Hypercalciuri
Hypercalciuri er den mest almindelige metaboliske faktor, der prædisponerer for stendannelse, og findes hos 30-50% af børn med urolithiasis.22 Hypercalciuri defineres som >4 mg/kg pr. dag af urinkalcium eller som et urinkalcium/kreatinin-forhold >0,21 (højere hos spædbørn), og hypercalciuri forekommer hos 3-4 % af raske børn,19 og kan prædisponere for hæmaturi, dysuri, urinsyge og måske urinvejsinfektioner3 samt for urolithiasis. Årsager til hypercalciuriuria er vist i boks 44-3. De fleste tilfælde af hypercalciuri er idiopatiske og identificeres som et isoleret fund. Den kan forekomme sporadisk, eller den kan være arvelig. Arvelige former er velbeskrevne og kan udgøre op til 40 % af patienterne med idiopatisk hypercalciuri, og de fleste data tyder på et autosomalt dominerende mønster.8 Det eller de ansvarlige gener er endnu ikke identificeret. Blandt børn med idiopatisk hypercalciuri er der beskrevet to undertyper, hvoraf den ene er relateret til en øget gastrointestinal absorption af calcium (absorptiv hypercalciuri) og den anden til nedsat renal tubulær reabsorption af calcium fra det glomerulære filtrat (renal leak hypercalciuri).14, 27 Den førstnævnte undertype er karakteriseret ved et normalt calcium/kreatinin-forhold i urinen i fastende tilstand med hypercalciuri efter et oralt calciumindtag. Renal leak hypercalciuriuria er til stede både i fastende og postprandial tilstand. Der er blevet anbefalet orale calciumbelastningstests for at skelne mellem typerne, men disse tests giver ofte ikke mulighed for en klar adskillelse. Dette skyldes til dels, at natrium spiller en forvirrende rolle for kalciumudskillelsen i urinen, og at nogle børn, der identificeres som idiopatisk hyperkalciuri, har en natriumafhængig hyperkalciuri, der skyldes et højt indtag af natrium i kosten. Andre fysiologiske mekanismer er blevet postuleret som ansvarlige for idiopatisk hypercalciuri, herunder en renal tubulær fosfatlækage, øget 1,25-dihydroxyvitamin D-syntese, øget renal prostaglandin E2-produktion og øget knogleresorption.27
Men blandt børn med idiopatisk hypercalciuri, der ikke har urolithiasis, var sandsynligheden for at udvikle calculi 13 % i en 3-årig opfølgningsundersøgelse af 30 patienter og 4 % i en 4- til 11-årig opfølgningsundersøgelse af 33 børn.1, 27, Risikoen for urolithiasis synes at stige med alderen. Ud over urinvejssymptomer kan idiopatisk hypercalciurium være forbundet med nedsat knoglemasse. For børn med hypercalciuri, der udvikler urolithiasis eller andre symptomer, er behandling med thiazider og undgåelse af overskydende kostsalt normalt effektiv til at reducere den renale udskillelse af calcium.
Sekundære former for hypercalciuri (se boks 44-3) er også almindelige,22 og forekommer oftest som reaktion på overskud af kostsalt, på kronisk brug af kortikosteroider og på indgift af loopdiuretika som f.eks. furosemid. Langvarig immobilisering hos børn eller unge eller overdreven indtagelse af calcium eller D-vitamin samt høje koncentrationer af cirkulerende parathyreoideahormon prædisponerer alle for hypercalciuri. Enhver årsag til hypercalcæmi vil sandsynligvis resultere i sekundær hypercalciuri. Metabolisk acidose resulterer i mobilisering af calcium fra knoglerne, efterfulgt af udskillelse i urinen. Ved distal renal tubulær acidose (RTA) fører manglen på syresekretion til metabolisk acidose, som igen resulterer i hypercalciuri. Når den metaboliske acidose er fuldt ud korrigeret med eksogen administration af base, forsvinder hypercalciuri.
Sjældne, arvelige former for hypercalciuri omfatter X-bundne lidelser relateret til mutationer i CLCN5-kloridkanalen.24 Mutationer i denne kanal er nu påvist i fire tilstande, der tidligere er beskrevet som separate kliniske enheder: X-bunden nefrolithiasis med nyresvigt, Dents sygdom, X-bunden recessiv hypofosfatematisk rakitis og lavmolekylær proteinuri med hyperkalciuri og nefrokalcinose. Alle indgår nu under betegnelsen Dent’s sygdom. Fælles for disse tilstande er hypercalciuri, nefrolithiasis, nefrocalcinose, dysfunktion af nyretubuli karakteriseret ved lavmolekylær proteinuri og nedsat absorption af fosfor samt progressiv nyreinsufficiens.24 De ramte mænd udviser proteinuri af renal tubulær oprindelse med særlig forhøjelse af retinolbindende protein, og udvikler ofte nefrocalcinose og/eller urinvejssten i barndommen. Thiazider er effektive til at reducere hyperkalciurien ved Dents sygdom. Bærerhunner udvikler også lejlighedsvis kliniske fund. Andre sjældne, arvelige sygdomme er forbundet med hyperkalciuri, herunder mutationer i den kalciumsensoriske receptor, der fører til hypokalcæmi og hyperkalciuri, og familiær hypomagnesiæmi-hyperkalciuri.25