Hvad er ordet om Word-katetre?

En af de allerførste medicinske myter, jeg stødte på, var pakningen af bylder. Det er ret klart, at pakning ikke giver nogen fordel ved små abscesser, men øger smerten betydeligt for vores patienter. (Barnes 1988; O’Malley 2009; Kessler 2012) Da jeg vidste det, har jeg altid været forvirret over behandlingen af Bartholins abscesser. Selv om de er yderst smertefulde, er der tale om relativt små abscesser i et område af kroppen med fremragende vaskularitet og heling. Det giver mening at håndtere dem præcis som enhver anden lille absces, men jeg har altid fået at vide, at disse abscesser absolut krævede pakning – og ikke bare hvilken som helst pakning, men det særlige (og til tider svære at finde) Word-kateter. Var det en evidensbaseret undervisning eller blot endnu en medicinsk myte, der blev overleveret fra generation til generation? Lad os se på nogle beviser.

Theorien er, at hvis man lader et Word-kateter blive siddende, forhindrer det sårheling, hvilket resulterer i en epitheliseret fistel, der forhindrer fremtidige abscesser i at komme igen. Beviserne for, at disse katetre gør noget som helst af den slags, er imidlertid alvorligt mangelfulde.

Observationelle data
RCT #1: Word-kateter vs Marsupialization
RCT #2: Marsupialization vs incision and drainage.
Endeligt en systematisk gennemgang af Bartholins behandling
Summary

Observationelle data

Lad os starte med de observationelle forsøg, for det er de data, der har styret vores praksis i årtier, og det er altid interessant at anlægge et historisk perspektiv på moderne medicinsk praksis.

Word B. Kontorbehandling af cyste og absces i Bartholins kirtelkanal. Southern medical journal. 1968; 61(5):514-8. PMID: 5648698

Det er den her: den originale artikel af Dr. Word. Det er en sagsserie (med meget begrænsede oplysninger) om 68 kvinder med Bartholins cyster eller abscesser (40 cyster og 32 abscesser), der alle blev behandlet med variationer af Word-kateteret, som han udviklede det. Der var ingen tilbagevendende infektioner, men cysten kom tilbage hos 2 patienter (1 efter 6 måneder og 1 5 år efter indgrebet). Der er ingen data om katetre, der falder ud, men det lyder som om han syede dem fast til skamlæberne i denne kohorte. Der er ingen omtale af mindre bivirkninger, men der var 2 væsentlige bivirkninger: en nekrotisk absces forårsaget af erosion af ballonen i labiaens kutane overflade og en patient, der krævede indlæggelse, fordi kateteret blev indsat mellem den vestibulære slimhinde og cystens væg.

Yavetz H, Lessing JB, Jaffa AJ, Peyser MR. Fistulisering: en effektiv behandling af Bartholins abscesser og cyster. Acta obstetricia et gynecologica Scandinavica. 1987; 66(1):63-4. PMID: 3604594

Dette er en case-serie af fistulization ved hjælp af et Word-kateter. De omfatter 46 patienter, der blev behandlet over en periode på 12 år. Kun 4/46 patienter (9 %) fik deres kateter til at falde ud før afslutningen af deres behandlingsperiode. Et betydeligt antal patienter krævede en gentagelse af proceduren (8/46; 17 %) i gennemsnit 9 måneder senere. De rapporterede ingen oplysninger om sikkerhed eller uønskede hændelser.

Haider Z, Condous G, Kirk E, Mukri F, Bourne T. The simple outpatient management of Bartholin’s abscess using the Word catheter: a preliminary study. The Australian & New Zealand journal of obstetrics & gynaecology. 2007; 47(2):137-40. PMID: 17355304

Dette er en prospektiv case-serie af 58 kvinder med Bartholin-abscesser. 23 gennemgik marsupialization og 35 fik lagt et Word-kateter. Lægen undlod at placere ordkateteret hos 1 af de 35 patienter. 7 af Word-kateterne faldt ud (3 inden for de første 24 timer og de resterende 4 efter 11 dage). 7 af disse 8 patienter klarede sig fint, men der var en tilbagevendende absces hos 1 patient, hos hvem kateteret faldt ud efter 24 timer. Ordkateteret resulterede med succes i epithelisering hos 27/35 (77 %) af kvinderne. Der var mildt til moderat ubehag hos en håndfuld patienter (måske 10 – manuskriptet er ikke klart). Der var ingen recidiv efter 6 måneder i hverken Word-kateteret eller marsupialiseringsgrupperne. Forfatterens konklusion er, at Word-kateteret sandsynligvis er et sikkert og effektivt alternativ til kirurgi, men det hjælper os ikke med at forstå, hvordan det kan sammenlignes med simpel I&D.

Så i alt er der 149 kvinder repræsenteret her. Patienterne klarede sig generelt godt, men tilbagefaldsraten var har høj som 17% inden for et år. Der var en række bivirkninger, både mindre og betydelige, men den nøjagtige rate er uklar.

Problemet med alle disse undersøgelser er naturligvis, at der ikke er nogen kontrolgruppe. Vi har ingen idé om, hvordan disse kvinder ville have klaret sig med et simpelt snit og drænage i forhold til at bruge Word-kateteret. Selv om det er relativt sikkert, bør man regne med let til moderat ubehag, og der er rapporteret om et par væsentlige bivirkninger.

RCT #1: Word-kateter vs Marsupialization

Jeg begyndte denne skrivning for 3 år siden, men blev aldrig færdig. På det tidspunkt var jeg noget modløs over manglen på RCT’er om emnet. Da jeg stødte på denne nye undersøgelse, fik det mig til at færdiggøre den, selv om dataene sandsynligvis ikke hjælper akutlæger særlig meget.

B Kroese JA, van der Velde M, Morssink LP, et al. Word catheter and marsupialisation in women with a cyst or abscess of the Bartholin gland (WoMan-trial): a randomised clinical trial. BJOG : an international journal of obstetrics and gynaecology. 2017; 124(2):243-249. PMID: 27640367

Dette er et multicenter, åbent, randomiseret, kontrolleret forsøg, der omfattede 162 kvinder med en symptomatisk cyste eller absces i Bartholinkirtlen, som krævede behandling. Kvinderne blev randomiseret til enten et Word-kateter eller en marsupialisering. Det primære resultat var tilbagefald i samme side inden for 1 år. Opfølgningen var fremragende. Recidiv, der krævede behandling efter 1 år, var det samme i begge grupper (12,2 % vs. 10,3 %; RR = 1,11; 95 % CI 0,64-1,91; P = 0,70). Det samlede recidiv (ikke alle havde behov for behandling) var også det samme (23 % vs. 18 %; RR = 1,2; 95 % CI 0,77-1,83; P = 0,41). Smerten var højere under indsættelse af Word-kateteret end under marsupialisering, men så ens ud ved opfølgningen. De rapporterer ingen data om uønskede hændelser.

Obviously, we are not performing marsupialization procedures in the emergency department, so this data is not directly applicable. Det er godt at vide, at Word-kateter ikke er værre end “guldstandard”-proceduren. Desværre er det, jeg egentlig gerne vil vide, om nogen af disse procedurer er bedre end incision og drænage alene. Jeg tror dog, at tallene fra dette forsøg, der er et prospektivt RCT i stedet for en case-serie, sandsynligvis er mere pålidelige end tallene i disse observationsforsøg. Derfor tror jeg, at det bedste skøn for recidivraten for Bartholins abscesser er 12-23%.

RCT #2: Marsupialization vs incision and drainage.

Der er ingen direkte sammenligning af Word-kateter med simpel incision og drænage. Det første RCT indikerede dog, at marsupialisering og Word-kateter sandsynligvis har de samme resultater. Derfor kan en sammenligning af marsupialisering og I&D måske hjælpe os.

Andersen PG, Christensen S, Detlefsen GU, Kern-Hansen P. Treatment of Bartholin’s abscess. Marsupialization versus incision, curettage og sutur under antibiotisk dækning. Et randomiseret studie med 6 måneders opfølgning. Acta obstetricia et gynecologica Scandinavica. 1992; 71(1):59-62. PMID: 1315100

Dette er et RCT, der randomiserede 36 kvinder med Bartholins abscesser til enten marsupialization eller “Ellis’ metode”. Ellis-metoden indebærer et simpelt snit og drænage, efterfulgt af en curettage af abscessens væg, hvorefter snittet faktisk syes til. Alle patienter blev behandlet med antibiotika (clindamycin). Der var ingen statistiske forskelle mellem grupperne. Der var 2 tilbagevendende abscesser i gruppen med primær lukning (11 %) mod ingen i marsupialiseringsgruppen, men forskellen var ikke statistisk signifikant. De bemærker dog, at der i året før denne undersøgelse opstod recidiv hos 2 ud af 19 patienter (11%), der gennemgik marsupialisering.

Disse data er naturligvis ufuldstændige. En forskel på 11% mellem de 2 grupper kunne være vigtig, men små tal giver mulighed for statistiske anomalier. Recidivraten i I&D-gruppen var den samme som i de historiske kontroller og den samme som vi så i de andre undersøgelser ovenfor. Denne procedure lyder ret ens med en standard I&D, men havde nogle forskelle. Curettagen er mere aggressiv end en simpel I&D, men vi plejer heller ikke at sy vores I&D’er lukkede med suturer. Det er ikke klart, hvordan disse forskelle ville påvirke praksis.

Endeligt en systematisk gennemgang af Bartholins behandling

Wechter ME, Wu JM, Marzano D, Haefner H. Management of Bartholin duct cysts and abscesses: a systematic review. Obstetrical & Gynækologisk undersøgelse. 2009; 64(6):395-404. PMID: 19445813

Dette er en systematisk gennemgang, der ser på alle behandlingsmodaliteter for Bartholinduktcyster og abscesser. De udelukkede ikke-engelske forsøg og alle forsøg fra før 1982. De medtager 24 forsøg, men der var kun 5 kontrollerede forsøg, og langt de fleste af dem var case-serier. Der er altså tale om en ufuldstændig gennemgang af ufuldstændige forsøg, men jeg mener, at den repræsenterer den bedste dokumentation, der findes. Nogle af de ting, man kan tage med:

Der er mange forskellige muligheder for at håndtere denne tilstand, herunder ablation med sølvnitrat, kuldioxidlaser, nålesugning, marsupialisering, simpel I&D, alkoholskleroterapi og fistulering (hvoraf Word-kateteret kun er en af flere muligheder).

Ingen behandlingsmulighed synes bedre end nogen anden, men evidensen er meget svag over hele linjen.

Incision og drænage efterfulgt af sølvnitratkauteri til hulrummets indre havde en recidivrate på 0-4%, men de 6 forsøg omfattede kun 183 patienter i alt.

Nåleaspiration kan være en mulighed. Der var 4 forsøg, der inkluderede i alt 99 patienter. Der var i alt 6 recidiv (5 i 1 forsøg), hvilket ville svare til en samlet rate på 6 %. De faktiske recidivrater i studierne varierede fra 0-17%. Dette er ret enslydende med alle andre behandlingsmuligheder.
Recidivraten i 3 fistuliseringsstudier varierede fra 4-17 %, hvilket igen svarer meget godt til alle andre teknikker.

Summary

Der er ikke noget let svar. Når man ser på denne dokumentation, er det klart, at der ikke findes nogen absolut guldstandardbehandling. Den bedste konklusion er ganske enkelt: Vi ved det ikke.

Der er ingen dokumentation, der tyder på, at brugen af et Word-kateter er bedre end et simpelt I&D. Der er dog heller ikke noget bevis for, at Word-kateteret er unødvendigt. Vi ved det bare ikke.

Mit bedste gæt er, at Word-kateteret kan smides i mytebunken. Det blev standardbehandling på baggrund af et par metodisk dårlige case-serier. Der er ingen reel grund til at tro, at det virker. Sammenligner man fejlfrekvenserne for de forskellige behandlingsmuligheder, virker de alle ret ens. Der er ikke hoved til hoved sammenligninger, men jeg kan ikke se nogen grund til at tro, at den ene mulighed er bedre end den anden.

Jeg vil nok indarbejde mere nåleaspiration i min praksis. Hvis recidivraten er ens, virker det som en mere venlig løsning for patienterne. Simpel incision og drænage vil sandsynligvis fortsat være min primære teknik, med mere avancerede indgreb som sølvnitrat og Word-kateter forbeholdt mere komplicerede patienter eller tilbagevendende bylder.

I sidste ende vil jeg sandsynligvis overlade beslutningen til patienten, selv om fælles beslutningstagning kan være vanskelig, når så lidt er kendt. Jeg kan virkelig ikke nævne nogen specifikke fordele eller risici ved nogen af procedurerne. Jeg vil nævne en tilbagefaldsrate på mellem 10 og 20 % uanset proceduren, beskrive, hvad der er involveret, og hjælpe patienten med at beslutte, hvad der er bedst for hende.

Andersen PG, Christensen S, Detlefsen GU, Kern-Hansen P. Treatment of Bartholin’s abscess. Marsupialization versus incision, curettage og suturering under antibiotikadækning. Et randomiseret studie med 6 måneders opfølgning. Acta obstetricia et gynecologica Scandinavica. 1992; 71(1):59-62. PMID: 1315100

Bakour S. WoMan-Trial RCT: Ordkateter til behandling af Bartholin-cyster eller -abscesser synes at være mere omkostningseffektivt end den konventionelle incision og drænage. BJOG. 2017; 124(2):250. PMID: 27813283

Barnes SM, Milsom PL. Abscesser: en åben og lukket sag! Archives of emergency medicine. 1988; 5(4):200-5. PMID: 3069102

O’Malley GF, Dominici P, Giraldo P, et al. Rutinemæssig pakning af simple kutane abscesser er smertefuld og sandsynligvis unødvendig. Academic emergency medicine : official journal of the Society for Academic Emergency Medicine (Akademisk akutmedicin: officielt tidsskrift for Society for Academic Emergency Medicine). 2009; 16(5):470-3. PMID: 19388915

Kessler DO, Krantz A, Mojica M. Randomiseret forsøg, der sammenligner sårpakning med og uden sårpakning efter incision og drænage af overfladiske hudabscesser på den pædiatriske skadestue. Pediatric emergency care. 2012; 28(6):514-7. PMID: 22653459