Kronisk endometritis (CE) er en alvorlig medicinsk tilstand, der er involveret i 12-46% af tilfældene hos infertile patienter . Inflammation af endometrium er det grundlæggende træk beskrevet i denne tilstand ledsaget af tilstedeværelsen af en forhøjet procentdel af plasmaceller sammen med flere infektiøse agenser, der er forbundet med sygdommens symptomatologi . Omfavnelsen af ideen om, at CE og infertilitet har en stærk forbindelse, blev først for nylig introduceret som et interesseområde.
Den komplekse natur i forbindelse med dens diagnose og behandling gør CE til en tidskrævende sag at behandle. En metode, der primært implementeres til diagnosticering, er den histologiske undersøgelse af endometriebiopsien, som anses for at være det gyldne standarddiagnostiske værktøj i hænderne på praktiserende læger i dag . På grund af tilstedeværelsen af inflammatoriske celler i endometriet under normale omstændigheder er det imidlertid en udfordring at diagnosticere CE. Anvendelse af væskehysteroskopi kan være en yderligere hjælp ved at afsløre mikropolypper, stromal ødem og fokal eller diffus hyperæmi . Forbindelsen mellem CE og tilstedeværelsen af eosinofile i endometriet samt anvendelsen af antistof CD138 til påvisning af plasmaceller har givet et løfte om en mere effektiv diagnose . Der er behov for etablerede diagnosekriterier for at sikre en optimal diagnose og en rettidig og vellykket behandling.
I særdeleshed under IVF-behandling (In Vitro Fertilization (IVF)) forventes CE at forekomme hos ca. 42 % af de kvinder, der præsenteres med Recurrent Implantation Failure (RIF) . Endometrial receptivitet – en faktor, der udøver en enorm indflydelse på en IVF-cyklus – er truet af det unormale endometriale mikromiljø, der karakteriserer CE . Patienter, der rapporterer om kronisk endometritis ledsaget af RIF, har dårlige succesrater i IVF-cyklusser. Den subtile patologi ved CE gør det vanskeligt at stille diagnosen, især hos IVF-patienter, for hvem tiden er af afgørende betydning. I sidste ende vælger behandlere flere diagnostiske tilgange for at sikre en præcis fortolkning af symptomerne.
Behandlingen af CE er baseret på administration af forskellige antibiotika afhængigt af typen af den mikrobe, der er blevet påvist. Antibiotikabehandlingerne indgives primært oralt, og der foretages en genundersøgelse af endometriet efter behandlingen. Det skal understreges, at der ud over forskellene i de typer antibiotika, der indgår, også er betydelige forskelle med hensyn til doseringen af hvert antibiotikum og de forskellige skemaer, der foreslås af hver enkelt praksis. Efter antibiotikaregimet forventedes det, at endometriens modtagelighed ville blive forbedret. Imidlertid er der i litteraturen ikke blevet anført nogen signifikant korrelation mellem antibiotisk terapeutisk tilgang og positive resultater i IVF, hvilket tyder på konsensus om, at oral antibiotikaadministration ikke forbedrer IVF-resultatet.
Den immunreaktion, der forekommer i CE, udvikler sig sjældent til systematisk inflammation , og derfor var det spørgsmål, som vores eksperthold stillede, “hvorfor så anvende en systematisk antibiotisk terapeutisk protokol?” Hermed præsenterer vi en række CE-patienter, der er behandlet med intrauterin infusion af et antibiotikaregime efter en standard mislykket oral antibiotikaskema. Formålet med dette arbejde fokuserer på at præsentere praktiserende læger for en alternativ ny tilgang, der hovedsageligt er baseret på intrauterin antibiotikainfusion til disse patienter og finder styrke ved at kombinere de nuværende muligheder i en mere robust, pålidelig og effektiv måde at håndtere CE på.
Sagpræsentation
Alle patienter blev henvist til vores klinik med mange mislykkede IVF-forsøg i fortiden og en diagnose af CE. Der blev foretaget udredning på baggrund af RIF for alle. Tubal patency blev konstateret for alle patienterne. Sæmanalyse af partnerne kategoriserede patienterne som ikke-mandlige faktorer. Endelig gav den hormonelle profil på follikelstimulerende hormon (FSH), lutiniserende hormon (LH) og anti-müllerisk hormon (AMH) de nødvendige kriterier for at forfølge muligheden for naturlig befrugtning. Især blev FSH-niveauerne for de tre patienter registreret som følger Patient 1: 5,12 mIU/ml, Patient 2: 3,1 mIU/ml, Patient 3: 5,81 mIU/ml. Desuden blev AMH-niveauerne registreret som følger: Patient 1: 18 ng/ml, Patient 2: 26 ng/ml, Patient 3: 20 ng/ml. Den generelt sunde fertilitetsstatus, som blev konkluderet for alle, blev faktisk undergravet af tilstedeværelsen af CE, da histologisk undersøgelse af endometriebiopsien og mikrobiologisk analyse gav tegn på endometritis. Dette blev yderligere illustreret i fig. 1. I det følgende afsnit redegøres der for behandlingen af disse patienter, idet fremgangsmåden var identisk for alle tre. Der gives grundige oplysninger om de anvendte protokoller vedrørende CE-behandling med henblik på diagnose, terapi og behandling af infertilitet.
en SEM-mikroskopi af endometrial overflade fra en patient med CE. Bemærk tilstedeværelsen af et tykt slimlag (til højre) indeholdende debris og røde blodlegemer. b Detalje af fig. 1a. Slim og rigelige bakterier klæber på de endometriale epitelcellernes mikrovilli og cilier
Diagnostisk hysteroskopi
Alle vores patienter gennemgik diagnostisk hysteroskopi i den follikulære fase af menstruationscyklussen ved hjælp af et linsebaseret 3 mm OD miniteleskop, 1058 synsfeltvinkel udstyret med en 3,5 mm OD enkeltstrøms diagnostisk skede. Der blev anvendt saltvand til at udvide livmoderhulen, mens der blev anvendt en 300 W lyskilde med en xenonpære, et digitalkamera og en 21 tommer videofarveskærm. Der blev foretaget et panoramabillede af hulrummet og en grundig evaluering af endometrialmucosa. Diagnosen endometritis blev stillet i alle tilfælde under hensyntagen til tilstedeværelsen af polypoid endometrium, mikropolypper, stromalt ødem og diffus hyperæmi.
Endometriebiopsi
Der blev foretaget en endometriebiopsi ved hjælp af en 3 mm Novak-kurette forbundet med en 20 ml sprøjte med henblik på analyse af infektiøse agenser. For at minimere kontaminationsrisikoen blev Novak-kanylen under visuel kontrol ført ind i livmoderhulen efter anbringelse af et vaginalspekulum og rengøring af det ydre uterus-ostium med en jodopløsning, idet der blev sørget for at undgå enhver kontakt med vaginalvæggene. Endometrialprøverne blev fortyndet i 2 ml saltvand og opdelt i to alikvater til histologiske og mikrobiologiske analyser.
Histologisk analyse
Til fiksering af endometriumprøverne blev der anvendt neutral formalin og paraffin. Til farvning af mikrosnittene blev der anvendt hæmatoxylin og eosin. Tilstedeværelsen af øget stromal tæthed, overfladisk stromal ødem og pleo-morfisk stromal inflammation var de vigtigste fund, som udgjorde bevis for tilstedeværelsen af CE.
Mikrobiologisk analyse
Endometrieprøver blev gramfarvet og yderligere anbragt på agarmedium, 5% fåreblod Columbia Agar Base, Chocolate Agar, Mannitol Salt Agar og Mac Conkey Agar (Bio Merieux, Rom, Italien). Prøverne blev inkuberet i 48 timer i luft eller 5 % CO2 før vurderingen. Til identifikation af bakterier blev der anvendt offentliggjorte kriterier (Dade International Inc., Milano, Italien). Analysen afslørede Mycoplasma-arter og Ureaplasma urealyticum-agenser, der beskrives som den hyppigste ætiologiske faktor i litteraturen.
Oral antibiotikaregime
Baseret på de påviste infektiøse agenser og på antibiogramresultatet blev der givet en passende antibiotisk behandling. I overensstemmelse med de retningslinjer og den kliniske praksis, der er fastsat af vores klinik, omfattede regimet doxycyclin. Dette oralt indgivne antibiotikum blev ordineret i en periode på 21 dage.
Revaluering og intrauterin antibiotikainfusionsbehandling
Efter traditionel behandling af CE ved hjælp af oral antibiotikaindgift gav histologisk og mikrobiologisk reevaluering bevis for en delvis forbedret tilstand – med hensyn til sværhedsgraden af CE. Ikke desto mindre viste det, at det ikke lykkedes at behandle CE væsentligt, da revalueringsresultaterne generelt var ret nedslående. I alle tre tilfælde efter oral antibiotikaindgift blev tilstanden i endometriemiljøet beskrevet som svagt forbedret, men vedvarende, da histologiske og mikrobiologiske fund viste, at der fortsat var inflammation og infektiøse agenser hos alle tre patienter. Scanning Electron Microscope (SEM) evaluering skildrede den forbedrede, men vedvarende tilstand (Fig. 2).
a Endometrial overflade efter oral behandling for CE. Bemærk tilstedeværelsen af filamentøst slim (nederst) og aggregationer af røde blodlegemer (øverst i midten). b Detalje af fig. 2a. Fibrinøst materiale med røde blodlegemer (midten) -muligvis fremkommet ved diapedesis- og isolerede bakterier (midten og nederst til højre) ses på epitelet
I et forsøg på at give en mere effektiv tilgang til behandling af den vedvarende karakter af CE blev patienterne tilbudt muligheden for intrauterin antibiotikainfusion. Alle patienter gav skriftligt informeret samtykke, inden de påbegyndte intrauterin antibiotikainfusionsbehandling. Det etiske råd for Genesis Athens Clinic godkendte undersøgelsesprotokollen i overensstemmelse med Helsinki-erklæringen.
Detaljer om strategidesignet vedrørende den terapeutiske protokol følger. I henhold til retningslinjerne for administration af ciproxin som beskrevet i det supplerende beskyttelsescertifikat for det antibiotiske middel anbefales det, at antibiotikabehandling hos patienter, der rapporterer med bækkenbetændelse (PID), bør bestå af 10 behandlingsdage. På grundlag heraf omfattede vores behandling ligeledes henholdsvis 10 behandlingsdage. Ikke desto mindre kunne intrauterin infusionsbehandling ikke udføres i 10 på hinanden følgende behandlingsdage. Hver intrauterin infusion blev udført hver 3. dag af den grund, at væske fra den foregående infusion stadig var til stede i hulrummet, da den blev observeret den anden dag efter administrationen, en observation, der blev fjernet på den tredje dag. Behandlingscyklussen blev derfor fastsat til en periode på en måned, herunder 10 infusioner inden for denne tidsramme. Med hensyn til den anvendte mængde pr. intrauterin infusion omfattede hver infusion 3-4 ml, hvilket er en mængde, der svarer til hulrummets maksimale kapacitet. Hvad angår det anvendte antibiotikaregime, omfattede vores protokol en opløsning til intravenøs infusion af ciprofloxacin i en koncentration på 200 mg/100 ml. Antibiotikainfusionen blev udført ved hjælp af et 23 cm blødt Embryo Replacement Catheter.
Efter behandlingen blev patienterne henvist til en revurdering i løbet af den efterfølgende menstruationscyklus follikulære fase med endometriebiopsi, til histologisk og mikrobiologisk undersøgelse – som tidligere beskrevet. Revurderingen gav opmuntrende beviser for, at intrauterin antibiotikainfusionsbehandling ikke blot blev godt tolereret af patienterne, uden at der opstod nogen uønskede eller uventede hændelser, men at det også lykkedes at afbøde tegnene på endometritis i høj grad. Dette blev yderligere illustreret i fig. 3. Efter at have fastslået behandlingens effektivitet og beskrevet en god fysiologi og tilstand i endometriet blev patienterne derefter opfordret til at forsøge at opnå graviditet via naturlig befrugtning. Alle 3 patienter fik en naturlig befrugtning. Patient 1 rapporterede en spontan befrugtning 4 måneder efter intrauterin infusion. Patient 2 blev naturligt undfanget efter 2 måneder og patient 3 efter 6 måneder efter behandlingen. Patient 1 på 35 år havde 6 tidligere mislykkede IVF-forsøg og 7 års infertilitet. Patient 2 i en alder af 38 år havde 3 tidligere mislykkede IVF-forsøg og 5 års infertilitet. Patient 3 på 33 år var ledsaget af 4 tidligere mislykkede IVF-forsøg og 4 års infertilitet. Både patient 1 og 3 rapporterer om fortsatte komplikationsfrie graviditeter i henholdsvis 19 og 20 uger. For patient 2 resulterede naturlig befrugtning efter intrauterin behandling af CE i fødslen af tvillingebørn i den 37. svangerskabsuge. Deres respektive vægt var 2660 g og 2680 g med fremragende APGAR-scoringer.
a Endometrial overflade efter intrauterin behandling for CE. Overfladen fremstår ren med rigelige pinopoder. b Detalje af fig. 3a. Bemærk tilstedeværelsen af fuldt udviklede pinopoder og af et lille slimaggregat (nederst til venstre)
Referencegrund for alle patienterne var fokuseret på RIF og CE. Sværhedsgraden af RIF beskrevet ved mislykkede IVF-forsøg varierede fra 3 til 6 cyklusser med mislykket IVF-behandling, og år med infertilitet varierede fra 4 til 7. Alle patienter i alderen 33-38 år blev underkastet en identisk behandlingsprotokol, herunder en oral antibiotikatilgang efterfulgt af en første evaluering og efterfølgende intrauterin infusion på grund af mislykket behandling efterfulgt af en endelig evaluering, der bekræftede en effektiv behandling. Det er værd at bemærke, at alder og belastet reproduktionshistorie var de eneste kendetegnende elementer i denne sagsserie.
Alle hysteroskopier blev udført af KS. SEM-analyser blev udført på Centre Athens Innovative Microscopy (AIM), og de respektive SEM-billeder blev udviklet af og stillet til rådighed af YN. Alle mikrobiologiske analyser blev udført af NN, og alle intrauterine antibiotikainfusioner blev udført af KS.