Dit bedste forsvar: Brevet om medicinsk nødvendighed – Patients Rising

Forsikringen afviser en ydelse. Det er sket for os alle sammen. Vi ringer, skriver breve og råber ind i tomrummet og tager i sidste ende tabet. Men der findes et værktøj – et potent værktøj – til at få behandlinger eller undersøgelser dækket af din forsikring: Brevet om medicinsk nødvendighed.

Hvad er brevet om medicinsk nødvendighed?

Simpelt sagt har forsikringen en interesse i at nægte dyre test og behandlinger. Men disse ydelser kan være det bedste eller det eneste, der kan fremme din behandling. Din læge siger, at du har brug for denne behandling, men din forsikring siger, at du ikke har brug for den. Få din læge til at skrive et brev om medicinsk nødvendighed (“LOMN” – vi har brug for et akronym her). LOMN er det formelle argument fra din læge for at få dækket en bestemt test eller behandling, fordi denne specifikke test eller behandling er den eneste, der er den rigtige for dig. Det er ikke et venligt forslag, det er et juridisk dokument, der siger: “Efter min professionelle medicinske vurdering har patient x brug for behandling y”.

KAN EN PATIENT SKRIVE DET?

En patient kan skrive brevet, men det skal gøres officielt af en læge. Alle argumenter for en hvilken som helst ydelse skal i sidste ende komme fra en behandlende læge. Det betyder, at lægen skal kende dig, have en vis historie med dig og i sidste ende enten skrive eller “underskrive” brevet.

MEDICINSKE BEHOV

LOMN skal vise, at der er et medicinsk behov. Den pågældende ydelse vil f.eks. (eller forventes med rimelighed at)

• forebygge udbrud af en sygdom eller et handicap
• mindske eller forbedre virkningerne af en sygdom eller et handicap
• opnå (eller bevare) den specifikke patients maksimale funktionelle kapacitet til at udføre daglige aktiviteter givet alder og grundfunktionalitet. Med andre ord: “Uden dette kan min patient ikke gøre ting, som andre mennesker som dem kan gøre”.

Hvad skal brevet om medicinsk nødvendighed indeholde?

PATIENT-IDENTIFIKATION:

navn, fødselsdato, forsikringstagerens navn, policenummer, gruppenummer, (Medicare- eller Medicaid-nummer) og dato, hvor brevet blev skrevet.

LÆGENS IDENTIFIKATION:

den behandlende læges navn og relation til patienten (“Jeg er Jims endokrinolog”).

DATO FOR SENESTE BEDØMMELSE:

Da du sidst blev undersøgt af den læge, der skriver brevet

DIAGNOSE:

Den diagnose, der har ført til det medicinske behov, skal være meget specifik. F.eks. er “rygsmerter” ikke specifikt; “lumbal spinal stenose med diskusprolaps i L3” er specifikt. Dette bør også omfatte datoen for diagnosen.

BEHANDLING:

Den anbefalede behandling skal navngives og beskrives i detaljer. “calciumtilskud” er ikke specifikt; “800 IE D-vitamin og 1200 mg calciumtilskud hver dag gennem munden i de næste 6 måneder for at lindre symptomerne på hypokalcæmi” er det.

BEHANDLINGENS VARIGHED:

Din behandler skal angive en specifik varighed af behandlingen. Livsvarig eller tidsubegrænset behandling vil ikke blive godkendt. Når en behandling skal fortsættes i en lang periode, skal du forvente at skulle forny brevet om medicinsk nødvendighed med jævne mellemrum.

PERTINENT MEDICINISK HISTORIE:

Historie, der ikke har noget med det medicinske behov at gøre, gør kun brevet langsommeligt. Hold dig til budskabet. En diagnose af f.eks. Ehlers Danlos-syndrom ville omfatte alle de primære symptomer, tidligere forsøg på behandlinger og hvad resultaterne af disse forsøg var. Dette bør omfatte relaterede besøg på skadestuen, hospitalsindlæggelser, medicinske procedurer osv. Hvis tidligere behandlinger er mislykkedes eller ikke blev tolereret, bør dette nævnes.

MEDICINISK NØDVENDIGHED:

Hvorfor er denne behandling medicinsk nødvendig? Hvordan vil den forebygge, diagnosticere eller helbrede tilstande hos patienten, der bringer patientens liv i fare, forårsager lidelse, smerte, fysisk deformitet eller funktionsfejl eller truer med at forårsage et handicap. Det er lige så vigtigt at sige, at der ikke findes nogen lige så effektiv behandling, som er mere konservativ eller mindre bekostelig.

SAMMENFATNING:

Et kort og logisk slutargument. Retorisk set bør dette ikke efterlade nogen huller eller alternativer til den medicinsk nødvendige behandling.

SIGNATUR:

den behandlende læges underskrift på sit brevhoved, herunder speciale, licensnummer og kontaktoplysninger.

STØJENDE LITTERATUR:

Hvis det er relevant, skal LOMN’en indeholde følgende som et supplement eller bilag:

• Lægemidlets fulde ordineringsinformation
• Relevant medicinsk litteratur vedrørende brugen af behandlingen til patientens specifikke diagnose
  • Plejestandarden fra lægevidenskabeligt selskab
  • Peer reviewed publikationer
• Understøttende laboratorie-/prøveresultater
• Understøttende statusnotater

Du har brevet, HVAD NU?

En kopi af brevet skal indgå i patientens patientjournal. Patienten skal også have en kopi. Dette LOMN vil være afgørende, hvis en appel skulle blive nødvendig.

Du skal finde den korrekte adresse til at sende brevet om medicinsk nødvendighed. Hvert forsikringsselskab er forskelligt. Du kan måske finde lægesekretæren, sygeplejersken eller den medicinske assistent på lægens kontor hjælpsom her.

APPEALS

Brev om medicinsk nødvendighed er et LOVLIGT dokument, og patienterne har brug for juridisk støtte mod gigantiske selskaber, der ønsker at bruge så lidt som muligt på pleje. Det er den formelle medicinske vurdering fra en autoriseret læge om, hvorfor en patient har brug for en bestemt behandling, og hvorfor andre behandlinger ikke er hensigtsmæssige. Et forsikringsselskab kan stadig nægte behandlingen, men LOMN er din bedste chance for at få den godkendt. Den bliver endnu stærkere, når der foretages en appel, fordi din læge så kan svare på de noter, som forsikringsselskabet har lavet.

Jim Sliney Jr. er registreret medicinsk assistent og uddannet skribent/redaktør ved Columbia University. Han udarbejder uddannelses- og forsvarsmateriale til patientstøttegrupper. Jim har arbejdet tæt sammen med flere samfund for sjældne sygdomme. Han koordinerer også patientindholdet for Patients Rising og samarbejder med andre skribenter for at finpudse deres håndværk. Jim er indfødt New Yorker, hvor han bor sammen med sin kone og alle deres katte. Forbindelser: Twitter Email

note: baggrundsbillede, “Allegory of Victory” af Jules Joseph Lefebvre