Dr Richard Craig
Indhold
- Indledning
Indikationer
Specifikke kontraindikationer
Anatomi
Teknik
Volumen af LA
Specifikke komplikationer
Bibliografi
Indikationer
Den ilioinguinale-iliohypogastrisk nerveblokade giver intraoperativ og postoperativ analgesi ved inguinal kirurgi.
Den kan være nyttig til at give analgesi ved:
- Inguinal brokoperation
- Orchidopexy
- Hydrocoele-reparation
- Varicocoele-kirurgi
Den er også blevet anvendt i kombination med T11- og T12-intercostal nerveblokader til at give postoperativ smertelindring efter nyretransplantation. (1)
Den blev anvendt til voksne patienter, der gennemgik laparotomi via et Pfannenstiel-snit, hvilket ikke resulterede i en reduktion i smertescore, hospitalsopholdets længde eller postoperativt morfinforbrug. (2)
Blokken anvendes også til kronisk smertebehandling af patienter med vedvarende inguinale smerter efter en inguinal postherniorfi, men en nylig undersøgelse konkluderede dog, at blokken ikke var nyttig til hverken diagnose eller behandling af denne tilstand. (3)
Specifikke kontraindikationer
Lokal infektion
Anatomi
- De ilioinguinale og iliohypogastriske nerver udgør en del af den lumbale plexus.
- De er grene af den primære ventrale ramus af L1 og modtager en gren fra den 12. spinalnerve.
- Den primære ventrale ramus af L1 går ind i den øverste del af psoas major, hvor den forgrener sig i nerverne ilioinguinal og iliohypogastrisk.
- Nerverne udmunder ved den laterale grænse af psoas major og passerer anterior til quadratus lumborum. De gennemborer den lumbale fascia ved den laterale grænse af quadratus lumborum og løber i planet mellem musculus oblique interna og musculus transversus abdominis.
- Nervus iliohypogastricus løber over for nervus ilioinguinalus.
- Nervus iliohypogastricus deler sig i en lateral kutan gren og en medial (eller anterior) kutan gren i niveau med crest iliacum. Den laterale kutane gren gennemtrænger de interne og eksterne oblique muskler umiddelbart over iliakkammen for at forsyne huden i glutealregionen. Den mediale kutane gren gennemborer den interne oblique muskel og den eksterne oblique aponeurose for at forsyne huden over ligament inguinal og den suprapubiske region (dvs. den hypogastriske region).
- Nerven ilioinguinal gennemborer den interne og eksterne oblique muskel for at nå den nedre grænse af sædstrengen eller det runde ligament uterus og går ind i inguinalkanalen. Den giver fornemmelse til huden på det øvre mediale lår og den øvre del af scrotum og penisroden eller huden over labium majus og mons pubis.
- I en undersøgelse af 25 neonatale kadavere blev afstanden fra den anterior superior iliac spine (ASIS) til de ilioinguinale og iliohypogastriske nerver målt på en linje, der forbinder ASIS med navlen. (4) De venstre og højre ilioinguinalnerve lå 1,9 ± 0,9 mm (gennemsnit ± SD) og 2,0 ± 0,7 mm (gennemsnit ± SD) fra ASIS. De venstre og højre iliohypogastriske nerver var 3,3 ± 0,8 mm og 3,9 ± 1,0 mm fra ASIS.
- En ultralydsundersøgelse, der omfattede 50 patienter med en gennemsnitsalder på 40 måneder og en gennemsnitsvægt på 13 kg, rapporterede en gennemsnitsafstand fra ASIS til ilioinguinalnerven på 6,7 (SD2,9)mm og en gennemsnitsafstand fra ilioinguinalnerven til peritoneum på 3,3 (SD1,3) mm. (5)
- Fasciaplanet mellem musculus transversus abdominis og fascia transversalis er i kontinuitet med rummet omkring nervus femoralis.
Teknik
Ultrasound-guided
Positionér patienten på ryggen.
Brug en højfrekvent lineær sonde (10 MHz eller derover).
Placér sonden på den forreste bugvæg langs linjen, der forbinder den forreste øverste iliacal rygsøjle (ASIS) og navlen.
Positioner sonden således, at den knogleagtige skygge fra ASIS er synlig på den ene side af billedet på skærmen. Identificer peritoneum, transversus abdominis-musklen og den interne skråmuskel. Den ydre skråmuskel er muligvis ikke synlig som et særskilt muskellag på dette niveau.
Skydes sonden i cefaladgående retning opad over iliakalkammen, samtidig med at sondens orientering opretholdes langs en linje til navlen, vil alle tre muskler blive synlige som tre forskellige lag. Dette kan være nyttigt, hvis der er tvivl om anatomien og de relevante planer. Identificer altid de dybeste strukturer først (dvs. peritoneum) og arbejd hen mod de overfladiske strukturer for at identificere hvert enkelt lag.
De ilioinguinale og iliohypogastriske nerver ses i umiddelbar nærhed af hinanden som to små runde hypoekkoiske strukturer med en hyperechoisk kant. De ligger i planet mellem den interne oblique muskel og musculus transversus abdominis tæt på ASIS (i en undersøgelse med 50 børn med en gennemsnitsalder på 40 måneder var den gennemsnitlige afstand fra den ilioinguinale nerve til ASIS 6,7 mm). (5) 
HUSK PÅ ALTID AT IDENTIFICERE MUSKELLAGENE INDEN UDENFOR.
Udfør en dynamisk scanning, idet du justerer sondevinklen, forstærkningen og dybden for at opnå det bedst mulige billede af nerverne og de omkringliggende strukturer.
Bemærk, at det måske ikke altid er let at visualisere nerverne på grund af variationen i nerveanatomien distalt fra den midterste aksillær linje, hvis der er tvivl, skal lokalanæstetikaet placeres i transversus abdominis-planet.
Indsæt bloknålen i plan fra medial til lateralt, og sørg for, at der hele tiden er et godt billede af nålespidsen, når nålen føres frem. Afgiv lokalanæstetikum omkring nerverne i transversus abdominis-planet.
Landmærketeknik
Denne blokade har en høj fejlfrekvens, og komplikationer som f.eks. femoralisnerveblokade og peritonealpunktur er mere sandsynlige end ved den ultralydsvejledte blokade (5). I en undersøgelse af 50 børn med en gennemsnitsalder på 40 måneder var den gennemsnitlige afstand fra den ilioinguinale nerve til peritoneum 3,3 mm (5).
Nålens indstikspunkt skal være ca. 2,5 mm (interval 1,0 – 4,9 mm) medial til ASIS på en linje trukket mellem ASIS og umbilicus (4). Der anvendes en kort skrå kanyle. Nålen føres lige gennem huden ind i det subkutane væv, hvorefter nålen langsomt føres frem, indtil der mærkes et fascisk klik eller tab af modstand. Dette sker, når den ydre aponeurose er gennemboret. Injicer lokalanæstetikaet i denne dybde, mellem den ydre og indre oblique.
Volumen af LA
I eksperthænder så lidt som 0,075 ml/kg af 0,25 % levobupivacain til ultralydsvejledte blokader (6).
0,3 ml/kg af 0,25 % levobupivacain til landmark-teknikken (5).
Specifikke komplikationer
Blokfejl (op til 30 % er nogle serier, der anvender landmærketeknikken (5))
Kolonpunktur, tyndtarmpunktur, retroperitonealt hæmatom i bækkenet, tarmhæmatom,
Transient femoralnervepalsy med forbigående quadriceps parese. Sidstnævnte komplikation har en incidens på op til 6 % med landmark-teknikken (7). Quadriceppsparesen forsvinder inden for få timer.
Bibliografi
1. Shoeibi G, Babakhani B, Mohammadi SS. Effektiviteten af ilioinguinal-iliohypogastrisk og intercostal nerve co-blockade til postoperativ smertelindring hos nyremodtagere. Anæstesi & Analgesi. 2009. Vol. 108, 1, pp. 330-3.
2. Wehbe SA, Ghulmiyyah LM, Dominique el-KH, Hosford SL, Ehleben CM, Saltzman SL, Sillis ES. Prospektivt randomiseret forsøg med iliohypogastrisk-ilioinguinal nerveblokade på det postoperative morfinforbrug efter stationær kirurgi af de kvindelige reproduktionskanaler. Journal of Negative Results in Biomedicine. 2008. Vol. 7, 11, s. 1477.
3. Bischoff JM, Koscielniak-Nielsen ZJ, Kehlet H, Werner MU. Ultralydsvejledte ilioinguinale/iliohypogastriske nerveblokader ved vedvarende inguinale postherniorfi-smerter: et randomiseret, dobbeltblindet, placebokontrolleret forsøg. Anesthesia & Analgesia. 2012. Vol. 114, 6, pp. 1323-9.
4. van Schoor AN, Boon JM, Bosenberg AT, Abrahams PH, Meiring JH. Anatomiske overvejelser om den pædiatriske ilioinguinale/ iliohypogastriske nerveblokade. Pediatric Anesthesia. 2005. Vol. 15, pp. 371-7.
5. Willschke H, Marhofer P, Bosenberg A, Johnston s, Wanzel O, Cox SG, Sitzwohl C, Kapral S. Ultrasonography for ilioinguinal/ iliohypogastric nerve blocks in children. British Journal of Anaesthesia. 2005. Vol. 95, 2, pp. 226-30.