Forskning i urtemedicin og global sundhed: en etisk analyse

Jon C Tilburt a, Ted J Kaptchuk b

Introduktion

Traditionel urtemedicin er naturligt forekommende, plantebaserede stoffer med minimal eller ingen industriel forarbejdning, som er blevet brugt til at behandle sygdomme inden for lokal eller regional healingsmetode. Traditionelle plantelægemidler får stor opmærksomhed i den globale sundhedsdebat. I Kina spillede traditionel urtemedicin en fremtrædende rolle i strategien for at begrænse og behandle alvorligt akut luftvejssyndrom (SARS).1 80 % af den afrikanske befolkning anvender en eller anden form for traditionel urtemedicin,2,3 og det årlige marked for disse produkter på verdensplan nærmer sig 60 milliarder USD.2 Mange håber, at forskning i traditionel urtemedicin vil spille en afgørende rolle for den globale sundhed. Kina, Indien, Nigeria, USA og WHO har alle foretaget betydelige forskningsinvesteringer i traditionel urtemedicin.2 Industrien har også investeret millioner af amerikanske dollars i at finde lovende medicinske urter og nye kemiske forbindelser.4,5 Dette er stadig en relativt beskeden investering sammenlignet med den samlede medicinalindustri; det rejser imidlertid interessante etiske spørgsmål, hvoraf nogle ikke stilles i forbindelse med mere konventionel lægemiddeludvikling.

I takt med at opmærksomheden og den offentlige finansiering af internationale forskningssamarbejder om traditionel urtemedicin vokser, er der behov for en mere detaljeret analyse af de etiske spørgsmål i denne forskning. Der er kun sparsomt med litteratur, der har behandlet udvalgte spørgsmål såsom informeret samtykke og uafhængig gennemgang i forbindelse med forskning i traditionel urtemedicin.6,7 Her anvender vi en praktisk, omfattende og bredt accepteret etisk ramme på international forskning i traditionel urtemedicin.8 Vi undersøger i detaljer vanskelige spørgsmål vedrørende social værdi, videnskabelig validitet og gunstigt forhold mellem risiko og gavn. Vi konkluderer med implikationer for fremtidig forskning på dette område med fokus på betydningen af samarbejdspartnerskaber.

Case

Et statsligt organ fra et udviklet land gennemfører et forsøg med hiv-behandling i Afrika. En traditionel urtemedicin, Africa Flower, er blevet brugt i årtier til at behandle udtyndingssymptomer i forbindelse med HIV. Lokale traditionelle healere mener, at Africa Flower er et effektivt antiviralt middel. Den anvendes allerede i vid udstrækning til at styrke immunforsvaret i forbindelse med aids. Farmakokinetiske in vitro-undersøgelser tyder på en potentiel interferens med vacciner, og dyremodeller viser levertoksicitet ved meget høje doser. Der er ikke rapporteret om systemiske bivirkninger hos mennesker i litteraturen. Et par caseserier har vist blandede resultater. Lokale ledere anmoder det offentlige organ om at gennemføre et stort, randomiseret kontrolleret forsøg (RCT) med Afrikablomst for at teste dens effektivitet som en ny supplerende terapi til at bremse udviklingen af aids.

Etiske rammer

Tilfælde som disse rejser udfordrende spørgsmål i forbindelse med traditionelle plantelægemidlers rolle i folkesundheden. Generelt bør international forskning i traditionelle plantelægemidler være underlagt de samme etiske krav som al forskning, der vedrører mennesker.9 En etisk ramme, der tidligere er skitseret af Emanuel et al. og revideret med henblik på international forskning8 , er et nyttigt udgangspunkt for overvejelser om etikken i international forskning i traditionel plantelægemidler. Denne ramme omfatter otte etiske krav til klinisk forskning (tabel 1).8 Disse etiske krav er universelle og omfattende, men skal tilpasses til den særlige sociale kontekst, som forskningen gennemføres i.8 Af disse krav er retfærdig udvælgelse af forsøgspersoner, uafhængig gennemgang, informeret samtykke og respekt for de indskrevne forsøgspersoner tidligere blevet drøftet i litteraturen om etik inden for global sundhedsforskning og rejser kun få spørgsmål, der er unikke for international forskning i traditionel urtemedicin.8 Social værdi, videnskabelig validitet og et gunstigt forhold mellem risiko og udbytte rejser imidlertid specifikke udfordringer i international urtemedicinsk forskning, som ikke er blevet drøftet tilstrækkeligt.

• Tabel 1. En omfattende ramme for forskningsetik
  html, 3kb

Social værdi

Al forskning bør have potentiale til at opnå social værdi. Forskellige enheder kan se forskningen i traditionel medicin forskelligt på den samfundsmæssige værdi af forskningen i traditionel medicin. Offentlige sundhedsmyndigheder er ofte ivrige efter at definere sikkerheden og effektiviteten af plantelægemidler til behandling af sygdomme som malaria.3 Omvendt kan der opstå skade ved skrupelløs brug af urter som f.eks. afrikansk kartoffel (forskellige Hypoxis-arter).7 Selv om nogle hævder, at sådanne lægemidler har “stået sin prøve”, udgør de ikke desto mindre alvorlige udfordringer for forskere og reguleringsmyndigheder fra udviklede lande, hvor bevisstandarderne er tæt knyttet til dokumenteret effektivitet i RCT’er. Derfor har der været en seriøs investering i forskning i urtemedicin fra offentlige sundhedsorganer i mange lande. Kina lancerede for nylig et sikkerhedsforskningsprogram med fokus på injektioner med urtemedicin fra traditionel kinesisk medicin.10 Sydafrika har for nylig inddraget behovet for at undersøge traditionelle lægemidler i sin nationale lægemiddelpolitik.11

I USA brugte National Center for Complementary and Alternative Medicine ved National Institutes of Health ca. 33 millioner USD på urtemedicin i finansåret 2005; i 2004 afsatte National Cancer Institute næsten 89 millioner USD til undersøgelse af en række traditionelle behandlingsformer.12 Selv om dette investeringsomfang blegner i forhold til de samlede udgifter til forskning og udvikling i medicinalindustrien, afspejler det ikke desto mindre en ægte interesse fra offentligheden, industrien og myndighederne for dette område.

Mens offentlige sundhedsorganer måske er optaget af at definere risici og fordele ved de plantelægemidler, der allerede er i brug, håber iværksættere og virksomheder, at plantelægemidler kan give et øjeblikkeligt afkast fra salget af plantelægemidler eller give ledetråde til lovende kemiske forbindelser til fremtidig udvikling af lægemidler. De tester individuelle urter eller deres komponenter, der analyseres i avancerede high-throughput-screeningssystemer, i håb om at isolere terapeutiske fytokemikalier eller biologisk aktive funktionelle komponenter. I 2006 meddelte Novartis, at selskabet ville investere over 100 millioner USD i undersøgelser af traditionel medicin alene i Shanghai.4,5

Ikke-statslige organisationer kan være primært interesseret i at bevare den oprindelige medicinske viden. En af disse organisationer, Association for the Promotion of Traditional Medicine (PROMETRA) med base i Dakar, Senegal, er “dedikeret til at bevare og genoprette afrikansk traditionel medicin og indfødt videnskab”.13 Regeringer i udviklingslande ønsker måske at bruge forskning i traditionel urtemedicin til at udvide indflydelsen af deres kulturs indfødte urtepraksis på det globale marked for sundhedspleje. For eksempel har Nigerias præsident for nylig nedsat en national komité for traditionel medicin med det udtrykkelige ønske om at øge Nigerias markedsandel af traditionel medicin.14 I udviklede lande kan “behovet” for denne forskning være at beskytte offentligheden.

Det opfattede behov for forskningen kan med rette være forskelligt fra land til land, men uden en grundlæggende aftale om den primære kilde til forskningens sociale værdi kan det være vanskeligt at vurdere dens endelige virkning. I Africa Flower-sagen ovenfor skal partnerne, før der træffes beslutning om aftaler om at undersøge en urtemedicin, fuldt ud drøfte potentielle forskelle om det opfattede “behov” for forskningen gennem offentlige fora eller strukturerede debatter. På grundlag af disse åbne diskussioner kan partnerne vurdere, om partnerlandenes sociale værdier er tilstrækkeligt forenelige til at berettige et forskningspartnerskab.

Videnskabelig validitet

En del af sikringen af forskningens sociale værdi omfatter udformning og gennemførelse af forsvarlig videnskab. Selv om international forskningssamarbejde om urtemedicin ikke er nogen undtagelse, rejser diskussionen om videnskabelig validitet som et etisk krav nogle specifikke udfordringer, herunder betydningen af videnskabelig validitet, fastlæggelse af inklusions- og eksklusionskriterier, anvendelse af passende resultatmålinger og fastlæggelse af passende undersøgelsesdesigns.

Balancering af intern og ekstern validitet

Opbygning af et gyldigt vidensgrundlag inden for urtemedicin vil kræve en afbalancering af to aspekter af videnskabelig validitet: intern og ekstern validitet.15 Intern validitet betyder, at forskningen på pålidelig vis skal afprøve hypoteser om sammenhænge mellem en intervention og et resultat under kontrollerede forhold. Intern valid forskning vil typisk forsøge at besvare et fokuseret forskningsspørgsmål, der er relevant inden for det videnskabelige samfunds ordforråd og metoder på det tidspunkt, hvor forskningen udføres. Ekstern validitet henviser til forskningsresultaternes anvendelighed på en målpopulation uden for de eksperimentelle betingelser for forskningsundersøgelsen. Ekstern validitet skal altid afvejes mod behovet for streng intern valid forskning.

Denne spænding mellem intern og ekstern validitet kan illustreres af et nyligt gennemført forsøg med urtemedicin med Echinacea angustifolia-ekstrakt til forebyggelse af parainfluenzavirusinfektion.16 Undersøgelsen blev gennemført under strenge eksperimentelle betingelser, men mange urteeksperter påpegede, at undersøgelsesbetingelserne ikke i tilstrækkelig grad afspejlede, hvordan disse lægemidler rent faktisk anvendes. Nul behandlingsforsøgsresultater som disse giver anledning til spørgsmål om forskningens eksterne validitet (dvs. værdi og betydning). Var urtemedicinen virkelig ineffektiv, eller afspejlede forsøget ikke urtemedicinens anvendelse i den “virkelige verden”? Inden for urtemedicin er der ofte store variationer i den måde, hvorpå lægemidlerne anvendes i urtepraksis, herunder urtekilde, præparat, dosis og indikation. Da traditionelle urtemedicinere måske er uregulerede, og deres produkter ikke er standardiserede, kan det være vanskeligt at generalisere resultaterne fra et formelt, struktureret og stærkt overvåget forsøg til det, der vil ske i forbindelse med den udbredte udbredelse af urtemedicinen. Ikke desto mindre skal urtemedicinsk forskning bestræbe sig på at opnå en balance mellem intern og ekstern validitet.

Inklusions- og eksklusionskriterier

For at sikre, at forskningsresultaterne er eksternt valide, bør inklusions- og eksklusionskriterierne for forskningsdeltagelse passe med eksisterende diagnostiske kategorier i den målpopulation, der er specificeret af forskningsspørgsmålet. Konceptualiseringer af sundhed og sygdom kan imidlertid variere på tværs af medicinske systemer og befolkningsgrupper, hvilket gør det vanskeligere at nå til enighed om gyldige inklusions- og eksklusionskriterier for internationale forskningssamarbejder inden for urtemedicin.

Under SARS-epidemien karakteriserede behandlere inden for traditionel kinesisk medicin (TCM), der var involveret i behandlingen af SARS-patienter, patienterne på grundlag af nosologiske kategorier, der er afledt af TCM, herunder “mangel på chi og yin” samt “stagnation af patogen slim”.17 Udformning af kliniske forsøg, der anvender disse former for TCM-kategorier som inklusionskriterier, ville kræve en betydelig ekstra indsats og biomedicinsk fleksibilitet at gennemføre. Hvis man ønskede at afprøve, om TCM virker på befolkninger i Sydøstasien, der er ramt af en SARS-lignende sygdom, kan det være afgørende for den endelige eksterne validitet at tilpasse videnskaben til at omfatte traditionelle diagnosekategorier.

Hvis amerikanske forskere ønsker at afprøve en urtes virkning på hjertesvigt, kan de måske anvende New York Heart Association-klassifikationen som en del af inklusions-/udelukkelseskriterierne. Denne klassifikation giver imidlertid ikke meget mening ud fra et TCM-perspektiv, hvor hjertesvigt primært kan ses som enten en hjerte-yang-chi-mangel eller en nyre-yang-mangel.18 TCM-praktikere foretrækker måske at kategorisere patienter ud fra pulser, tungeundersøgelse og andre elementer i den traditionelle diagnose. Forskere har samtidig anvendt både biomedicinske indgangskriterier og stratificeret til TCM-diagnose.19 En sådan tilgang er videnskabeligt set ideel på grund af dens evne til at maksimere resultaternes eksterne validitet.

Valide resultatmålinger

International urtemedicinforskning skal anvende resultatmålinger, der præcist indfanger de virkninger, som urtemedicinen giver. Imidlertid giver konstruktioner som “fysisk funktion” eller “psykologisk velvære”, der måles ved hjælp af SF-36-instrumentet for livskvalitet, ikke meget mening inden for TCM’s terminologi og ideer.20 For præcist at måle en TCM-urts virkninger på livskvaliteten har nogle forskere derfor konstrueret og valideret analoge mål, der mere troværdigt registrerer virkningerne af TCM-interventioner, der giver mening inden for denne helbredende tradition.20,21 Ideelt set bør nye målinger, når de indføres, overlappe med eksisterende resultatmålinger, så forskningen på passende vis kan bidrage til den eksisterende viden.

Bestemmelse af forskningsdesign

Selv om der generelt er enighed om, at al forskning på mennesker skal opretholde gyldige undersøgelsesdesigns, opstår der spørgsmål om, hvad der kendetegner et gyldigt forskningsdesign. Der forsvares ofte to ekstreme holdninger. I den ene yderlighed hævder nogle forskere, der er uddannet i biomedicinske metoder til klinisk undersøgelse, at den eneste gyldige kilde til viden om klinisk effektivitet skal komme fra én type forskningsdesign, nemlig det randomiserede, dobbeltblinde, placebokontrollerede forsøg. De hævder, at enhver afvigelse fra denne guldstandard for videnskabelig gyldighed udgør værdiløs videnskab.

I den anden yderlighed anklager kritikere af biomedicinsk forskning udført på traditionel medicin, at forsøg på at evaluere traditionelle terapier med biomedicinske metoder måske ikke kan generere sand viden, da denne viden i sig selv afhænger af et videnskabeligt ordforråd, der kun giver mening inden for biomedicinske begreber.22-De er bekymrede for, at “standardbegreber af … kriterier for eksperimentelt design repræsenterer en imperialistisk ‘vestlig’ tankegang”.22,24

Forskning i plantelægemidler bør typisk anvende eksperimentelle forskningsdesigns som RCT. Selv om forskningsredskaberne (herunder RCT) er ufuldkomne25 , er de indtil videre de bedste metoder, vi har til at fremme vores viden.9,15 Overvej, hvordan RCT-designs kunne gennemføres i TCM, hvor behandlingerne er individualiserede til patienterne, og hvor der ofte indgår flere eller endda snesevis af urter i et skræddersyet præparat. På trods af disse kompleksiteter har investigatorer med succes tilpasset dobbeltblindede RCT-designs til komplekse individuelt tilpassede kinesiske urter. Bensoussan et al. gennemførte et trearmet forsøg, hvor de testede den sammenlignende kliniske effekt af standard komplekse urtemedicin, skræddersyet behandling og placebo.26 Standard og skræddersyet behandling var sammenligneligt gavnlige sammenlignet med placebo. I andre tilfælde kan klynge-RCT’er give mulighed for variabilitet hos behandlere, samtidig med at de stadig nøje tester effektiviteten af en terapeutisk tilgang. I tværkulturelle sammenhænge kan forskere ikke blot vedtage alternative designs ad hoc, men må reflektere over og forfine deres forskningsspørgsmål og finde et design, der bedst besvarer forskningsspørgsmålet inden for den givne kulturelle kontekst.

I de seneste år er der blevet rettet stigende opmærksomhed mod en gruppe yderligere vigtige etiske spørgsmål omkring publikationsbias, økonomiske interessekonflikter og registre over kliniske forsøg. Inden for traditionel urtemedicin gælder de samme spørgsmål, og når der er tværkulturelle forskelle i definitionerne af gyldig videnskab, som det er tilfældet inden for traditionel urtemedicinsk forskning, bliver disse spørgsmål endnu mere omfattende. Indtil for nylig var der f.eks. en tendens til, at der kun blev offentliggjort positive undersøgelser i Kina. Det er derfor af afgørende betydning for den langsigtede videnskabelige troværdighed af international forskning i traditionel urtemedicin, at partnerne fra starten er enige om standarderne for videnskabelig adfærd, oplysning om finansielle forbindelser, registrering af kliniske forsøg og passende rapportering af forsøgsresultater.

Favourable risk-benefit-forhold

I international urtemedicinsk forskning opstår der flere praktiske udfordringer i forbindelse med at foretage nøjagtige risiko-benefit-afgørelser. Typisk sker der i amerikansk lægemiddeludvikling en trinvis proces for lægemiddelafprøvning – et stof isoleres, testes i vævskulturer og dyr og undersøges derefter i kliniske forsøg i fase 1, 2 og 3. Urtemedicin er imidlertid allerede meget udbredt, anvendes ofte i kombination og stammer fra plantekilder med deres egne variationer i arter, vækstbetingelser og biologisk aktive bestanddele. De er ofte kommet i brug gennem en proces med forsøg og fejl eller gennem århundreder. I klinisk urtemedicinforskning er der derfor sjældent et solidt præklinisk grundlag for dosering, og der er betydelige spørgsmål om produktets renhed, kvalitet, kemiske stabilitet og aktive bestanddele på det tidspunkt, hvor der foreslås urtemedicinforsøg.27,28

Indledning af storstilede forskningsforsøg under sådanne omstændigheder rejser spørgsmål om, hvorvidt risici og fordele ved deltagelse i forskning kan fastslås nøjagtigt. De, der gennemgår protokollerne, bør tage højde for den usikkerhed, der er forbundet med produktvariabilitet, når de afgør, om et forsøg med plantelægemidler har et gunstigt forhold mellem risici og fordele. Imidlertid bør de, der gennemgår protokollerne (dvs. institutionelle undersøgelsesudvalg), ikke antage, at fordi de personligt ikke er bekendt med et urtepræparat, at der ikke findes troværdige eller værdifulde baggrundsdokumenter vedrørende sikkerhed og potentiel virkning. Selv om forskerne bør give sådanne oplysninger i protokolmaterialet, skal bedømmerne være opmærksomme på den rolle, som deres egen manglende fortrolighed kan spille i deres endelige vurdering af risici og fordele ved forskningen.

Forskerne er i stigende grad enige om, at det er vigtigt at etablere et rationelt grundlag for dosering og standardisering af biologisk aktive forbindelser, før der gennemføres behandlingsforsøg i stor skala.29,30 Disse bestræbelser kan forbedre forskernes evne til at vurdere risici og fordele ved deltagelse i forsøg med urtemedicin i stor skala. Ligeledes vil en strengere overvågning af bivirkninger og standardiseret rapportering af forskningsresultater for både sikkerheds- og effektdata forbedre den langsigtede indsats for at forbedre bestemmelsen af forholdet mellem risiko og fordele ved deltagelse i forsøg.31

Kulturelle faktorer kan også påvirke bedømmelser af risici og fordele ved urtemedicinsk forskning. For eksempel kan en kulturel fortrolighed med mange traditionelle kinesiske plantelægemidler i Kina fremme en fortrolighedsbias, der accepterer en udbredt kulturel antagelse om sikkerhed, baseret på den historiske brug af plantelægemidler.32 Der kan også være en kulturel forskel i den vægt, der lægges på standardiseret indberetning af bivirkninger i Kina.33 Disse kulturelle forskelle gør det vanskeligere at opnå aftalte standarder for et gunstigt forholdet mellem risiko og fordele. For at den internationale kollaborative forskning i plantelægemidler kan nå sine mål, vil det være vigtigt at fastlægge standarder for beviser til påvisning af sikkerhed, før der gennemføres kliniske forsøg i stor skala til evaluering af plantelægemidlers effektivitet.

Forbedring af videnskaben gennem partnerskabssamarbejde

Hvordan kan internationale kollaborative forsøg i plantelægemidler opfylde de etiske krav, der er skitseret ovenfor? Samarbejdspartnerskab, som er det første krav til international forskningsetik, giver både begrundelse og kontekst for at opnå en passende anvendelse af de andre etiske krav. Partnerne i disse samarbejder skal have samme ordforråd for alle kravene, især hvad angår social værdi, videnskabelig validitet og et gunstigt forhold mellem risiko og gavn. Hvordan kan man nå til enighed om et fælles sprog? Som det fremgår her, er der tale om betydelige udfordringer. I det tidligere beskrevne tilfælde bør investigatorerne have forbehold over for gennemførelsen af et storstilet klinisk forsøg for Afrika Blomst. Ikke desto mindre kan den lokale interesse for dette stof være berettiget og fortjener nogle yderligere indledende undersøgelser. Samarbejdspartnerskab viser, at alle parter i internationale forskningsaftaler forpligter sig til at arbejde sammen om et fælles sprog og fælles mål.

For at opnå et samarbejdspartnerskab kan parterne engagere sig i strukturerede metoder til demokratisk drøftelse for at udforme et fælles sprog og fælles koncepter for forskningen. Disse metoder er blevet anvendt til at bringe forskellige parter sammen i en sikker og kollegial beslutningsproces.34 Med tiden kan samarbejder “krydstræne” grundlæggende og kliniske forskere, så de i højere grad forstår begreberne og praksis i de traditionelle urtemedicinske traditioner, og værtslandene i udviklingslandene skal udvikle de grundlæggende kundskaber, viden og færdigheder hos de traditionelle medicinere, så de kan se værdien af streng klinisk forskning.2 Med en vedvarende investering som denne vil det i stigende grad blive muligt at gennemføre solide internationale videnskabelige undersøgelser af traditionel urtemedicin. Desuden ville bæredygtige forskningssamarbejder drage fordel af robuste og uafhængige systemer til indberetning af bivirkninger for plantelægemidler, således at forholdet mellem risici og fordele ved forskning i plantelægemidler kan defineres mere klart.

De etiske udfordringer inden for international traditionel plantelægemidler kræver en omfattende ramme. For at imødegå disse udfordringer er det nødvendigt med et samarbejdspartnerskab, der gennemfører solide forskningsdesigns. På denne måde kan international forskning i urtemedicin bidrage til den globale sundhed. ■

Anerkendelser

Franklin G Miller og Jack Killen har generøst læst og givet nyttige forslag til tidligere versioner af denne artikel.

Finansiering: TJK er konsulent for Kan Herbal Company, Scotts Valley, CA, USA. Delvis finansiering til TJK blev ydet af National Center for Complementary and Alternative Medicine at the National Institutes of Health, Bethesda, MD, USA.

Konkurrerende interesser: Ingen erklæret.

• SARS. kliniske forsøg på behandling ved hjælp af en kombination af traditionel kinesisk medicin og vestlig medicin. Genève: WHO; 2003. pp. 53-61.
• WHO’s strategi for traditionel medicin 2002-2005. Genève: WHO; 2002.
• Willcox ML, Bodeker G. Traditionel urtemedicin mod malaria. BMJ 2004; 329: 1156-9 doi: 10.1136/bmj.329.7475.1156 pmid: 15539672.
• Zamiska N. På sporet af gamle kure. Wall Street Journal 15. november 2006: B1, B12.
• Novartis øjner traditionel kinesisk medicin. United Press International. Tilgængelig fra: http://www.upi.com/NewsTrack/view.php?StoryID=20061106-022125-5205r .
• Zaslawski C. The ethics of complementary and alternative medicine research: a case study of Traditional Chinese Medicine at the University of Technology, Sydney. Monash Bioeth Rev 2005; 24: 52-60 pmid: 16302320.
• Nyika A. Ethical and regulatory issues surrounding African traditional medicine in the context of HIV/AIDS (Etiske og lovgivningsmæssige spørgsmål vedrørende afrikansk traditionel medicin i forbindelse med hiv/aids). Developing World Bioeth 2006. Tilgængelig fra: http://www.blackwell-synergy.com/toc/dewb/0/0 .
• Emanuel EJ, Wendler D, Killen J, Grady C. Hvad gør klinisk forskning i udviklingslande etisk forsvarlig? Benchmarks for etisk forskning. J Infect Dis 2004; 189: 930-7 doi: 10.1086/381709 pmid: 14976611.
• Miller FG, Emanuel EJ, Rosenstein DL, Straus SE. Etiske spørgsmål vedrørende forskning inden for komplementær og alternativ medicin. JAMA 2004; 291: 599-604 doi: 10.1001/jama.291.5.599 pmid: 14762039.
• Chong W. China launches traditional medicine safety research. Videnskab og udviklingsnetværk; 2006. Tilgængelig fra: http://www.scidev.net/en/news/china-launches-traditional-medicine-safety-researc.html .
• Pefile S. Sydafrikansk lovgivning om traditionel medicin. Netværk for videnskab og udvikling; 2005. Tilgængelig fra: http://www.scidev.net/en/policy-briefs/south-african-legislation-on-traditional-medicine.html .
• White J. Public address: Oversigt over NCI’s TCM-relateret forskning præsenteret på Traditional Chinese Medicine and Cancer Research: Fostering Collaboration; Advancing the Science, 10. april 2006. Office of Cancer Complementary and Alternative Medicine (OCCAM).
• Serbulea M. Old meets new in West Africa’s medicine mix. Science and Development Network; 2005. Tilgængelig fra: http://www.scidev.net/en/features/old-meets-new-in-west-africas-medicine-mix.html .
• Adelaja A. Nigeria sætter skub i forskningen i traditionel medicin. Netværk for videnskab og udvikling; 2006. Tilgængelig fra: http://www.scidev.net/en/news/nigeria-boosts-research-into-traditional-medicine.html .
• Linde K, Jonas WB. Evaluering af komplementær og alternativ medicin: balancen mellem stringens og relevans. In: Jonas WB, Levin JS, eds. Essentials of complementary and alternative medicine. Baltimore: Lippincott Williams & Wilkins; 1999 pp. 57-71.
• Turner RB, Bauer R, Woelkart K, Hulsey TC, Gangemi JD. En evaluering af Echinacea angustifolia i eksperimentelle rhinovirusinfektioner. N Engl J Med 2005; 353: 341-8 doi: 10.1056/NEJMoa04444441 pmid: 16049208.
• Boli Z, Shuren L, Junping Z, Hongwu W. Manifestation af symptomer hos patienter med SARS og analyse af den helbredende effekt af behandling med integreret traditionel kinesisk medicin og vestlig medicin. In: SARS: kliniske forsøg på behandling ved hjælp af en kombination af traditionel kinesisk medicin og vestlig medicin. Genève: WHO; 2003. pp. 53-61.
• Kaptchuk TJ. Vævet, der ikke har nogen væver: forståelse af kinesisk medicin. New York: Contemporary Books; 2000.
• Macklin EA, Wayne PM, Kalish LA, Valaskatgis P, Thompson J, Pian-Smith MC, et al., et al. Stop hypertension with the acupuncture research program (SHARP): results of a randomized, controlled clinical trial. Hypertension 2006; 48: 838-45 doi: 10.1161/01.HYP.0000241090.28070.4c pmid: 17015784.
• Zhao L, Chan K. Building a bridge for integrating Chinese medicine into conventional healthcare: observations drawn from the development of the Chinese Quality of Life Instrument. Am J Chin Med 2005; 33: 897-902 doi: 10.1142/S0192415X05003533 pmid: 16355446.
• Schnyer RN, Conboy LA, Jacobson E, McKnight P, Goddard T, Moscatelli F, et al., et al. Development of a Chinese medicine assessment measure: an interdisciplinary approach using the Delphi method. J Altern Complement Med 2005; 11: 1005-13 doi: 10.1089/acm.2005.11.1005 pmid: 16398591.
• Schaffner KF. Vurderinger af virkningen i biomedicin: drejning mod metodologisk pluralisme. In: Callahan D, ed. Den rolle, som komplementær og alternativ medicin spiller: at imødekomme pluralisme. Washington, DC: Georgetown University Press; 2002. s. 7.
• Fabrega H. Medical validity in eastern and western traditions. Perspect Biol Med 2002; 45: 395-415 doi: 10.1353/pbm.2002.0044 pmid: 12114833.
• Scheid V. Kinesisk medicin i det moderne Kina: pluralisme og syntese. Durham: Duke University Press; 2002 s. 26.
• Kaptchuk TJ. Det dobbeltblindede, randomiserede placebokontrollerede forsøg: guldstandard eller guldkalv? J Clin Epidemiol 2001; 54: 541-9 doi: 10.1016/S0895-4356(00)00347-4 pmid: 11377113.
• Bensoussan A, Talley NJ, Hing M, Menzies R, Guo A, Ngu M. Treatment of irritable bowel syndrome with Chinese herbal medicine: a randomized controlled trial. JAMA 1998; 280: 1585-9 doi: 10.1001/jama.280.18.1585 pmid: 9820260.
• Ernst E. Adulteration of Chinese herbal medicines with synthetic drugs: a systematic review. J Intern Med 2002; 252: 107-13 doi: 10.1046/j.1365-2796.2002.00999.x pmid: 12190885.
• Ernst E. Heavy metals in traditional Chinese medicines: a systematic review. Clin Pharmacol Ther 2001; 70: 497-504 pmid: 11753265.
• Vejledning om udformning af kliniske forsøg med CAM-behandlinger: bestemmelse af dosisintervaller. Nationalt center for komplementær og alternativ medicin; 2003. Tilgængelig fra: www.nccam.nih.gov/research/policies/guideonct.htm .
• Yuan R, Lin Y. Traditionel kinesisk medicin: en tilgang til videnskabelig dokumentation og klinisk validering. Pharmacol Ther 2000; 86: 191-8 doi: 10.1016/S0163-7258(00)00039-5 pmid: 10799714.
• Gagnier JJ, Boon H, Rochon P, Moher D, Barnes J, Bombardier for CONSORT Group… Rapportering af randomiserede kontrollerede forsøg med urteinterventioner: en uddybet CONSORT-erklæring. Ann Intern Med 2006; 144: 364-7 pmid: 16520478.
• Lam TP. Styrker og svagheder ved traditionel kinesisk medicin og vestlig medicin i nogle kineseres øjne i Hong Kong. J Epidemiol Community Health 2001; 55: 762-5 doi: 10.1136/jech.55.10.762 pmid: 11553662.
• Leung AY. Traditionel toksicitetsdokumentation i kinesisk materia medica – en oversigt. Toxicol Pathol 2006; 34: 319-26 doi: 10.1080/01926230600773958 pmid: 16787890.
• Gastil J, Levine P, editors. The deliberative democracy handbook: strategies for effective civic engagement in the 21st century (Håndbog om deliberativt demokrati: strategier for effektivt borgerengagement i det 21. århundrede). San Francisco, CA: Wiley; 2005.

Affiliationer

• Department of Clinical Bioethics, National Institutes of Health, Bethesda, MD, USA.
• Osher Institute, Harvard Medical School, Boston, MA, USA.