Hamatfraktur

Introduktion

Hamatfrakturer er sjældne og underrapporterede. Disse skader bliver normalt fejldiagnosticeret eller forvekslet med simple forstuvninger af håndleddet. Forsinket diagnose er ikke ualmindeligt.

Hamaten er en trekantet knogle, der udgør en del af den distale håndledsrække, og som artikulerer med capitate (radialt), triquetrum (proximalt) og femte og fjerde metacarpus (distalt).

I betragtning af dens unikke anatomi bliver hamatfrakturer normalt underopdelt i to brede grupper: krogfrakturer og kropsfrakturer.

Anatomi

Hamatbenet er en af otte håndrodsknogler, det er en trekantet knogle, der består af en krop og en krog (hamulus), som er placeret på den ulnære side af den distale håndledsrække.

Hamaten er en trekantet knogle, der udgør en del af den distale karpalrække, og som artikulerer med capitata (radialt), triquetrum (proximalt) og 5. og 4. mellemkropsknogler (distalt).

Guyon-kanalen (en fibro-osøs struktur, der danner en rille mellem pisiform og hamatets krog) bærer arterie og nerve ulnaris, af denne grund bør krogfrakturer antyde en høj sandsynlighed for skade på arterie og nerve ulnaris.

Etiologi

1. Hamatets krogfraktur forekommer ofte i sportsgrene, hvor der kræves et fast greb, f.eks. tennis, baseball og golf.
2. Kroppen af hamatfrakturer er relateret til traumer med højere energi som f.eks. et slag og kan være forbundet med samtidige carpalfrakturer og carpometacarpal dislokationer. Kropfrakturer er mindre almindelige.

Epidemiologi

Hamatfrakturer er uhyre sjældne skader og udgør 2 til 4 % af carpalfrakturerne.

• Distale frakturer i karpalrækken er mindre almindelige end frakturer i første række.
• Hamatfrakturer (krog og krop) har tendens til at forekomme hos unge, aktive patienter. De er usædvanlige hos børn.

Læsionsmekanisme / patologisk proces

1. Hamatekrogskader skyldes hovedsageligt gentagne stød, normalt en sportsaktivitet (racket, kølle, bat), der udøver en direkte kraft mod hamaten.
   • Hamatekrogen er altid i fare på grund af sin ejendommelige anatomi, der stikker ud fra kroppen ind i det ulnare aspekt af håndfladen.
   • Avulsionsfrakturer af krogen kan også forekomme, da hamatets krog tjener som fastgørelsespunkt for tre sener (opponens digiti minimi, flexor digiti minimi og flexor carpi ulnaris).
2. Fraktur af hamatets krop er en følge af et direkte slag over den hypothenære eminens eller en betydelig kraftig dorsopalmar kompression.
   • En kropfraktur kan også ledsage højenergitraumer, der resulterer i håndledsfraktur-dislokationer.
   • Kropsfrakturer kan føre til aksial carpal instabilitet.

Klinisk præsentation

Selv om de kliniske fund kan være vage og uspecifikke, er der nogle tests, der er nyttige, hvis man har mistanke om en hamatusfraktur.

• Mistanken bør være stor hos unge atleter med kroniske smerter langs den ulnare side af håndleddet.
• Kroniske smerter i håndleddet er almindelige ved en kroget hamatfraktur, med ømhed og udsøgte smerter over det hypothenære område.
• Paræstesier langs ring- og lillefingeren er relativt almindelige ved kronisk sygdom.

Den forsinkede lægekonsultation er ikke ualmindelig.

• Svækket grebsstyrke er typisk. Grebsmanøvrer fremkalder smerter langs den ulnare side af håndleddet. Smerter i fjerde og femte metacarpal er relateret til hamatskader; selv metacarpal deformitet kan være et indirekte tegn på kroppen af hamatfrakturen.
• Træktest: I hamatfrakturernes krog kan aktiv fleksion af distale interphalangeale led i ring- og lillefinger forårsage smerter. Dette fænomen er resultatet af bøjesenerne, der deformerer de kræfter, der er knyttet til frakturstedet.

Da hamatfrakturer på kroppen er relateret til traumer med højere energi og tilknyttede skader, har diagnosen en tendens til at være akut. Hævelse og ømhed over det dorsale ulnarhåndled er ofte til stede ved hamatekropsfrakturer.

Displacerede hamatefragmenter og hæmatom samt nonunion af hamatekroppen kan føre til neuropati af den dybe gren af nerven ulnaris, læsion af nerven medianus eller endog ruptur af de dybe bøjesener IV og V.

Frakturfragmenterne kan skade nerverne direkte eller hævelse og inflammation kan skade dem indirekte.

Diagnostiske procedurer

En skrå røntgenundersøgelse eller en karpaltunnelundersøgelse bør overvejes som en del af de indledende diagnostiske undersøgelser. Det kan hjælpe med diagnosen og give yderligere vigtige oplysninger til støtte for en hensigtsmæssig behandling.

Standardrøntgenbilleder har en høj andel af falsk negative resultater med en sensitivitet på 70 %.

Specifikke visninger omfatter karpaltunnelprojektion og semisupin skrå radialt afvigende projektion.

• CT-scanning er ofte nødvendig for at nå en korrekt diagnose (100 % sensitivitet).
• MR-scanning er kun nødvendig ved kronisk sygdom (avaskulær nekrose)

The hook of the hamate pull test (se ovenfor)er en klinisk test til diagnosticering af en hook of hamate-fraktur.

Outcome Measures

DASH Outcome Measure

Håndtering/interventioner

Hook Fractures

• Akut, ikke-forskudt: Immobilisering, ulnarisk gips i seks uger. Det er stadig omdiskuteret, om patienterne kan have gavn af initial kirurgisk behandling ved denne type frakturer. Sportsspillere vil normalt have gavn af tidlig kirurgisk behandling og kan vende tilbage til sportsaktiviteter i løbet af tre måneder.
• Akut, forskudt: Ekskision af et knoglefragment er den gyldne standardprocedure. Åben reduktion og intern fiksering (skruer eller Kirschner-tråde) er en anden gennemprøvet behandling. Begge alternativer viste lignende kliniske resultater.
• Kroniske smerter, nonunion: Disse tegn kræver frakturpinning med knogletransplantation.

Kropsfrakturer

Fysioterapeutisk behandling

Fysioterapi er vigtig.

I konservativ behandling bør terapien påbegyndes straks efter aftagning af gips.

• Efter enhver immobilisering af hånden og håndleddet er der normalt tab af supination og pronation styrke og rækkevidde samt tab af intrinsisk muskelstyrke og -kontrol.
• Specifikke fysioterapeutiske øvelser er nødvendige for at afhjælpe dette, og det kan også være nødvendigt at genoptræne hele det øvre lem for at sikre, at en god proximal stabilitet vender tilbage til det øvre lemkompleks, især hvis man vender tilbage til sportsaktiviteter

Ved ORIF bør behandlingen påbegyndes efter en 3-ugers immobiliseringsprotokol. Efter operationen vil fysioterapeuten lede genoptræningen og rapportere tilbage til de andre medlemmer af teamet om fremskridt eller stagnation/regression i genoptræningsprocessen.

Hook excisioner kan starte tidlig terapi.

Rehabiliteringsprotokollen bør vare 4 til 6 uger.

• Afhængigt af skaden forklares og trænes passive og aktive øvelser. Efterhånden som funktionen og bevægelsesomfanget forbedres, kan koordineringsøvelser, øvelser mod modstand og øvelser til genoprettelse af styrke inddrages i træningsprogrammet.
• I løbet af de første dage efter skaden kan der forekomme ødem i hånden, hvilket resulterer i nedsat funktion af hånden. Placering af hånden over albuen kan være med til at reducere hævelsen.
• Under genoptræningen anvender fysioterapeuten passive mobiliseringer for at normalisere ROM og rulle- og glidebevægelsen i det involverede led. Disse mobiliseringer kan omfatte traktion, translation og vinkelmobiliseringer.

Under genoptræning efter gipsimmobilisering af håndleddet vil der være en vis stivhed af kapslen i håndleddet.

• Der udføres traktion og translationer.
• Patienten opfordres også til at mobilisere så meget som muligt de berørte led for at forbedre funktionen og vende tilbage til aktivitet så hurtigt som muligt.
• Patienterne opfordres til aktivt at mobilisere de tilstødende led for at undgå stivhed.
• I hånden er håndleddet og fingerfleksorer muskler viser en forhøjet tone og har tendens til at blive forkortet. Håndens flexorer bør strækkes og (efterhånden som smerte og hævelse tillader det) tilføjes excentrisk træning.
• Progressive modstandsøvelser tilføjes, når frakturen er tilstrækkeligt konsolideret. Øvelserne består af koncentrisk og excentrisk muskelaktivitet, lukkede og åbne kædeøvelser. Modstandsøvelser er nødvendige for at genvinde en god funktionalitet i hånden.
• Ultralyd med lav intensitet er blevet rapporteret som værende nyttigt til at fremme frakturheling, det fremskynder den normale frakturreparationsproces.
  Ultralydsbehandling kan være nyttig ved nonunion forårsaget af gentagen belastning, ultralyd er en behandling for nonunion af hamatets krog og er en mulighed i forskellige behandlingsmetoder.

Differentialdiagnose

Differentialdiagnosen omfatter:

• Flexor/extensor carpi ulnaris seneskade
• Metacarpal/carpal knoglefraktur eller kontusion
• Triangulær fibrokartilaginøse kompleksrevnering
• Ulnararterietrombose
• Ulnarisnerve-neuropati
• Karpaltunnelsyndrom

Key Evidence

Afgørelsen mellem støbning og operation er baseret på patientens krav til livsstil. Idrætsudøveren, der ikke ønsker at risikere at helbrede en nonunion efter støbning, kan vælge operation for at minimere den tid, han er væk fra sporten. På samme måde kan en patient med et arbejde, der kræver gentagne greb, håndtag eller løft, vælge excision for at reducere risikoen for en længere periode uden for arbejdet.

Komplikationer

• Nonunion
• Posttraumatisk arthritis
• Avaskulær nekrose i proximal pol (kropsfrakturer)
• Ulnarisnervekompression (Guyon´s kanal)
• Karpaltunnelsyndrom
• Flexor digitorum profundus tendonruptur
• Ulnararterietrombose (hypothenar hammer syndrom)
• Ulnararteriekompression
• Residual instabilitet af fjerde og/eller femte metacarpus