Præsentation
En 44-årig kvinde henvender sig til din klinik i konsultation på grund af problemer med kløe og irritation i skeden. Hun har bemærket gulligt udflåd på sin bind dagligt. Der er ikke konstateret nogen lugt.
Hun har tidligere gennemgået en behandling med intravaginal clindamycin i 1 uge, som hjalp noget på hendes symptomer. Ved undersøgelse med et spekulum konstateres det, at hun har rigeligt tyndt gult udflåd på vaginalslimhinden. Der blev fremstillet en vådmontering med en pH-værdi på 6,0.
Der er fravær af følgende: lactobaciller, clue-celler, hyphaer, trichomonader. Der blev set parabasale celler og hvide blodlegemer, og whiff-testen er negativ.
Diskussion
Denne patient præsenterer sig med tegn og symptomer på vaginitis. Der er en bred differentialdiagnose, herunder candidiasis, bakteriel vaginose, trichomoniasis, gonoré- eller klamydiainfektion, lichen planus, atrofisk vaginitis, desquamativ inflammatorisk vaginitis (DIV) eller en mindre almindeligt diskuteret tilstand, cytolytisk vaginose. På baggrund af hendes præsentation og hendes wet mount-resultater stilles diagnosen DIV, og patienten behandles med intravaginal clindamycin i 3 uger med opløsning af hendes symptomer.
Gray og Barnes introducerede først DIV-tilstanden med deres case-serie fra 1965 af seks kvinder med en “rødliggjort” vagina og “talrige pusceller … med ovale og runde parabasale celler. “1 Ætiologien er uklar, men denne tilstand er i overensstemmelse med et tab af den normale vaginale flora og en stigning i inflammation.
Specifikt viser den et fald i lactobaciller og en stigning i koncentrationen af obligat eller fakultativ anaerob flora.2 Der findes begrænset litteratur om denne tilstand, men tilgængelige undersøgelser tyder på en prævalens på 2 til 20 %.3 Den har tendens til at forekomme hyppigere hos perimenopausale kvinder, men kan forekomme i alle aldre.
Klassisk præsenterer patienten sig med klager over vaginalt udflåd, kløe, vaginalt ubehag eller dyspareunia.4,5 Udvendigt kan patienten have vulvaerytem (Figur 1).
Ved spekulumundersøgelse vil gult udflåd være tydeligt, samt vaginal petechaie.4-6 Patienten kan have slimhindeerytem med blå mærker eller erosioner. Ca. 27% af patienterne med DIV vil have colpitis macularis eller små erytematøse makulater på deres ectocervix.4,5
Diagnose
Diagnosen stilles på baggrund af kliniske symptomer og fysisk undersøgelse. Man bør indhente en komplet sygehistorie, herunder seksuel historie, associerede symptomer og mislykkede behandlinger. Den fysiske undersøgelse består af anbringelse af et vaginalspekulum, opnåelse af pH fra den laterale sidevæg af vagina og mikroskopisk vurdering af vaginaludflåd.7
Ved undersøgelsen skal man sørge for at vurdere farven, konsistensen, mængden og lugten af vaginaludflåd.8
Der skal desuden foretages en undersøgelse for kutane, orale og vulvovaginale forandringer for at udelukke lichen planus.9 Vaginal atrofi skal udelukkes, da atrofisk vaginitis og DIV ser ens ud ved mikroskopisk evaluering.
For at få en prøve af udflåd skal du bruge en applikator med vatpinde eller en steril 10-mikroliter plastiksløjfe fra den vaginale sidevæg. Der bør også opnås en pH-værdi af udflåd. Vatpinden placeres direkte på pH-papiret uden tilsætning af saltvand eller kaliumhydroxid (KOH), da disse vil ændre pH-værdien. Typisk er pH-værdien større end eller lig med 4,7 i DIV.
Det skal bemærkes, at en gramfarve alene ikke kan skelne mellem bakteriel vaginose og DIV og derfor ikke vil være nyttig.6
En anden vatpind med vaginale sekreter bør anbringes i et glasrør, hvortil der tilsættes et par dråber saltvand. Prøven spredes på to steder på et objektglas.
På et af stederne tilsættes en dråbe KOH. Der anbringes dækglas over hver prøve. Derefter undersøges objektglasset under et mikroskop ved lav styrke (10x) og høj styrke (40x).
På vådmontering vil der være fravær af clue-celler, hyphaer, trichomonader og lactobaciller. Der ses umodne vaginale epithelceller eller parabasale celler. Parabasale celler er typisk runde eller ovale i form med et højt nukleært/cytoplasmatisk forhold.11
Du vil også se en stigning i inflammatoriske celler (f.eks. forholdet mellem leukocytter og epitelceller er større end 1:1).5 Der vil ikke kunne påvises nogen aminelugt på KOH-prøven, i modsætning til bakteriel vaginose og trichomonas, som ofte har dette træk.
Man kan også overveje at indhente en gærkultur med artsbestemmelse som en del af vurderingen af vaginalt udflåd. Der bør også indhentes nukleinsyreamplifikationstest for at udelukke andre infektiøse ætiologier af vaginitis, hvis det er indiceret9,10 .
Behandling
Som ved enhver vulvovaginal tilstand er det vigtigt at styrke passende plejeforanstaltninger for vulven, herunder at holde området tørt, undgå indsnævrende tøj, irriterende stoffer i vaskemidler, sæbe eller håndkøbsmedicin som benzokain og bære bomuldsundertøj.
Initial behandling af DIV bør begynde med topisk intravaginal clindamycin eller intravaginal hydrokortison. Der findes en række forskellige regimer, der kan anvendes. For intravaginal clindamycin indsættes 5 g 2 % creme vaginalt en gang om natten i 3 uger.
Alternativt kan 200 mg clindamycin indsættes intravaginalt om natten i 3 uger. For begge disse behandlinger bør man overveje vedligeholdelsesbehandling to gange om ugen i 2 måneder, da DIV ofte vender tilbage. En anden behandling er intravaginal hydrokortison. Doseringsregimerne for intravaginal hydrokortison er 25 mg suppositorier to gange dagligt i 3 uger.
Overvej vedligeholdelsesbehandling, tre gange om ugen i 2 måneder, efter denne behandling. Til tider kan det være nødvendigt med en højere dosis hydrokortison. Hydrokortison, 300 til 500 mg, indsættes vaginalt om natten i 3 uger.
Underholdsbehandling, to gange om ugen i 2 måneder, bør overvejes med denne behandling12; andre årsager til purulent vaginitis bør udelukkes.
De vigtigste symptomer omfatter purulent udflåd, vestibulo-vaginal irritation og dyspareunia. Undersøgelse af vaginale vægge vil vise tegn på inflammation med øget erytem og petechier.
Disse anbefalinger er baseret på en observationsundersøgelse offentliggjort af Sobel et al i 2011, der så på prognosen for 98 patienter, der opfyldte diagnostiske kriterier for DIV, og en publikation af Reichman og Sobel i2014.9,10
I samme serie fra 2011 af Sobel et al fik næsten en tredjedel af de patienter, der havde en indledende symptomløsning, tilbagefald inden for 6 uger efter ophør af behandling, og ca. 40 % fik tilbagefald inden for 26 uger uden behandling.9 Således bør vedligeholdelsesbehandling overvejes som nævnt.12
Regulære vurderinger af tegn og symptomer med mikroskopi og måling af pH er afgørende for at vurdere forbedring eller remission, da mange patienter vil kræve vedligeholdelsesbehandling i længere tid end 2 måneder.12 I Sobel et al’s observationsundersøgelse fra 2011 var 58 % af de kvinder, der blev diagnosticeret med DIV, stadig i behandling eller havde krævet vedligeholdelsesbehandling 1 år efter den indledende behandling.9
Der synes ikke at være systemiske virkninger af langvarig intravaginalsteroidbrug. Klindamycin eller intravaginale kortikosteroider kan dog øge risikoen for vulvovaginal candidiasis.9,10 Derfor kan det være berettiget med et svampedræbende middel, f.eks. oral fluconazol, til patienter, der er mere tilbøjelige til at få symptomatiske candida-infektioner. 9,10
Den fælles beslutningstagning bør finde sted ved valg af behandlingsregime for at afveje fordele og ulemper ved vedligeholdelsesbehandling, herunder risikoen for vulvovaginal candidiasis og omkostningerne.
For udfordrende tilfælde, hvor der ikke er nogen forbedring, og hvor patienten også kan have atrofisk vaginitis, kan det være gavnligt at tilføje intravaginalt østrogen.9 Tilstedeværelsen af østrogen letter koloniseringen af det vaginale mikrobiom med lactobaciller, hvilket bidrager til at sænke pH til mindre end 4,7.10
1. Gray L, Barnes M. Vaginitis hos kvinder, diagnose og behandling. Am J Obstet Gynecol. 1965;92;92:125-136.
2. Gardner H. Desquamative inflammatorisk vaginitis: en nydefineret enhed. Am J Obstet Gynecol. 1968;102:1102e5.
3. Donders GGG, Bellen G, Grinceviciene S, Ruban K, Vieira-Baptista P. Aerobic vaginitis: no longer a stranger. Res Microbiol. 2017;168(9-10):845-858. doi:10.1016/j.resmic.2017.04.004
4. Sobel JD. Desquamativ inflammatorisk vaginitis: en ny undergruppe af purulent vaginitis, der reagerer på topisk 2% clindamycinbehandling. Am J Obstet Gynecol. 1994;171:1215e20.
5. Mitchell L, King M, Brillhart H, Goldstein A. Cervical Ectropion May Be a Cause of Desquamative Inflammatory Vaginitis. Sex Med. 2017;5(3):e212-e214. doi:10.1016/j.esxm.2017.03.001
6. Paavonen J, Brunham RC. Bakteriel vaginose og desquamativ inflammatorisk vaginitis. N Engl J Med. 2018;379(23):2246-2254. doi:10.1056/NEJMra1808418
7. Sherrard J, Wilson J, Wilson J, Donders G, Mendling W, Jensen JS. 2018 European (IUSTI/WHO) International Union against sexually transmitted infections (IUSTI) International Union against sexually transmitted infections (IUSTI) World Health Organisation (WHO) guideline on the management of vaginal discharge (behandling af vaginalt udflåd). Int J STD AIDS. 2018;29(13):1258-1272. doi:10.1177/0956462418785451
8. Mason MJ, Winter AJ. Hvordan man diagnosticerer og behandler aerob og desquamativ inflammatorisk vaginitis. Sex Transm Infect. 2017;93(1):8-10. doi:10.1136/sextrans-2015-052406
9. Sobel JD, Reichman O, Misra D, Misra D, Yoo W. Prognose og behandling af desquamativ inflammatorisk vaginitis. Obstet Gynecol. 2011;117(4):850-855. doi:10.1097/AOG.0b013e3182117c9e
10. Mills BB. Vaginitis: Beyond the Basics. Obstet Gynecol Clin North Am. 2017;44(2):159-177. doi:10.1016/j.ogc.2017.02.010
11. Hasteh F. Parabasale celler. Pathology Outlines. http://www.pathologyoutlines.com/topic/cervixcytologyparabasalcells.html. Udgivet 2020.
12. Reichman O, Sobel J. Desquamativ inflammatorisk vaginitis. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2014;28(7):1042-1050. doi:10.1016/j.bpobgyn.2014.07.003