den øvre grænse for det normale. Anbefalingerne understreger, at beslutningen om at sænke blodtrykket hos en bestemt patient ikke udelukkende bør baseres på BP-værdierne, men også på den samlede kardiovaskulære risikovurdering af den pågældende patient (tabel 3). Fra metaanalysen af Staessen et al. viser resultaterne, at alle klasser af antihypertensive midler giver samme kardiovaskulære beskyttelse. For at forebygge slagtilfælde og kongestivt hjertesvigt, som er frygtede komplikationer af hypertension, tyder resultaterne af nyligt offentliggjorte forsøg på, at nogle klasser kan opnå selektive fordele.

4.1. Vurdering af den samlede kardiovaskulære risiko

ESC-ESH-rapport fra juni 2013 præsenterer SCORE-modellen for vurdering af den samlede kardiovaskulære risiko ved hjælp af diagrammer og interaktivt websted http://www.heartscore.org. Diagrammerne skal fortolkes under hensyntagen til lægens viden og erfaring . Risikoen kan være højere end angivet i diagrammerne i følgende tilfælde:(1)stillesiddende personer og personer med central fedme; den øgede relative risiko i forbindelse med overvægt er større hos yngre personer end hos ældre personer;(2)socialt dårligt stillede personer og personer fra etniske minoriteter;(3)personer med forhøjet fasteglukose og/eller en unormal glukosetolerancetest, som ikke opfylder de diagnostiske kriterier for diabetes;(4)personer med forhøjede triglycerider, fibrinogen, apolipoprotein B- og lipoproteinniveauer og højfølsomt C-reaktivt protein;(5)personer med en familiehistorie af tidlig CVD (før 55 års alderen for mænd og 65 års alderen for kvinder).

Tre vigtige årsager til primær hypertension er salt/volumenoverbelastning, aktivering af reninangiotensin-aldosteronsystemet (RAAS) og aktivering af det sympatiske nervesystem (tabel 4) .

Salt (natriumklorid)-overbelastning/volumenoverbelastning er en af de almindelige årsager til hypertension. Essentiel hypertension er blevet forbundet med et højt natriumindtag i en række videnskabelige modeller, kliniske undersøgelser og forsøg, og det er certificeret, at nedsættelse af natriumindtaget forbedrer denne effekt . Et højt natriumindtag øger blodtrykket ved at udvide det intravaskulære volumen og kan have direkte neurohormonelle virkninger på det kardiovaskulære system . Thiaziddiuretika er angivet af JNC 7 som initialbehandling til de fleste patienter med hypertension, enten alene eller i kombination med en anden klasse af antihypertensive midler.

Den hormonelle akse “Renin Angiotensin Aldosteron System” (RAAS) bidrager også til hypertension hos mange patienter . Renin, et hormon, der syntetiseres og frigives af nyrerne som reaktion på intravaskulær volumenudtømning og hyperkaliæmi, fremmer omdannelsen af angiotensinogen (produceret af leveren) til angiotensin I, som omdannes til angiotensin II af det angiotensin-konverterende enzym (ACE) i lungerne. En af mekanismerne til at øge blodtrykket ved hjælp af angiotensin II er at øge den renale natriumreabsorption, hvilket medfører vasokonstriktion og aktivering af det sympatiske nervesystem . Men angiotensin II øger også produktionen og sekretionen af aldosteron fra binyrebarkhinde, og aldosteron øger den renale natriumreabsorption . RAAS-systemet øger således blodtrykket ved at øge den renale natriumreabsorption (hvilket fører til intravaskulær volumenudvidelse) og vasokonstriktion.

Der findes flere klasser af lægemidler, der anvendes til at blokere forskellige komponenter i RAAS-systemet, som f.eks. β-blokkere som propranolol, carvedilol og metoprolol (mindsker renal reninfrigivelse), den direkte reninhæmmer aliskiren (binder sig til renin og forhindrer således omdannelsen af angiotensinogen til angiotensin I), ACE-hæmmere (blokerer ACE og forhindrer omdannelsen af angiotensin I til angiotensin II), angiotensin II-receptorblokkere (forhindrer angiotensin II i at binde sig til sin receptor, hvilket mindsker vasokonstriktion og renal natriumreabsorption), aldosteronreceptorblokkere (såsom spironolacton og eplerenon) og andre lægemidler såsom amilorid (mindsker virkningerne af den aldosteronmedierede renale natriumreabsorption) .

Aktivering af det sympatiske nervesystem (SNS) bidrager også til udvikling, vedligeholdelse og progression af hypertension. Der er blevet udviklet behandlinger, som er rettet mod det centrale, perifere og renale SNS for at forbedre kontrollen af blodtrykket: perifere α1-receptorblokkere (såsom terazosin og tamsulosin), central α2-agonist clonidin og β-blokkere, vasodilatatorer såsom minoxidil, nitrater og hydralazin .

5. Mundmanifestationer forårsaget af de negative virkninger af antihypertensive lægemidler

5.1. Xerostomi

Mange antihypertensive lægemidler som ACEI’er, thiaziddiuretika, loopdiuretika og clonidin er forbundet med xerostomi . Sandsynligheden stiger med antallet af ledsagende medicinering. Xerostomi har mange konsekvenser, som f.eks. karies, vanskeligheder med at tygge, synke og tale, candidiasis og oralt brændende syndrom. Nogle gange er følelsen forbigående, og spytfunktionen justeres af patienten selv. Der er situationer, hvor det er nødvendigt at ændre den blodtryksnedsættende medicin. Det er ofte nødvendigt at behandle xerostomi direkte med parasympathomimetiske midler såsom pilocarpin eller cevimeline. Andre anbefalinger omfatter hyppigt drikkeri af vand, sukkerfri slik, reduktion af kaffeforbruget og undgåelse af alkoholholdige mundskyllevæske. For at reducere risikoen for caries anbefales aktuel anvendelse af fluorid, især i form af geler med høje koncentrationer, der påføres med børste eller bakker , anbefales.

5.2. Gingival hyperplasi

Det kan være forårsaget af calciumkanalblokkere, med en incidens på mellem 6 og 83 % . Størstedelen af tilfældene er forbundet med nifedipin. Virkningen kan være dosisrelateret. Gingival hyperplasi viser sig ved smerter, gingival blødning og vanskeligheder ved mastikation. En god mundhygiejne reducerer i høj grad dens forekomst. Ved at ændre antihypertensiv medicin kan hyperplasi vendes .

5.3. Lichenoidreaktion

Mange antihypertensiva (thiaziddiuretika, methyldopa, propranolol, captopril, furosemid, spironolacton og labetalol) er forbundet med orale lichenoide reaktioner . De kliniske former adskiller sig meget fra selve lichen planus. Den nemmeste måde at behandle den på er at ændre antihypertensiv medicin, og lichenoide reaktioner forsvinder efter ophør af det ansvarlige lægemiddel. Hvis medicinen ikke kunne ændres, behandles lichenoide reaktioner med topiske kortikosteroider .

5.4. Andre uønskede virkninger

ACE-hæmmere er forbundet med hoste og tab af smag (ageusia) eller smagsforandringer (dysgeusia). Dysgeusia er også blevet rapporteret ved brug af andre antihypertensiva, som f.eks. β-blokkere, acetazolamid og diltiazem. Det er blevet postuleret, at dysgeusia kan skyldes en mekanisme, der påvirker spytets håndtering af metalioner såsom magnesium.

6. Lægemiddelinteraktioner mellem antihypertensiva og lægemidler, der anvendes i tandplejen

De fleste antihypertensiva har lægemiddelinteraktioner med LA (lokalanæstetikum) og analgetika.(i)Interaktion af LA med ikke-selektive beta-blokkere kan øge LA-toksiciteten .(ii)De kardiovaskulære virkninger af epinefrin, der anvendes under tandlægebehandlinger, kan potentieres ved brug af lægemidler som ikke-selektive b-blokkere (propranolol og nadolol). Retningslinjerne anbefaler, at dosis nedsættes og tidsintervallet mellem adrenalininjektionerne øges .(iii)Langvarig brug af NSAID’er kan modvirke den antihypertensive virkning af diuretika, betablokkere, alfablokker, vasodilatatorer, ACE-hæmmere . Kortvarig administration har dog en klinisk betydningsfuld virkning. Andre smertestillende midler såsom paracetamol kan anvendes for at undgå denne bivirkning.

Tandlægebehandling hos hypertensive patienter kræver særlig opmærksomhed, fordi enhver stressende procedure kan øge blodtrykket og udløse akutte komplikationer såsom hjertestop eller slagtilfælde.

Kontrol af smerte og angst er meget vigtig hos patienter med høj medicinsk risiko. Patienter med hjerte-kar-sygdomme har en høj risiko for komplikationer på grund af endogene katekolaminer (adrenalin og noradrenalin), der frigives ved smerte og stress. Disse katekolaminer kan øge blodtrykket og hjertekapaciteten dramatisk. Denne effekt reduceres ved at kontrollere smerter i tandlægepraksis. Lokalanæstetika med adrenalin giver en længere og mere effektiv anæstesi end simpel LA, hvorved man undgår en overdreven reaktion på stress . LA med vasokonstriktor bør undgås eller anvendes i lave doser hos patienter, der tager ikke-selektive betablokkere, eller hos patienter med ukontrolleret hypertension. Den maksimale anbefalede dosis af adrenalin hos en patient med kardiel risiko er 0,04 mg, hvilket svarer til det, der indeholder ca. to patroner LA med 1 : 100000 adrenalin eller 4 patroner med 1 : 200000 adrenalin . Hos patienter med alvorlig sygdom kan det være nyttigt at måle blodtryk og hjertefrekvens efter den anæstetiske injektion. Langsom administration og aspiration kan forhindre uønskede reaktioner.

Andre kontraindikationer for vasokonstriktor AL omfatter alvorlig ukontrolleret hypertension, refraktære arytmier, myokardieinfarkt eller slagtilfælde ved alder under 6 måneder, ustabil angina, koronar bypass-graft under 3 måneder, kongestiv hjertesvigt og ubehandlet hyperthyreose .

På grund af højere koncentrationer af epinephrin (næsten 12 standardpatroner) i gingival tilbagetrækningssnore, der anvendes til proteseaftryk, og dets hurtige optagelse i cirkulationen, er brugen af epinephrin til gingival tilbagetrækning hos patienter med kardiovaskulær sygdom kontraindiceret .

7. Håndtering af hypertensive patienter på tandlægekontoret

Den indledende evaluering af hver patient med hypertension bør omfatte detaljeret familiehistorie om hjerte-kar-sygdomme og andre relaterede sygdomme, historie om hypertension, medicinering, varighed og antihypertensiv behandlingshistorie, sygdommens sværhedsgrad og dens komplikationer . Før tandlægen påbegynder tandbehandling, skal tandlægen vurdere tilstedeværelsen af hypertension, for at bestemme tilstedeværelsen af associerede organsygdomme og bestemme de nødvendige ændringer i tandbehandlingen .

Der bør lægges særlig vægt på nøjagtig måling af BP hos gravide kvinder, da graviditet kan ændre patientens BP-værdier, mere end 10% af gravide kvinder har klinisk relevant hypertension . BP-overvågning er også nødvendig hos diabetespatienter, patienter med autonom dysfunktion og ældre patienter, for hvem ortostatisk hypotension er et stort problem . Tandlægen skal være bekendt med andre sygdomme, der behandles med antihypertensive lægemidler (såsom atenolol, amlodipin og carteolol) som hovedpine, regionale smerter, nyresvigt, glaukom og kongestivt hjertesvigt.

8. BP-måling på tandlægekontoret

Patienter med hypertension har en øget risiko for at udvikle bivirkninger på et tandlægekontor. Derfor vil der blive foretaget måling af BP på tandlægekontoret til hver ny patient, ved hvert besøg. Hos patienter med kroniske systemiske sygdomme vil der blive foretaget BP-måling under mere komplicerede tandlægeindgreb som oral kirurgi, restaurativ behandling, der er kompliceret med længere sessioner, placering af tandimplantater og parodontal kirurgi.

Rutinemæssig måling af BP kan reducere risikoen for kardiovaskulære hændelser og akutte komplikationer under tandbehandling, især når bevidst sedation eller generel anæstesi er påkrævet. BP-overvågning er afgørende for nødbehandling af patienter, der får bivirkninger. Rutinemæssig overvågning af patienter med kendt hypertension giver tandlægen mulighed for at afgøre, om BP er tilstrækkeligt kontrolleret.

De bedste BP-målinger blev opnået med kviksølv-shygmomanometre, som ikke længere er tilgængelige nu. De anvendte aneroide blodtryksmålere bør kontrolleres hver 6. måned. Elektroniske BP-enheder er enkle at bruge, men ikke lige så nøjagtige som aneroid.

ESC-ESH-retningslinjerne i 2013 og JNC 7 i 2003 beskrev den metode, som sundhedspersonale bør anvende til at opnå blodtryksmålinger på kontoret (tabel 5) .

Man skal anvende et korrekt kalibreret og valideret blodtryksinstrument. Patienterne skal sidde i en stol med fødderne på gulvet i 5 minutter i et roligt rum. Deres arm skal støttes i højde med hjertet, og der skal anvendes en blodtryksmanchet af passende størrelse (manchetblære, der omslutter mindst 80 % af armen). Nøjagtig måling af blodtrykket er vigtig for at undgå over- og underdiagnosticering samt over- og underbehandling af hypertension .

9. White-Coat Hypertension, White-Coat-effekten og maskeret hypertension

Kontorets BP er normalt højere end BP målt uden for kontoret, hvilket er blevet tilskrevet alarmreaktionen, angst og/eller en betinget reaktion på den usædvanlige situation . White-coat hypertension (WCH) henviser til et vedvarende forhøjet kontorblodtryk i tilstedeværelsen af et normalt blodtryk uden for kontoret . WCH adskiller sig fra white-coat-effekten (WCE), som henviser til et højt blodtryk på kontoret, men hvor hypertension måske eller måske ikke er til stede uden for kontoret. Maskeret hypertension henviser til, når en patient har et normalt blodtryk på kontoret, men har hypertension uden for kontoret (tabel 6). WCH, WCE og maskeret hypertension kan diagnosticeres ved hjælp af forskellige metoder, herunder blodtryksmåling i hjemmet og 24-timers ambulant blodtryksmåling. WCH og maskeret hypertension er vigtige for klinikere at genkende. Det er kontroversielt, om WCH er forbundet med øget kardiovaskulær risiko, men patienter med maskeret hypertension har en øget kardiovaskulær risiko. Prævalensen af WHC under lægebesøg er ca. 20 % . Prævalensen af WCH i forbindelse med tandlægebesøg er ikke blevet fastlagt. ESC-ESH-retningslinjerne anbefaler, at udtrykkene “white-coat hypertension” og “maskeret hypertension” reserveres til at definere ubehandlede personer .

Rutinemæssig måling af blodtryksværdier på tandlægepraksis er som følger:(i)måling og registrering af TA ved første besøg,(ii)måling og registrering af BP ved genkontrol:(a)hvert andet år for patienter med BP < 120/80 mmHg;(b)hvert år for patienter med BP 120-139/80-89 mmHg;(c)ved hvert besøg for patienter med BP > 140/90 mmHg;(d)ved hvert besøg for patienter med koronararteriesygdom, diabetes mellitus eller nyresygdom med BP > 135/85 mmHg;(e)ved hvert besøg for patienter med konstateret hypertension.

10. Sammenfatning

Hypertension er den mest almindeligt diagnosticerede sygdom på verdensplan og er forbundet med øget kardiovaskulær risiko og mortalitet. Mange patienter med hypertension har ukontrolleret sygdom. Tandlægen har en vigtig rolle i forbindelse med screening af udiagnosticeret og underbehandlet hypertension, hvilket kan føre til forbedret overvågning og behandling. Det anbefales generelt, at man undgår akutte tandlægebehandlinger hos patienter med et blodtryk på over 180/110 mmHg. På grund af den høje prævalens af sygdom og brug af medicin mod hypertension bør tandlæger være opmærksomme på de orale bivirkninger af antihypertensiv medicinering. Tandlæger bør også overveje håndtering af lægemiddelinteraktioner af antihypertensiva med medicin, der almindeligvis anvendes under tandlægebesøg.