Publiceret i september 2008-udgaven af Today’s Hospitalist
At vurdere, hvor længe en patient, der overvejer at blive opereret, har tilbage at leve, kan være en grundlæggende del af en præoperativ konsultation, men det er ikke altid let. Alt for ofte er vurderingen “og den endelige anbefaling” baseret på mindre end objektive oplysninger og kan være lidt mere end et gæt.
Men nu kan et sæt nye værktøjer produceret af forskere på Mayo Clinic gøre denne præoperative vurdering lidt mere videnskabelig, i det mindste når det drejer sig om patienter med leverlidelser i slutstadiet. Disse værktøjer “en formel og en regnemaskine “gør nu prognosticering af en patients levetid nemmere og mere effektiv.
Man kunne tro, at det er et heldigt fund at finde sådanne praktiske oplysninger i den medicinske litteratur, men Melissa Hagman, MD, siger, at det langt fra er tilfældet. Dr. Hagman, assisterende professor i intern medicin og hospitalslæge ved University of Washington Medical Center i Seattle, siger, at hun har fundet ud af, at medicinske tidsskrifter er en rig ressource for praktiske værktøjer, “men kun hvis man ved, hvor man skal lede.
På dette års årsmøde i American College of Physicians gav Dr. Hagman en præsentation, der undersøgte de beviser, der har ændret hendes kliniske praksis i det sidste år eller deromkring, især ved behandling af patienter med leversygdom i slutstadiet. Her er et kig på de undersøgelser, hun har fundet, og de praksisændringer, hun har indført.
Dødelighedsrisiko
Dr. Hagman forklarede, hvordan Mayo Clinic-redskaberne fungerer, ved at beskrive tilfældet med hr. K, en 62-årig mand med alvorlig leversvigt, der har brækket sin hofte. Du, hospitalslægen, er blevet bedt om at gøre ham klar til operation. Hvad er hans perioperative risiko?
Der har hospitalslæger indtil nu, sagde Dr. Hagman, brugt Child-Turcott-Pugh-scoren, som ser på albumin, bilirubin, INR, ascites og encephalopati for at afgøre, om en patients skrumpelever er slem nok til at forhindre ham i at blive opereret. En patient, der placeres i Childs klasse C, anses for at have 80 % risiko for perioperativ dødelighed, mens en patient i klasse A har en risiko på 10 % for perioperativ dødelighed.
På grund af hans samlede risiko ville hr. Hagman sagde, at da forskere på Mayo Clinic kiggede på denne vurdering, opdagede de en mere objektiv formel, der undersøger tre faktorer: patientens alder, MELD-scoren (model for end-stage liver disease) og ASA-scoren (American Society of Anesthesiologists).
Gennemgå disse tre faktorer, og hr. K’s perioperative mortalitetsrisiko falder til ca. 45 %. “Vi kan vel diskutere, om der er en forskel mellem 45 %, som er forfærdeligt, og 80 %, som er endnu mere forfærdeligt,” sagde Dr. Hagman. “I det mindste kan vi give ham et objektivt tal, der måske er lidt mere præcist.”
Læger fra Mayo Clinic’s gastroenterolo- og almenkirurgiske afdeling offentliggjorde en undersøgelse i april 2007-udgaven af Gastroenterology.
Bekæmpelse af spontan bakteriel peritonitis
Ud over at ændre, hvordan hun ser på patienter som hr. K, sagde Dr. Hagman, at hun også har ændret sin behandling af patienter, der også har skrumpelever, baseret på en række artikler, der er offentliggjort i løbet af de sidste to år.
“Jeg overvejer nu kraftigt diagnostisk paracentese for enhver patient, der kommer ind på hospitalet med leversygdom og ascites,” sagde hun, fordi der er en rimelig chance for, at disse patienter har spontan bakteriel peritonitis (SBP).
Undersøgelser viser, at omkring 30 % af de patienter, der indlægges på hospitalet med ascites, vil have denne tilstand. Måske mere bekymrende er det, at mange vil være asymptomatiske.
Flere nyere undersøgelser har også overbevist Dr. Hagman om behovet for at påbegynde SBP-profylakse for patienter, der har et samlet proteinindhold i ascitisk væske på mindre end 1,5 g/dL. Hos disse patienter viste en undersøgelse, at daglig oral norfloxacin ikke kun var forbundet med et fald i SBP, men også med en stigning i overlevelsen efter både tre måneder og et år.
En anden undersøgelse fandt en overlevelsesfordel, når daglig oral ciprofloxacin blev anvendt. Studierne undersøgte ikke specifikt et SBP-profylakse-regime med ciprofloxacin én gang om ugen i en oral dosis på 750 mg hos patienter med lavt ascitisk totalprotein.
Hvorimod, dr. Hagman sagde, at hun på baggrund af undersøgelserne mener, at det “er en fornuftig strategi” at bruge et antibiotikum til SBP-profylakse for tre grupper af patienter: dem, der tidligere har haft SBP; dem med ascites og lavt proteinindhold; og patienter, der kommer på hospitalet med cirrose og en øvre GI-blødning. For patienter, der er allergiske over for fluorokinoloner, er bactrim et godt alternativ til SBP-profylakse.
Følgende er nogle artikler, der ændrede Dr. Hagmans praksis med hensyn til at udføre diagnostisk paracentese hos patienter med leversygdom og med hensyn til at starte primær SBP-profylakse:
- “Prevention and treatment of infections in patients with cirrhosis” i januar 2007-udgaven af Best Practice & Research, Clinical Gastroenterology.
- “Primary Prophylaxis of Spontaneous Bacterial Peritonitis Delays Hepatorenal Syndrome and Improves Survival in Cirrhosis”, i september 2007-udgaven af Gastroenterology.
- “Ciprofloxacin in primary prophylaxis of spontaneous bacterial peritonitis: A randomized, placebo-controlled study” i maj 2008-udgaven af Journal of Hepatology.
Overgang til 15-gauge-nåle
Hvad sker der, hvis din patient med leversygdom i slutstadiet skal indlægges på hospitalet, fordi hun udviklede hepatisk encephalopati, efter at hun stoppede med at tage lactulose på grund af mavekramper og kvalme? Inden du foretager den diagnostiske paracentese, skal du så gøre noget ved hendes INR- og trombocytetal? Mindst én undersøgelse giver et klart nej.”
“Du kan sandsynligvis foretage din paracentese uden at vende din INR eller korrigere dine blodplader,” sagde Dr. Hagman. Medmindre patienten lider af dissemineret intravaskulær koagulation, forklarede hun, synes paracentese at være sikker, selv når blodpladerne er mindre end 50.000 og INR er større end 2,0. Brug din sunde fornuft, sagde hun, og vær forsigtig med patienter med nyresvigt og uræmiske blodplader.
En anden undersøgelse har også overbevist hende om, at hun bør begynde at bruge en 15-gauge Caldwell-nål med en metalkanyle til at foretage disse paracenteser, sagde Dr. Hagman. Sammenlignet med nåle med plastkanyler med over-nålen-kanylen resulterer denne nål i færre punkteringer og færre procedurer, der stoppes for tidligt på grund af dårlig ascitisk væskestrømning.
- Se “Performance Standards for Therapeutic Abdominal Paracentesis” i august 2004-nummeret af Hepatology.
- Dr. Hagman anbefaler også “Does this Patient have Bacterial Peritonitis or Portal Hypertension?”, der blev offentliggjort i JAMA-udgaven af 12. marts 2008 (registrering nødvendig). Denne undersøgelse tilføjer oplysninger til en ældre, men stadig nyttig artikel, “Comparison of the Caldwell Needle/Cannula with Angiocath Needle in Large Volume Paracentesis”, der blev offentliggjort i september 1996-udgaven af American Journal of Gastroenterology.
Lactulose-alternativer
Er der alternativer til lactulose hos den patient, der ikke kan tåle det på grund af abdominale bivirkninger? Flere nye undersøgelser har overbevist Dr. Hagman om, at selv om rifaximin er dyrt og ikke er blevet godkendt af FDA til denne specifikke indikation, kan det stadig være et godt alternativ til patienter med hepatisk encephalopati, der ikke tåler lactulose.
På trods af de høje omkostninger “anslået i en undersøgelse til 800 dollars om måneden sammenlignet med 80 dollars for lactulose “har rifaximin vist sig at reducere indlæggelser med en tredjedel. Desuden, tilføjede Dr. Hagman, blev patienter, der tog rifaximin, indlagt i to og en halv dag, sammenlignet med en uge for patienter, der fik lactulose.
Hun bemærkede dog, at en omkostningseffektivitetsanalyse viser, at det stadig giver mening at prøve lactulose først og gemme rifaximin til patienter, der fejler på lactulose, en behandlingsstrategi, der kaldes rifaximin salvage.
“Jeg bruger lactulose som første behandling til folk med hepatisk encephalopati”, sagde Dr. Hagman, “men hvis de fejler, ordinerer jeg rifaximin, selv om det ikke er FDA-godkendt til denne indikation.”
Den seneste artikel om rifaximin omfatter følgende:
- “Hospitalizations during the Use of Rifaximin Versus Lactulose for the Treatment of Hepatic Encephalopathy,” i marts 2007-udgaven af Digestive Diseases and Sciences.
- “The cost-effectiveness and budget impact of competing therapies in hepatic encephalopath “a decision analysis” i oktober 2007-udgaven af Alimentary Pharmacology & Therapeutics.”
Deborah Gesensway er freelance skribent på sundhedsområdet med base i Sierra Madre, Californien.
Ændring af behandlinger for både de almindelige og de bizarre
RECENT LITTERATUR har udløst behandlingsændringer i den måde, hvorpå Melissa Hagman, MD, en hospitalslæge ved University of Washington Medical Center i Seattle, griber flere andre tilstande end leversvigt an.
På en præsentation på dette års årsmøde i American College of Physicians behandlede Dr. Hagman andre almindelige “og mindre almindelige eller helt bizarre” aspekter af hospitalsmedicin.
Tyggegummi og kolorektal kirurgi
Da en kirurg fortalte Dr. Hagman, at hendes tarmkræftpatient, der havde problemer med tarmfunktionen efter kolorektal kirurgi, skulle tygge tyggegummi, var hun vantro. Men da hun undersøgte litteraturen, blev hun endnu mere overrasket.
“Se og se”, sagde hun, “der er ikke bare en eller to undersøgelser om emnet, der er fem. Måske virker det at tygge sukkerfrit tyggegummi i en time tre gange om dagen, indtil der opstår flatus eller en afføring, ved hjælp af en slags mekanisme, der stimulerer tarmene,” forklarede hun. Eller måske skyldes det sorbitol i det sukkerfri tyggegummi, sagde hun.
Gadolinium
Beviserne for, at gadolinium kan forårsage nefrogen systemisk fibrose, er nu så store, at dr. Hagman sagde, at hun tøver med at bestille MRI med kontrast til patienter med akut nyreskade, fremskreden kronisk nyresygdom eller nyresygdom i slutstadiet.
Den nøjagtige årsag til denne fibrose er uklar, forklarede hun, men patienterne er mere udsatte, jo mere gadolinium de får. Hvis en MR-undersøgelse er nødvendig, bruger hun den lavest mulige dosis. Hvis patienten allerede får hæmodialyse, ser det ud til at hjælpe at foretage dialyse umiddelbart efter gadoliniumbelastningen og igen den følgende dag.
Reneste artikler om gadolinium omfatter:
- En rapport i juli 2007-udgaven af The American Journal of Medicine.
- “Gadodiamide-Associated Nephrogenic Systemic Fibrosis: Hvorfor radiologer bør være bekymrede” i februar 2007-udgaven af American Journal of Roentgenology.
Magnesium til atrieflimmer
Dr. Hagman sagde, at hun nu overvejer at tilføje IV-magnesium som supplement til konventionel behandling, når en patient med atrieflimmer, der allerede får et AV-knudeblokerende middel, ikke får det bedre. Magnesium er ikke lige så effektivt som en calciumkanalblokker, påpegede hun, men ni randomiserede, kontrollerede forsøg har vist, at det er bedre end placebo, og det kan hjælpe.
En metaanalyse af magnesiumbehandling til akut behandling af hurtigt atrieflimmer blev offentliggjort i American Journal of Cardiology i udgaven af 15. juni 2007.
Brystsmerter
Når du ser en patient med uforklarlige brystsmerter og forhøjet D-dimer, skal du overveje aortadissektion. To undersøgelser fra 2006 og en ny artikel fra i år har alle vist, at forhøjet D-dimer er ekstremt følsomt for aortadissektion, og at et højere D-dimer korrelerer med en højere dødelighed.
De følgende tre undersøgelser af D-dimer ændrede Dr. Hagmans praksis:
- en metaanalyse i maj 2008-udgaven af Journal of Emergency Medicine.
- en undersøgelse i juni 2006-udgaven af Heart.
- en artikel i maj 2006-udgaven af Critical Care Medicine
Svær KOL
Et nyt randomiseret, kontrolleret forsøg, der undersøger, om et femdages forløb med IV eller oral prednisolon virker bedre for KOL-patienter, der er indlagt med eksacerbationer, viste, at orale steroider virker lige så godt. Som følge heraf forsøger Dr. Hagman nu at anvende orale steroider til disse patienter.
Se en artikel offentliggjort i december 2007-udgaven af Chest.