PARASIT OG INFEKTION – FØRSTE OPDATERING I BRASILIEN
KORT MEDDELELSE
Det første bekræftede tilfælde af Diphyllobothrium latum i Brasilien
FLN SantosII,1; LB de FaroI
ISetor de Parasitologia, Centro de Medicina Laboratorial, Av. Antônio Carlos Magalhães 4009, sala 5, 40280-000 Salvador, BA, Brasil
IICentro de Pesquisa Gonçalo Moniz-Fiocruz, Salvador, BA, Brasil
ABSTRACT
Diphyllobothriasis er en infektion i tyndtarmen med den brede bændelorm Diphyllobothrium sp. Den tilknyttede symptomatologi er uspecifik, men megaloblastisk anæmi er en velbeskrevet komplikation. Selv om infektionen er almindelig i tempererede områder, har beskrivelserne i Sydamerika hidtil været begrænset til Chile, Peru og nogle få tilfælde i Argentina. I denne artikel præsenteres det første bekræftede brasilianske tilfælde af diphyllobothriasis. En 29-årig kvinde, der bor i Salvador (delstaten Bahia), har tilsyneladende fået infektionen ved at spise sushi. Diagnosen blev stillet på grundlag af en afføringsundersøgelse, der afslørede en stor mængde operculerede æg. En enkelt dosis praziquantel (600 mg) var tilstrækkelig til at helbrede infektionen.
Søgte ord: Diphyllobothrium latum – infektion – Brasilien
Den stigende popularitet af ukogte eller rå fisk og skaldyr i Brasilien har resulteret i en spredning af visse parasitinfektioner hos mennesker. Diphyllobothriasis, en infektion i tyndtarmen med den brede bændelorm Diphyllobothrium sp., er en ictisk zoonose, som mennesker og andre pattedyr (f.eks. bjørne, ræve eller hunde) får ved indtagelse af rå, utilstrækkeligt tilberedt eller røget fisk (Essex & Magath 1931). Denne orm er den længste kendte menneskeparasit (10 m lang eller mere) og kan leve i op til 25 år i værten (Leiper 1936). Der er ofte ingen kliniske symptomer forbundet med infektion, bortset fra eosinofili. I en del af tilfældene forekommer der dog mavesmerter, vægttab, anoreksi, kvalme, svimmelhed og opkastninger. Anæmi som følge af B-12-mangel er blevet beskrevet i tilfælde af langvarig infektion (Osorio et al. 1974, Vuylsteke et al. 2004).
Denne infektion er almindelig i regioner med koldvandssøer, såsom Europa (Dupoy-Camet & Peduzzi 2004), Asien (Lee et al. 2001) og Nordamerika (Hanlon et al. 1982). I Sydamerika er infektionen almindelig i Chile og Peru (Reinhard & Urban 2003), og der har været sporadiske rapporter i Argentina (Semenas & Ubeda 1997, Semenas et al. 2001), ingen brasilianske tilfælde af diphyllobothriasis er blevet offentliggjort i den videnskabelige litteratur. Denne infektion er ikke autochton i Brasilien.
Faldbeskrivelse – En 29-årig kvinde, der bor i Salvador (staten Bahia, den nordøstlige del af Brasilien), kom til ambulatoriet i september 2004 med klager over gastrointestinale gener, herunder flere dages mavesmerter, diarré, kolik og kvalme. Der blev ikke rapporteret om opkastning eller feber. Hendes sygehistorie viste, at hun havde spist rå fisk (sushi) med sin familie nogle dage forinden. Der blev foretaget følgende laboratorieundersøgelser: komplet blodtælling, blodbiokemi og afføringsundersøgelse (tyk udstrygningsmetode, tre prøver taget på skift hver dag). Serumkemierne var alle inden for normalområdet, og den hæmatologiske undersøgelse viste: hæmoglobin 14,0, hæmatokrit 43,1 %, WBC 9,42 103/µl, trombocytter 370 103/µl, MCV 93,1 fL, MCH 30,2 pg, samlet eosinofiltal 4,5 %. Ved afføringsundersøgelsen blev der fundet en stor mængde operculerede æg (figur). Der blev ikke fundet nogen proglotidformer. Der blev givet en enkelt dosis praziquantel 600 mg, og patientens afføring viste sig at være ægfri efter en måned.
Cyklussen for denne parasit er kompleks og involverer flere værter (Dupoy-Camet & Peduzzi 2004). De befrugtede æg frigives i tarmen. I vandet modnes de i løbet af otte til tolv dage ved en vandtemperatur på 16-20ºC og giver coracidiumlarver, som indtages af en zooplanktonisk copepod krebsdyr. Omkring 40 copepod-arter af Eudiaptomus- eller Cyclops-slægten er sandsynligvis de første mellemværter. De fritlevende stadier kommer ud gennem operculum og indtages af krebsdyrene, hvor de mister deres cilier og trænger gennem tarmvæggen ind i coelum. Her optager de næringsstoffer og udvikler sig til det procercoide stadium med en cercomer. De forbliver i copepoden, indtil de bliver spist af den anden mellemvært, som regel en gedde eller en laks. Efter at have inficeret den sekundære vært trænger parasitten ind i tarmen, mister sin cercomer og begiver sig til musklen, hvor den bliver til en plerocercoid. Hvis den anden mellemvært bliver spist af en større rovfisk, vandrer plerocercoiderne til musklen hos denne fisk. Plerocercoiden kan blive op til et par centimeter lang og er normalt sammenrullet i muskelcellen. Når plerocercoiderne indtages af den endelige vært, passerer de gennem maven, og scolexen bliver indlejret i tyndtarmens slimhinde og udvikler sig hurtigt og producerer æg inden for 10-14 dage.
Diphyllobothriasis er typisk en asymptomatisk tilstand, men mange symptomatiske tilfælde af infektion hos mennesker går stort set ubemærket hen på grund af de uspecifikke symptomer såsom kvalme, ubehag i tarmene og diarré. I nogle tilfælde udvikles der imidlertid megaloblastisk anæmi som følge af B12-vitaminmangel forårsaget af malabsorption af B12 hos værten (Osorio et al. 1974, Vuylsteke et al. 2004). Parasitten spalter og optager selektivt B12 og konkurrerer med værten om vitaminet. Vores patient præsenterede kun uspecifikke symptomer på denne infektion, og fraværet af megaloblastisk anæmi kunne tilskrives det korte tidsrum mellem infektion og påvisning af parasitten.
Diagnosen af denne infektion er baseret på identifikation af befrugtede, operculerede og ægformede æg i afføringen ved tyk udstrygningsmetode. Æggene besidder et tykt ydre lag og har undertiden en knop modsat operculum (figur). Der produceres normalt en stor mængde æg (op til 1 million) hver dag. Æggene måler 55-75 x 40-60 µm. Andre arter af Diphyllobothrium kan også inficere mennesker, men D. latum-æg har samme størrelse som de æg, der blev identificeret hos patienten. Ifølge Baer et al. (1967) er æggene fra D. pacificum f.eks. tykskallede, operculerede og måler 40-60 µm i længden og 36-40 µm i diameter; de er således betydeligt mindre end æggene fra D. latum, som de ikke kan forveksles med. Størrelsen af D. latum-æg er 58-76 µm i længden og 40-51 µm i diameter.
Dette er en verdensomspændende sygdom, der rammer mennesker i nærheden af ferskvand og passende mellemværter. Områder, hvor indtagelse af rå/forkogt fisk er populært, har tendens til at have endemicitet. I Sydamerika er Chile og Peru de lande, der er mest ramt (Semenas & Ubeda 1997, Semenas et al. 2001, Reinhard & Urban 2003). Dette er det første tilfælde fra Brasilien, der er beskrevet i den videnskabelige litteratur. Den eneste potentielle smittekilde, som den 29-årige kvinde rapporterede, var at spise sushi erhvervet i en supermarkedskæde i Salvador.
Der findes et stort antal mulige lægemidler til behandling af denne sygdom, og de to vigtigste er niclosamid og praziquantel, som begge er meget effektive. Der blev givet en enkelt dosis praziquantel (600 mg), og det viste sig at være tilstrækkeligt til at helbrede patienten. Kontrolhelbredelsen af denne infektion er fravær af æg i afføringen en måned efter behandlingen.
Måske vil infektionsraten af D. latum hos mennesker stige med det stigende forbrug af råt (sushi, sashimi) og røget ictic-kød, med deraf følgende negative økonomiske og sundhedsmæssige konsekvenser for den brasilianske befolkning. En kombination af forbedret hygiejneovervågning af importeret fisk (laks og andre) og øget vægt på hygiejnepraksis i restauranter synes imidlertid at være den bedste strategi til at kontrollere og hindre installation af denne helminth i Brasilien. Andre effektive kontrolforanstaltninger omfatter korrekt tilberedning af fisk og nedfrysning af fisken til under 20ºC i mindst 7 dage eller til under 35ºC i 15 timer før indtagelse.
Baer JG, Miranda CH, Fernandees RW, Medina TJ 1967. Human diphyllobothriais i Peru. Zeitsch Parasit 28: 277-289.
Dupoy-Camet J, Peduzzi R 2004. Den aktuelle situation med hensyn til menneskelig diphyllobothriasis i Europa. Eur Monthly 9: 5-6.
Essex HE, Magath TB 1931. En sammenligning af levedygtigheden af æg af den brede fiskebændelorm, Diphyllobothrium latum, fra mennesker og hunde: dens betydning for spredningen af infektionen med parasitten. Am J Hyg 14: 698-704.
Hanlon JT, Angle MA, Ebbert PJ 1982. Diphyllobothrium latum-infektion hos et par i North Carolina. South Med J 75: 1431-1432.
Lee KW, Suhk HC, Pai KS, Shin HJ, Jung SY, Han ET, Chai JY 2001. Diphyllobothrium latum-infektion efter indtagelse af kød fra tamlaks. Korean J Parasitol 39: 319-321.
Leiper RT 1936. Nogle eksperimenter og observationer om Diphyllobothrium-infektioners levetid. J Helminthol 14: 127-130.
Osorio G, Daiber A, Donckaster R, Ubilla M, Con I, Anguita T, Pinto R 1974. Alvorlig megaloblastisk anæmi forårsaget af Diphyllobothrium latum. Første tilfælde identificeret i Chile. Rev Med Chil 102: 700-703.
Reinhard K, Urban O 2003. Diagnosticering af gammel diphyllobothriasis fra Chinchorro-mumier. Mem Inst Oswaldo Cruz 98(Suppl.1): 191-193.
Semenas L, Ubeda C 1997. Difilobotriais humana en la Patagonia, Argentina. Rev Saúde Pública 31: 302-307.
Semenas L, Kreiter A, Urbanski J 2001. Nye tilfælde af difyllobotrhriasis hos mennesker i Patagonien, Argentina. Rev Saúde Pública 35: 214-216.
Vuylsteke P, Bertrand C, Verhoef GE, Vandenberghe P 2004. Tilfælde af megaloblastisk anæmi forårsaget af intestinal taeniasis. Ann Hamatolol 83: 487-488.