Håndtering af rysten hos ældre mennesker

Author: Rebecca Hartwell, Moe T

Tremor er et almindeligt fænomen i alderdommen. Det ville ikke være et nyt træk for geriater, neurologer, andre læger og praktiserende læger, der beskæftiger sig med ældre mennesker. Det er et gammelt, men stadig interessant og til tider udfordrende “puslespil” for os alle. Det defineres som en rytmisk, svingende og ufrivillig bevægelse af en kropsdel.1 Omfanget af tremor kan variere fra en mild tilstand til en alvorlig tilstand. Enhver form for alvorlig tremor kan have en negativ indvirkning på aktiviteter i dagligdagen samt på livskvaliteten hos ældre mennesker.1

Det kan have en dybtgående psykologisk indvirkning og bidrager til social nød hos ældre mennesker. Tremor kan være et vigtigt fingerpeg om en akut underliggende patologi som f.eks. et cerebellært slagtilfælde. Derfor er det bydende nødvendigt at forstå de forskellige kategorier af tremor, foretage en systematisk evaluering for at udforske en korrekt diagnose og etablere en passende behandling.

Incidens og prævalens af tremor

De forskellige typer af tremor har forskellige incidens- og prævalensrater i forskellige ældre populationer. Essentiel tremor er mere almindelig hos kaukasiske ældre end hos afrikanske og asiatiske ældre.2 Incidensraten for essentiel tremor er ca. 616 ud af 100.000 personer på 65 år og derover.3 Prævalensraten er ca. 40 ud af 1.000 personer på 65 år og derover.2,4 Generelt har ca. 4 % af den midaldrende og ældre britiske befolkning (personer på 65 år og derover) essentiel tremor.4

En spansk epidemiologisk undersøgelse af neurologiske lidelser (NEDICES) fremhævede, at prævalensen af essentiel tremor var ca. 4,8 % blandt spanske ældre mennesker.3 Denne undersøgelse bemærkede også, at prævalensen af essentiel tremor var direkte proportionel med fremskreden alderdom hos ældre mennesker.3

På samme måde stiger prævalensen af tremor relateret til idiopatisk Parkinsons sygdom med fremskreden alder.4 Prævalensen af idiopatisk Parkinsons sygdom er ca. 100 til 190 pr. 100.000 personer i Vesten.4 Den er mere almindelig hos mænd end hos kvinder.4
Drugskræft er en anden almindelig form for tremor i alderdommen. Den udgør ca. 9 % af hviletremor af parkinsonisme-typen.4

Klassifikationer af tremor

Tremor kan klassificeres som følger:1,4,5
A. Hviletremor: En tremor forekommer almindeligvis i hvile. Dens almindelige ætiologier omfatter:

• 1. Idiopatisk Parkinsons sygdom
• 2. Sekundær parkinsonisme (hovedsagelig lægemiddelinduceret parkinsonisme, slagtilfælde, tidligere hjernebetændelse, HIV-infektion, posttraumatisk parkinsonisme, almindeligvis set hos boksere, der er stempeldrikkende)
• B. Postural tremor: en tremor opstår ved bestemte stillinger, f.eks. med udstrakte hænder. De almindelige underliggende årsager er:
• 1. Essentiel tremor
• 2. Stress- og angstrelateret
• 3. Alkoholafvænning
• 4. Lægemiddelrelateret (f.eks. inhalerede bronkodilatatorer, theofylliner)
• 5. Endokrine årsager (f.eks. hyperthyreose, hypoglykæmi)
• 6. Livsstilsrelateret (f.eks. overdreven koffeinindtagelse)
• C. Action tremor: Der konstateres en tremor ved handling, f.eks. under finger-næse-testen. De almindelige ætiologier er:
• 1. Bagudgående kredsløbsslagtilfælde
• 2. Cerebellære tumorer (enten primære eller sekundære)
• 3. Andre læsioner, der optager rummet i den bageste fossa (f.eks. hjerneabscesser)
• 3. Kronisk alkoholoverskud (forårsager cerebellær atrofi)
• 4. Multipel sklerose (mindre hyppig hos ældre)
• D. Andre
• 1. Flapping tremor (et rødt flag tegn på medicinske nødsituationer som f.eks. akut leversvigt)
• 2. Orthostatisk tremor.

Differentierede varianter af bevægelsesforstyrrelser

Der er nogle bevægelsesforstyrrelser, som bør adskilles fra tremor, når man vurderer en ældre person med tremor. Lejlighedsvis kan tremor og andre bevægelsesforstyrrelser eksistere samtidig og overlappe hinanden. Sådanne komplekse situationer kan forårsage “en diagnostisk udfordring” for klinikere. Disse bevægelsesforstyrrelser omfatter:5, 6

• Athetose: langsomme, uregelmæssige, vridende, muskulære forvrængninger, almindeligvis i hænder og fødder
• Chorea: rykkende, kvasi-purposive og eksplosive bevægelser (hos ældre almindelige ætiologier for chorea er basalgangliainfarkt, lægemidler som f.eks. phenytoin, alkoholoverskud)
• Dyskinesi: rastløse, gentagne og ufrivillige bevægelser primært i ansigt og hals (f.eks. læbe-smækken)
• Dystoni: vedvarende ufrivillig muskelsammentrækning i nogle dele af kroppen
• Hemiballisme: voldsomme svingende bevægelser i den ene side af kroppen (hovedårsagen er kontralateralt sub-thalamisk infarkt eller blødning)
• Myoklonus: pludselige ufrivillige rykbevægelser (hos ældre er natlig myoklonus almindelig og er normalt ikke patologisk)
• Tics: gentagne trækninger omkring muskelgrupper i ansigt og hals. Disse starter normalt fra barndommen og er ikke patologiske.

Diagnostisk udredning hos en ældre person med tremor

Relevant anamneseoptagelse

Som ved andre kliniske præsentationer er en relevant og grundig anamneseoptagelse afgørende for den diagnostiske udredning af tremor. F.eks. har personer med essentiel tremor normalt længere varighed (over flere år) og lignende tilstande hos nærmeste familiemedlemmer, mens personer med idiopatisk Parkinsons sygdom har kortere varighed (over måneder) og tilknyttede hypokinetiske træk som bradykinesi4,5,6 . Det andet vigtige spor i anamnesen, der taler for essentiel tremor, er, at tremorens sværhedsgrad eller hyppighed bliver stabiliseret, når folk drikker alkohol.6 Det kan imidlertid være en udfordring at optage anamnese hos ældre mennesker, da omstændigheder som f.eks. kognitiv svækkelse, hørenedsættelse, taleforstyrrelser, sprogbarrierer og underliggende indlæringsvanskeligheder kan bringe anamneseoptagelsen i fare. Det kan være vigtigt at indhente supplerende historik eller relevante oplysninger om tremor fra familier og plejere. Det er også vigtigt at fokusere på, hvordan tremor påvirker patientens daglige aktiviteter, personlige og sociale liv.1 For eksempel kan en ældre person, der nyder at tegne, være frustreret, når han/hun får tremor, eller når hans/hendes tremor bliver værre.1

Fysisk undersøgelse

Det er vigtigt at vurdere, i hvilket omfang en patient kan udføre rutineaktiviteter og funktioner.1,4. Bed f.eks. patienten om at skrive en sætning og kontrollere deres håndskrift eller bed patienten om at udføre en simpel opgave som f.eks. at kontrollere mængden af spildt vand, mens de holder en kop vand.1,4,5 Personer med essentiel tremor viser generelt en rystet håndskrift, men personer, der lider af idiopatisk Parkinsons sygdom, udviser mikrografi.6 Igen bliver tremor mærkbar, når en person med essentiel tremor, bliver bedt om at holde en kop. Time-up and go-testen (TUG) bør udføres for at vurdere gang, generel mobilitet og balance. I denne test bliver patienten bedt om at rejse sig op fra en stol, gå ca. tre meter, vende sig om og vende tilbage til stolen. En normal ældre person kan udføre denne enkle opgave på mindre end 20 sekunder.4,5

Når TUG udføres, er træk som manglende armsving i den ene side og fremtrædende tremor under gang tegn på idiopatisk Parkinsons sygdom, og træk som en lille skridtgang tyder på en aterosklerotisk Parkinsonisme.4

En cerebellar patologi bør overvejes, når patientens gang viser en bredbaseret ataktisk karakter.4 Alle disse vurderinger er ligetil og kan let udføres uden særlige instrumenter. De kan anvendes i alle kliniske omgivelser: enten i primær eller sekundær pleje. Oplysninger fra disse vurderinger er klinisk værdifulde for at kunne skelne en tremor.

Der bør foretages en fuldstændig neurologisk undersøgelse (især andre cerebellære tegn, vertikal gaze palsy), vurdering af kliniske træk ved hyperthyroidisme og kontrol af blodtrykket i liggende og stående stilling (for at udelukke postural hypotension).5,6 Derudover bør der foretages en kapillær stikprøvekontrol af blodglukose for at udelukke hypoglykæmi.5,6

Tremor- og kognitiv funktionsvurdering

En anden vigtig vurdering er vurdering af hukommelse eller kognitiv funktion.4,5 Serielle vurderinger og registreringer af kognitiv funktion er nødvendige for at afsløre udiagnosticeret kognitiv svækkelse eller for at overvåge en eventuel proces med kognitiv svækkelse hos ældre mennesker med tremor.4,5 For eksempel kan en ældre person med Lewy body demens præsentere sig med visuelle hallucinationer, tremor i hvile og kognitiv svækkelse.4
Der er mange forskellige skalaer til vurdering af kognitiv funktion til rådighed i den nuværende kliniske praksis. I et travlt klinisk miljø bør AMTS (abbreviated mental test scale), MMSE (mini-mental state examination) eller andre vurderingsskalaer anvendes på passende vis i overensstemmelse med lokale kliniske retningslinjer. Urtegningstesten (patienten bedes sætte tal som en urskive i en cirkel) er en nyttig test for visuo-spatiale funktioner, men kan være vanskelig at udføre.4 Tremor kan begrænse patientens tegneevne, og patientens læse- og skrivefærdigheder kan hæmme ham i at udføre denne opgave.

Laboratorie- og billeddannelsesprøver

Blodprøver som f.eks. skjoldbruskkirtelfunktionsprøver og radiologisk billeddannelse som f.eks. computertomografi (CT) hjerneskanning eller magnetisk resonansbilleddannelse (MRI) hjerneskanning kan overvejes i overensstemmelse hermed baseret på patientens præsentation.4,5,6 Men det er ikke god praksis at anmode om alle tilgængelige blodprøver og billeddannelse på en “kryds og tværs”-måde. I denne særlige gruppe af patienter er anamnese og fysisk undersøgelse mere anvendelige end avancerede undersøgelser. Den anden radiologiske billeddannelse er DaT-Scan.7 Denne nukleare billeddannelsesscanning anvender ioflupan (et radioaktivt isotop) optag i caudato- og putamen-områderne i de basale ganglier og er indiceret til at skelne idiopatisk Parkinsons sygdom fra essentiel tremor og lægemiddelrelateret sekundær parkinsonisme.7 Det er dog ikke et enkelt diagnostisk værktøj til vurdering af ældre mennesker med tremor.7 Tre almindelige årsager til tremor hos ældre mennesker er idiopatisk Parkinsons sygdom, vaskulær parkinsonisme og essentiel tremor. Anamneseoptagelse og undersøgelse kan være målrettet for at hjælpe med at skelne mellem disse tilstande.4,5,6

Behandling af tremor hos ældre mennesker er ikke altid enkel og ligetil. Ældre mennesker har underliggende multiple komorbiditeter og komplekse sociale forhold. De tager normalt mere end én regelmæssig medicin. Endnu vigtigere er det, at de fleste ætiologier, der forårsager tremor hos ældre mennesker, er kroniske tilstande og kan være af progressiv karakter.4,5 Derfor er integrerede langsigtede håndteringsplaner, herunder patientens forståelse og bevidsthed samt støtte fra familien, afgørende for håndtering af tremor.4,5

Nonfarmakologisk intervention

Integreret tværfaglig teaminddragelse er afgørende i dette trin. Afhængigt af tremorens sværhedsgrad, dens indvirkning på patientens aktiviteter i dagligdagen og specifikke sociale behov skal patienten tilbydes individualiserede tværfaglige teambaserede vurderinger og plejearrangementer.7 Denne tilgang omfatter fysioterapi, ergoterapi, taleterapi, vurdering af mental sundhed, ernæringsvurdering, gennemgang af medicinering og langvarig social pleje.7 Kommunikation med patienter og familier er afgørende og bør omfatte karakteren af tremor, mulig underliggende ætiologi og håndteringsplaner.7 Alle disse håndteringsstrategier er lige så vigtige som terapeutiske interventioner i håndteringen af ældre mennesker med tremor.7

Terapeutiske interventioner

Farmakologiske midler anvendes alt efter typen af tremor:

For ældre med hvilende tremor

Den klinisk vigtigste årsag til hvilende tremor er idiopatisk Parkinsons sygdom. Hvis en person opfylder UK PDS Brain Bank Diagnostic Criteria of Parkinson’s disease (bradykinesi med et af tre nøglesymptomer: hviletremor, stivhed og postural ustabilitet), bør denne person straks henvises til en specialiseret afdeling for bevægelsesforstyrrelser.4,7 De anbefalede førstevalgsmediciner ved idiopatisk Parkinsons sygdom er levodopa, dopaminagonister som ropinirol og monoamin-oxidase B-hæmmere (MAOI) som selegilin.7 Levodopa med modificeret frigivelse, catechol-o-methlytransferasehæmmer (COMT) såsom entacapon, amantadin (svag dopaminagonist), apomorfin (dopaminagonist, der virker på D1- og D2-receptorer i intermitterende subkutan injektion eller kontinuerlig subkutan infusion) er indiceret som andenbehandlingsmiddel ved idiopatisk Parkinsons sygdom.7

Anticholinergika såsom benzhexol er effektive til at kontrollere tremor, men administrationen heraf er ikke populær hos ældre mennesker på grund af bivirkningerne (såsom forvirring).4,5,7

I behandlingen af hviletremor som følge af sekundær parkinsonisme er den vigtigste tilgang at udforske den underliggende årsag og optimere den på passende vis.5,6 Almindelige årsager til sekundær parkinsonisme hos ældre er lægemidler og slagtilfælde (flere små infarkter).5,6 Antipsykotiske midler som chlorpromazin, haloperidol, risperidon og olanzapin er notorisk kendt for at forårsage sekundær parkinsonisme.4,5,6 Der findes ingen specifik behandling for lægemiddelinduceret hviletremor. Rationalisering af antipsykotiske lægemidler kan dog reducere eller kontrollere sværhedsgraden af lægemiddelrelateret hviletremor.5,6

Patienter med vaskulær parkinsonisme (parkinsonisme primært sekundært til tilbagevendende lacunære infarkter) præsenterer sig med stivhed i benene, små skridt i gangen snarere end hviletremor.4 Disse patienter kan lide af tidlig kognitiv svækkelse, følelsesmæssig labilitet og urininkontinens.4 Medicin mod parkinsonisme virker ikke godt ved vaskulær parkinsonisme.4 I lighed med sekundære forebyggende foranstaltninger mod slagtilfælde omfatter behandlingen heraf trombocythæmmende midler såsom aspirin, clopidrogel og kontrol af vaskulære risikofaktorer såsom sænkning af kolesterol og optimering af blodtrykket.4

For ældre med postural tremor

I denne gruppe af patienter er den hyppigste årsag essentiel tremor. Der er nogle terapeutiske midler til rådighed til håndtering af essentiel tremor. Disse omfatter betablokkere, topiramat, primidon og gabapentin.4 Blandt disse midler er en betabloker (propranolol) førstevalgsmiddel.4,8 Hos ældre bør propranolol påbegyndes som startende fra 10 mg tre gange om dagen, derefter 40 mg to gange om dagen, derefter 80 mg to gange om dagen og 160 mg to gange om dagen som maksimal dosis.8,9 Andetlinjemidlerne: topiramat (fra 25 mg til 400 mg pr. dag), primidon (fra 12,5 mg til 750 mg pr. dag) bør kun overvejes, når propranolol ikke har virket.9

Disse terapeutiske indgreb bør imidlertid ikke være førstevalg hos ældre mennesker. De bør kun overvejes, når folk føler sig ubehagelige ved rystelsen eller har svært ved at håndtere den. Det er vigtigt at foretage en omhyggelig klinisk vurdering, før man starter nogen af disse lægemidler, og der skal anvendes en “start lavt og gå langsomt”-tilgang.4,5

Når man indfører medicin, bør patienterne ses i de første fire til seks uger for at kontrollere lægemidlets effektivitet og uheldige virkninger. Regelmæssig opfølgningsgennemgang, f.eks. hver sjette måned, i den specialiserede tjeneste eller i almen praksis bør arrangeres på passende vis.
Det kirurgiske indgreb: Dyb hjernestimulering (DBS) af de thalamiske kerner kan foreslås til at kontrollere en alvorlig essentiel tremor.8 Igen bør det kun overvejes, når de terapeutiske indgreb ikke virker godt. Det er ikke en gunstig mulighed hos ældre mennesker med essentiel tremor.

For ældre mennesker med actiontremor

Behandling af actiontremor (intentionel tremor) afhænger hovedsagelig af den underliggende ætiologi. Udforskning af tremorens varighed er klinisk vigtig. F.eks. bør et slagtilfælde i den bageste del af kredsløbet udelukkes, når en ældre person præsenterer sig med akut indsættende intentionstremor og andre cerebellære tegn. Man bør overveje “røde flag”-diagnoser som f.eks. sekundær hjernemetastase (mere almindelig hos ældre), alkoholforbrug og hjerneabscesser. Disse kan håndteres på passende vis.5,6 Neurosyfilis er en sjælden, men anerkendt årsag til action tremor hos ældre mennesker.6

Creutzfeldt-Jakobs sygdom (CJD), en sjælden, men dødelig neurodegenerativ sygdom, kan forårsage hurtigt faldende kognitive funktioner, hallucinationer, ataksi og intentionel tremor.6 Derfor er bred overvejelse og systematisk diagnostisk udredning afgørende i behandlingen af ældre mennesker med action tremor.

For ældre mennesker med andre former for tremor og bevægelsesforstyrrelser

Af disse varianter er “flapping tremor” et solidt tegn på en potentiel medicinsk nødsituation. Visse tilstande såsom type II respiratorisk svigt og hepatisk encephalopati skal overvejes på baggrund af patientens præsentation og andre vigtige kliniske træk.
Primær ortostatisk tremor er en form, der gør ældre mennesker bange for at falde og øger den psykologiske lidelse.10 Den kan være let at fejldiagnosticere. Den er karakteriseret ved grov rysten i benene og følelse af ustabilitet i stående stilling.10 Disse symptomer lindres generelt ved at gå og ophører, mens man sidder ned.10 Det er en sjælden form for benign tremor og kan ses hos kvinder på 60 år og derover.10 Elektromyogrammet (EMG) på overfladen kan vise rytmiske svingninger i benmusklerne med en frekvens på 13-18 Hz pr. sekund.10 Der findes ingen specifik terapeutisk intervention, men primidon, clonazepam eller natriumvalproat kan give et positivt svar hos nogle personer.11
Multi-disciplinær team-baseret rehabiliteringsvurdering spiller en vigtig rolle i håndteringen af de andre former for bevægelsesforstyrrelser.1,5 Nogle terapeutiske muligheder (dvs. regelmæssige botulinumtoksinininjektioner) kan overvejes i visse tilstande såsom cervikal dystoni (spasmodisk torticollis).6

Vi bør alle være opmærksomme på, at vi ikke altid kan klarlægge årsagen til en bevægelsesforstyrrelse, og funktionelle eller ikke-organiske årsager bør overvejes inden for spektret af tremor i alderdommen.

Konklusion

Ældre mennesker kan præsentere forskellige former for tremor. Grundig anamneseoptagelse, herunder en kollateral anamnese, funktionelle vurderinger og klinisk vurdering er afgørende for håndteringen af ældre mennesker med tremor. En systematisk og fornuftig klinisk tilgang er langt vigtigere end sofistikerede undersøgelser. Der bør tages hensyn til patienternes livsstil og personlige interesser i behandlingsplanerne.
Interessekonflikter: ingen anmeldt

1. Thanvi B, Lo N, Robinson T. Essentiel tremor – den mest almindelige bevægelsesforstyrrelse hos ældre mennesker. Age Ageing. 2006; 35(4): 344-49
2. Louis ED, Marder K, Cote L et al. Forskelle i prævalensen af essentiel tremor blandt ældre afroamerikanere, hvide og latinamerikanere i det nordlige Manhattan, NY. Arch Neurol 1995; 52: 1201-1205
3. Romero JP, Benito-León J, Bermejo-Pareja F. The NEDICES Study: Nylige fremskridt i forståelsen af epidemiologien af essentiel tremor. Tremor Other Hyperkinet Mov (N Y) 2012; 2: 346-52
4. Woodford H. Bevægelsesforstyrrelser. Essential geriatrics. 2. reviderede udgave. Abingdon Oxon: Radcliffe Publishing Ltd; 2010. pp. 123-155.
5. Bowker K, Price J, Smith S. Tremor. Oxford handbook of geriatric medicine. 1st ed. Oxford: Oxford University Press; 2006. pp. 166-172.
6. Kumar P, Clarke M. Movement disorders. Clinical Medicine. 5. udgave. London: Elesevier Science Ltd;2002. pp. 1183-1197.
7. NICE clinical guideline. Parkinsons sygdom: diagnose og behandling i primær og sekundær pleje (CG35). . London: NICE; 2006. Tilgængelig fra: http://www.nice.org.uk/cg035 Tilgået 10/05/14
8. Zesiewicz TA, Shaw JD, Allison KG, et al. Update on treatment of essential tremor. Curr Treat Options Neurol. 2013; 15(4): 410-23
9. Stewart DA. Essentiel tremor. CME Geriatric Medicine 2011;13(1): 17-20
10. Fernandes S, Kausar S. Hvorfor kan jeg ikke stå stille. CME Geriatric Medicine 2011; 13(3): 110.
11. McManis PG, Sharbrough FW. Orthostatisk tremor: kliniske og elektrofysiologiske karakteristika. Muscle Nerve 1993; 16:
1254-60