Hvorfor fysioterapi og motion ikke hjælper på dine hoftesmerter

Ross A. Hauser, MD. Caring Medical Florida
Danielle R. Steilen-Matias, MMS, PA-C. Caring Medical Florida

Hvorfor fysioterapi og motion ikke genoprettede muskelstyrken hos hofteartrosepatienter og atleter

Patienter er ofte meget forvirrede over, hvorfor et fysioterapiprogram eller et motions-/aktivitetsprogram ikke hjalp deres hoftesmerter så meget, som de troede, det ville gøre. Klinikere, læger og terapeuter er lige så forvirrede.

Dette er meget typisk for de patienter, vi ser. De har været til fysioterapi i månedsvis, og intet synes at være blevet bedre. Hvordan kan det være? Mange af disse patienter har lyttet og læst om “5 gode øvelser” til at styrke deres hofte eller om “stræk- og styrketeknikker”, til større støtte i hoften. Disse mennesker har fået at vide, at øvelser vil føre til større smertelindring og øget mobilitet. Så hvorfor virker det ikke for dem, når fysioterapi og motion er så gavnlig for så mange andre?

I denne artikel vil vi diskutere, hvorfor motion og fysioterapi ikke formåede at genoprette muskelstyrken hos hofteartrosepatienter og atleter, og hvordan regenerative injektionsbehandlinger til hoftens sener og ledbånd kan tilføje den nødvendige styrke-modstand for at gøre motion og terapi mere effektiv for dig.

Hvis du læser denne artikel, er det meget sandsynligt, at fysioterapi ikke har hjulpet eller ikke hjælper dig. Nu er du lige så bekymret for, at du på grund af PT’s manglende resultater vil blive optrappet til en kirurgisk kandidat eller få dine smertebehandlingsordinationer øget i styrke.

Fire måneders fysioterapeutovervåget, progressiv, moderat og styrketræning var mindre effektiv end antaget til at forbedre muskelstyrke og kraft hos patienter med hofteartrose

Læger ved Københavns Universitet offentliggjorde et studie i oktober 2017-udgaven af Physiotherapy Research International (1), hvor de undersøgte patienter med hofteartrose. Blandt de symptomer, som disse patienter udviste, blev der konstateret nedsat muskelfunktion (muskelstyrke og -kraft) og bevægelsesomfang i hoften.

Så gik de i gang med at sammenligne de kort- og langsigtede effekter af 4 måneder med tre forskellige typer terapi/øvelser:

• fysioterapeut-overvåget styrketræning,
• fysioterapeut-overvåget Nordic Walking,
• eller uovervåget hjemmebaseret træning

De undersøgte også effekten af hver af dem på muskelfunktion og hoftens bevægelsesomfang hos patienter, der var diagnosticeret med hofteartrose, MEN IKKE ventede på hofteprotese. Så dette er en gruppe af patienter, hvis degenerative hoftesygdom ikke var nået langt nok frem endnu til en hofteprotese eller folk, der afviser forslaget om at få en hofteprotese.

Fire måneders fysioterapeutovervåget, progressiv, moderat og styrketræning var mindre effektiv end antaget til at forbedre muskelstyrke og kraft hos patienter med hofteartrose

Resultaterne var noget overraskende, behandlingerne viste ikke nogen signifikante forskelle mellem grupperne for forbedringer i muskelstyrke og kraft eller hoftens bevægelsesomfang på nogen tidspunkter.

Forskerne måtte konkludere:

• Fire måneders fysioterapeutovervåget, progressiv, moderat og styrketræning var mindre effektiv end antaget med hensyn til at forbedre muskelstyrke og kraft hos patienter med hofteartrose, som ikke venter på hofteprotese. Vores resultater kan indikere, at hos disse patienter er forbedringer i handicap ikke nødvendigvis afhængige af forbedringer i styrke og kraft eller hoftens bevægelsesomfang.

Så det, forskerne antydede, var, at den superviserede fysioterapi til styrketræning ikke var nyttig. Men gåture, og hvad patienten selv fandt på af øvelser, var det.

• Her er et fingerpeg om, at det ikke var den fysioterapeutiske styrketræning, der var ineffektiv, men snarere svækkede beskadigede ledbånd og sener i hoften, der ikke gav nok modstand til at gøre musklerne stærkere.

Hvad betyder alt dette? Muskelstyrke og muskelkraft er problemer, der helt klart skal løses for at reducere smerter og invaliditet ved hofteartrose.

Tab af styrke, muskelkraft og bevægelsesomfang er klare indikatorer på en forestående hofteudskiftning. Hos patienter med degenerativ hoftesygdom, hvor bindevæv som f.eks. de sener, der fastgør hoftemusklerne til knoglerne, er beskadiget. Det er meget vanskeligt at få gavn af styrketræning, hvor der er brug for modstand, fordi de sener, der hjælper med at yde denne modstand, er svage.

Folk opgav at træne, fordi det ikke hjalp, og fordi de ikke havde styrken til at gøre det.

Her er endnu et fingerpeg om, at dine beskadigede sener og ledbånd er problemet. Et forskerhold fra Oslo Universitet i Norge evaluerede den langsigtede effekt af træningsterapi og patientuddannelse på bevægelsesomfang, muskelstyrke, fysisk kondition, gangkapacitet og smerter under gang hos personer med hofteartrose. I ovenstående undersøgelse fra Københavns Universitet fandt vi, at det var gavnligt at gå, og at patientens eget hjemmetræningsafledningsprogram var gavnligt. Styrketræning var det ikke. Det skal også påpeges, at i ovenstående undersøgelse ventede folk ikke på en hofteprotese.

Publiceret i tidsskriftet Physical Therapy, (2) var nøglen til denne undersøgelse fra Oslo Universitet fokus på gang som motion. Seks minutters gang hver dag. Det, forskerne fandt, var ingen forbedring af bevægelsesomfanget, muskelstyrken eller hvor stor afstand i løbet af de 6 minutters gang, som patienten kunne tilbagelægge. En anden faktor, som forskerne bemærkede, var, at 53 % af patienterne ikke fulgte motionsterapiprogrammet. Folk gav op. Hvorfor gav de op? Fordi mange deltagere allerede havde planlagt at få en total hofteprotese.

• Se vores artikel Beviserne for, at alternativer til hofteprotese kan virke for dig

Desto mere hofteartrose – jo svagere muskler – jo mere manglende evne til at dyrke motion – Er du for langt ude?

Vi skal nu lytte til læger fra Griffith University i Australien, som vil fortælle om hofteartrosepatienter med svækkede muskler. Denne forskning er offentliggjort i det medicinske tidsskrift BioMed Central musculoskeletal disorders (3). Grundlæggende har de kigget på folk, sandsynligvis ligesom dig, folk med fremskreden hofteartrose, som har generaliseret muskelsvaghed i den berørte side fra ben til tå.

Læringspunkter

• Mens mennesker med hofteartrose anbefales til styrketræningsøvelser og terapi, er omfanget og mønsteret af muskelsvaghed, herunder eventuelle asymmetrier mellem lemmerne (mulige benlængediskrepanser, mere muskel i det ene lem end det andet, der forårsager problemer i forbindelse med manglende symmetri) i de tidlige stadier af sygdommen uklare.
  • Med andre ord – der er et spørgsmål om, hvilken effekt fysioterapi og motion vil have, hvis man er “skæv” eller ubalanceret.
• Nitten (19) personer med mild til moderat symptomatisk (det gør ondt) og radiografisk hofte (MRT viser hofte-degenerative problemer).
  • 12 personer havde ét hofteproblem
  • 7 personer havde problemer i begge hofter.

Hvad de fandt:

Personer med hofteartrose udviste signifikant lavere:

• Knee flexor og knæ extensor range of motion. (Din evne til at bøje knæet til normale intervaller)
• Hoftebøjere og hofteudstrækkere (Din evne til at bringe knæet mod brystet) og hofteabduktorstyrke (Din evne til at bevæge hoften i rotation).
• Atrofi, bilateral hofte- og knæmuskelsvaghed er almindeligt forekommende hos personer med let til moderat hofteartrose. Tidlige interventioner for at målrette muskelsvaghed og forhindre udviklingen af styrkeasymmetrier, der er karakteristiske for avanceret hofteartrose. synes berettiget.

Forskning: Vi ved, at hofteledbåndene er vigtige, de kan være vigtigere end vi tror, når det gælder om at hjælpe med at genoprette muskelstyrken.

Igennem hele denne artikel diskuterer vi tabet af muskelstyrke og folks manglende evne til at drage fordel af fysioterapi for deres hoftesmerter. Vi foreslår også, at resultaterne af fysioterapi kan forbedres, hvis man styrker og reparerer svækkede og beskadigede senebefæstigelser. Senenes enthesis er det stykke væv, der fastgør din muskel til knoglen. Udtrykket enthesopati henviser typisk til en degenereret enthesis, og dette er måske blevet diskuteret med dig ved et af dine mange læge- eller PT-besøg.

Vi vil diskutere sener og muskler nedenfor. Men lad os stoppe her et øjeblik for at diskutere hofteledbåndene. Hofteledbåndene er det stærke bindevæv, der holder dit bækken, hoften, lårbenene, korsbenet, lændehvirvlerne alle på plads. Knoglerne går ikke af sig selv, fordi ledbåndene holder dem på linje.

Når disse ledbånd er beskadiget på grund af degenerativ slitage, går knoglerne af sig selv og begynder at flyde rundt. De begynder at banke mod hinanden i unaturlig skadelig kontakt.

Når man først går til lægen med smerter i hoften, er det sjældent, at lægen anerkender, at problemet kan skyldes ledbåndene. Årsagen? Ligamenter er ikke brusk, og de er ikke knogle. Det er lettere at beskrive for nogen, at de har en “knogle på knogle” end at forsøge at beskrive et ligamentproblem.

Din fysioterapi virker ikke, fordi dine muskler ikke får tilstrækkelig modstand på grund af svækkede og beskadigede senebefæstigelser.

Læger, der ikke kender eller forstår hoftebånd og deres rolle i hoftens stabilitet, er langsomt ved at anerkende ligamenterne som et stort problem i behandlingen af hoftesmerter. Hør, hvad et team af tyske kirurger fra afdelingen for ortopædkirurgi ved universitetet i Leipzig for nylig har offentliggjort i sundhedstidsskriftet PLusOne. 3)

• Vi ved, at hofteledbånd bidrager til hoftestabilitet.
• Vi ved ikke, hvordan ledbåndsskader påvirker mænd og kvinder forskelligt, eller hvordan ledbånd påvirker indvendige, udvendige, forreste eller bageste smerter i hoften.
• Vi ved ikke klart, hvordan ledbånd interagerer med andre væv, der stabiliserer bækkenet og hofteleddet, da forskningen er sparsom.

Her er den afsluttende udtalelse i artiklens resumé:

• “Sammenligning af de mekaniske data for hofteledets ligamenter indikerer, at deres rolle sandsynligvis kan overstige en funktion som mekanisk stabilisator.”

Din fysioterapi virker ikke, fordi dine muskler ikke får tilstrækkelig modstand på grund af svækkede og beskadigede senebindinger. Senetilhæftningerne er svækkede, fordi den knogle, de er fastgjort til, måske flyder rundt og overstrækker denne tilhæftning. Knoglen flyder rundt på grund af svækkede og beskadigede ledbånd.

Tilbage til musklerne: Der er begrænset dokumentation for, at fysioterapi hjælper patienter med slidgigt i hoften, og vi tror, at det kan være gluteus minimus-musklen

Forskere i Australien og New Zealand er i gang med en ny undersøgelse. De håber at kunne besvare spørgsmålet om, hvorfor fysioterapi ikke hjælper mange patienter.

Her er læringspunkterne for, hvad denne igangværende forskning forsøger at gøre, offentliggjort i det kliniske tidsskrift Trials (4):

• Kliniske retningslinjer for praksis anbefaler motion som første linje i behandlingen af hofteartrose, men dokumentation af høj kvalitet tyder kun på små fordele for smerte og fysisk funktion; og ingen fordele for livskvalitet.
• Det er imidlertid muligt, at omfanget af fysiske funktionsnedsættelser, der er identificeret hos personer med hofteartrose, ikke er blevet behandlet tilstrækkeligt. (Med andre ord matchede terapien ikke de specifikke udfordringer, som patienterne stod over for. Personer med betydelig hofteartrose kan have fået tilbudt lignende behandlinger som patienter med mild slidgigt).
• Mere succes kan opnås med målrettede muligheder, herunder gangtræning for at afhjælpe nedsat gangfunktion; motorisk kontroltræning for at afhjælpe dyb gluteal (gluteus minimus) dysfunktion; og progressive, højintense modstandsøvelser for at afhjælpe atrofi af glutealmusklerne.
• Sigtet med denne undersøgelse er at undersøge effekten af et målrettet gluteal rehabiliteringsprogram, der inkorporerer ganggenoptræning, motorisk kontrol og progressiv, højintensiv modstands-styrketræning, for at adressere fysisk aktivitetsniveau og selvrapporteret fysisk funktion hos personer med let til moderat funktionsnedsættelse fra hofteartrose.

Det, som denne undersøgelse gør, er at fokusere på gluteus minimus-musklens dysfunktion. Målet med undersøgelsen er at vise, at hvis man gør denne muskel stærkere, kan man fjerne en masse smerter hos patienter med hofteartrose og forbedre mobilitet og funktion.

Den manglende evne til at drage fordel af styrketræning er et klart tegn på total degeneration af hofteleddet

Det er svært at isolere en del af bækken-hofte-spin-komplekset, når man behandler en patient med problemer med Gluteus Medius tendinopati.

• Når hofteledsregionen bliver ustabil, forsøger musklerne, herunder Gluteus Medius, at skabe stabilitet ved at spænde. Som det er tilfældet med alle kroppens led, initierer ligament- og seneinstabilitet muskelspænding i et forsøg på at stabilisere leddet.
• Denne kompenserende mekanisme til stabilisering af hofteleddet medfører i sidste ende, at gluteus medius, piriformis-musklen og iliotibialbåndet/ tensor fascia lata-musklerne strammes på grund af kronisk kontraktion i et forsøg på at kompensere for ustabilitet i hofteleddet. Den kontraherede gluteus medius kan til sidst irritere den trochanteriske bursa, hvilket forårsager en trochanterisk bursitis.

Den konstante belastning af musklerne for at producere styrke og stabilitet i hoften forårsager faktisk flere degenerative problemer på grund af senedestruktion.

I vores artikel Gluteus Medius tendinopati diskuterer vi, hvordan

• De traditionelle og konservative behandlingsformer for Gluteus Medius Tendinopati ikke hjælper folk
• Gå til beviserne: Gør behandlinger for Gluteus Medius Tendinopati din hofte, lænden, knæet og anklen ondt og gør ondt værre?
• Behandlinger for Gluteus Medius Tendinopati for at forbedre fysioterapi og lindre smerter.

Proloterapi er mere effektiv til patienter, der udviklede slidgigt som følge af udviklingsdysplasi i hoften, end operation eller træning

I denne artikel argumenterer vi for, at uden stærke ledbånds- og senebindinger er der ikke tilstrækkelig modstand til, at musklerne kan styrkes. I vores klinik løser vi dette problem med brug af Prolotherapy.

Prolotherapy er injektion af simpel dextrose, sukker, som kalder indfødte reparationsceller til de områder med beskadiget blødt væv. Specifikt sene- og ledbåndstilhæftninger.

En undersøgelse fra februar 2020 kommer til os fra ortopædkirurgiske kirurger, der opererer i Tyrkiet, nærmere bestemt fra afdelingen for ortopædkirurgi på Tokat State Hospital og afdelingen for sportsmedicin, Health Sciences University Gulhane Medical Faculty, Ankara, Tyrkiet. Undersøgelsen blev offentliggjort i tidsskriftet Medical Science Monitor(5)

I denne undersøgelse undersøgte forskerholdet patienter, der udviklede slidgigt som følge af udviklingsdysplasi i hoften (at hofteleddet er for lavt). Dette er en væsentlig årsag til smerter og handicap i hoften.

Ifølge forskerne var “formålet med undersøgelsen at sammenligne effektiviteten af proloterapiinjektioner versus træningsprotokol til behandling af udviklingsdysplasi i hoften.”

• Der var 46 hofter hos 41 patienter, der havde slidgigt som følge af udviklingsdysplasi i hoften, inkluderet i denne undersøgelse.
• Patienterne blev inddelt i 2 grupper:
  • 20 blev behandlet med proloterapi og
  • 21 blev behandlet med træning.
  • Kliniske resultater blev evalueret med en visuel analog skala for smerte (VAS) og Harris hip score (HHS) ved baseline, 3 uger, 3 måneder, 6 måneder og mindst 1 års opfølgning.
• Ved studiets start blev der ikke konstateret nogen forskelle i smerte og funktion. Derefter begyndte behandlingerne.
• Dextrose Prolotherapy-injektionsmodtagere klarede sig bedre end motionskontrollerne med hensyn til VAS-smerteændringsscore efter 6 måneder og 12 måneder og med hensyn til HHS-funktionsscore efter 6 måneder og 12 måneder.

Undersøgelsen konkluderede: “Så vidt vi ved, er denne undersøgelse den første vedrørende virkningerne af en injektionsmetode i behandlingen af slidgigt sekundært til udviklingsdysplasi i hoften. Ifølge vores undersøgelse er proloterapi overlegen i forhold til øvelser. Proloterapi kan give en betydelig forbedring af de kliniske resultater ved udviklingsdysplasi i hoften og kan måske forsinke en operation.

I denne video demonstrerer og beskriver Ross Hauser, MD, Prolotherapy-behandlingen. En sammenfattende transskription findes under videoen.

• Dette er en hoftebehandling på en løber, som har ustabilitet i hoften og en masse klik og popping foran i hoften.
• Denne patient har mistanke om en labral rift og ligamentskade.
• Injektionerne behandler den forreste del af hoften, som omfatter hoftens labrum og Greater Trochanter-området, den indvendige del, gluteus minimus behandles.
• Greater Trochanter-området er der, hvor forskellige vedhæftninger af ligamenter og muskelsener konvergerer, herunder gluteus medius.
• Fra den forreste del af hoften (1:05) kan vi behandle det pubofemorale ligament og de iliofemorale ligamenter
• Fra den her posteriore tilgang vil jeg injicere noget proliferant i selve hofteleddet, og så vil vi naturligvis behandle alle vedhæftningerne i den posteriore del af hoften, og det vil omfatte det ischiofemorale ligament, de iliofemorale ligamenter. Vi kan også få fat i de mindre musklers tilhæftninger, du vil naturligvis også få fat i nogle af de mindre muskler, herunder Obturator, Piriformis tilhæftninger på Greater Trochanter
• Hofteproblemer er allestedsnærværende, hofteledbåndsskader eller hofteinstabilitet er en årsag til degenerativ hoftesygdom, og det er grunden til, at folk er nødt til at få til at få hofteproteser.

Har du spørgsmål om at få fysioterapi til at fungere bedre for dig? Du kan få hjælp og information fra vores Caring Medical personale.

1 Bieler T, Siersma V, Magnusson SP, Kjaer M, Beyer N. Exercise induced effects on muscle function and range of motion in patients with hip osteoarthritis. Physiotherapy Research International. 2017 Oct 3.
2 Svege I, Fernandes L, Nordsletten L, Holm I, Risberg MA. Langtidseffekt af træningsterapi og patientuddannelse på funktionsnedsættelser og aktivitetsbegrænsninger hos personer med hofteartrose: Sekundær resultatanalyse af et randomiseret klinisk forsøg. Physical therapy. 2016 Jun 1;96(6):818-27.
3 Loureiro A, Constantinou M, Diamond LE, Beck B, Barrett R. Personer med let til moderat hofteartrose har underskud i muskelstyrke og -volumen i de nedre led. BMC Musculoskelet Disord. 2018;19(1):303. Publiceret 2018 Aug 21. doi:10.1186/s12891-018-2230-4
4 Van Arkel RJ, Amis AA, Jeffers JRT. Omfanget af passiv bevægelse tilladt af hoftens kapselligamenter. Journal of Biomechanics. 2015;48(14):3803-3809.
5 Semciw AI, Pizzari T, Woodley S, Zacharias A, Kingsley M, Green RA. Målrettet gluteal træning versus sham træning på selvrapporteret fysisk funktion for personer med hofteartrose (GHOst-forsøget – gluteal træning for hofteartrose): en protokol for et randomiseret klinisk forsøg. Forsøg. 2018 Dec;19(1):511.
6 Gül D, Orsçelik A, Akpancar S. Treatment of Osteoarthritis Secondary to Developmental Dysplasia of the Hip with Prolotherapy Injection versus a Supervised Progressive Exercise Control (Behandling af slidgigt sekundært til udviklingsdysplasi i hoften med proloterapiinjektion versus en overvåget progressiv øvelseskontrol). Med Sci Monit. 2020;26:e919166. Publiceret 2020 Feb 11. doi:10.12659/MSM.919166