Prior præsentation af denne artikel abstract: Rakita D, McElligott SE,Primakov D, Sideridis K, Davidoff S, Friedman B. Gastric PathologyFound during Routine Abdominopelvic CT Imaging with ConfirmatoryEndoscopic Correlation. Radiological Society of North America (RSNA) Annual Meeting 2006. Uddannelsesudstilling.
Patienter, der oplever ubehag i det øvre gastrointestinale system, henvises rutinemæssigt til computertomografi (CT) af abdomino-pelvinsystemet.1 Selv om dedikeret CT-billeddannelse af maven ved hjælp af maveudvidelse er meget effektiv, er rutineundersøgelser normalt ikke skræddersyet til vurdering af maven. Ikke desto mindre kan denne metode diagnosticere et bredt spektrum af gastrisk patologi, herunder inflammatoriske, neoplastiske og strukturelle abnormiteter. De fleste patienter med mavepatologi henvises derefter til øvre endoskopi, som anvendes til yderligere karakterisering, histologisk bekræftelse og undertiden til behandling.
Billeddannelse
På vores institution udføres rutinemæssig abdomino-pelvin CT-scanning i den portalvenøse fase efter indgivelse af positiv oral og intravenøs kontrast. De fleste patienter modtager ikke brusende granulat til maveudvidelse. Scanning finder sted på en 16- eller 64-kanalshelical scanner med 5 mm kollimering. Der genereres rutinemæssigt koronale omformaterede billeder.
Gastriske neoplasmer
Gastrisk adenocarcinom
Forekomsten af mavekræft topper mellem 50 og 70 års alderen. Risikofaktorer omfatter familiær adenomatøs polyposis, kronisk atrofisk gastritis, perniciøs anæmi, en historie med delvis gastrektomi (efter 15-20 år) og Ménétriers sygdom.2 De fleste gastriske kræftformer er adenokarcinomer af slimhindecelleoprindelse. Signet-ringcellekarcinomer tegner sig for op til 15 % af alle gastriske kræftformer og forårsager typisk en kruset infiltration af mavevæggen (linitis plastica).1
CT-udseendet af adenocarcinom i maven afhænger af det stadie, hvor læsionen befinder sig. Tidlige kræftformer fremstår som fokal forstærkende slimhindefortykkelse eller aspolypoide læsioner (Figur 1). Avancerede kræftformer viser forskellige grader af forstørrelse af mavevæggen og ulceration samt udvidelse til perigastrisk fedt og tilstødende organer (Figur 2).1
Gastrisk lymfom
Primært gastrisk lymfom er begrænset til maven og de regionale lymfeknuder.Disse er overvejende non-Hodgkin-lymfomer af B-celle oprindelse og findes hyppigst i antrum.1,3 Sekundær maveinvolvering af fremskredet diffust lymfom er også almindelig. Den findes hos 10 % af patienterne med non-Hodgkin-lymfomer ved diagnosen og hos op til 60 % af patienterne med avancerede non-Hodgkin-lymfomer.1,3 Billeddannelsen af gastrisk lymfom omfatter fokal eller diffus vægfortykkelse, lejlighedsvis ulcererede polypoide læsioner og submucosalnodulær form (Figur 3).1,3
Gastrisk GIST
Gastro-intestinalstromale tumorer (GIST) udgør en unik gruppe af mesenkymale neoplasmer, som adskiller sig fra egentlige glatmuskel- og neurale tumorer. GIST er den mest almindelige mesenkymale neoplasme i mave-tarmkanalen og findes hyppigst i maven og udgør 2 % af alle gastriktumorer.4 Det definerende træk ved disse tumorer er ekspressionen af c-KIT (CD117), en tyrosinkinase-vækstfaktorreceptor. immunoreaktiviteten for c-KIT adskiller GIST’er fra egentlige leiomyomer, leiomyosarkomer, svannomer og neurofibromer. Desuden er det vigtigt i forbindelse med målrettet behandling af GIST med Gleevec.4
Af GIST-tumorer er 10-30 % maligne. Risikoen for malignitet øges ved tumorer, der er placeret uden for mavesækken, er større end 5 cm i diameter og viser udvidelse til tilstødende organer. Et karakteristisk CT-billeddannelsesmærke for gastrisk GIST er intraluminale og ekstraluminale ekstensioner (figur 4, 5).4 Endoskopi hos GIST-patienter med en lille intraluminale komponent kan være undervældende (figur 5).
Gastriske lipomer
Gastriske lipomer findes typisk hos patienter i femte eller sjette leveår, og 90 % er submucosale i placering. Blødning, abdominalsmerter, obstruktion og dyspepsi er de mest almindelige symptomer i forbindelse med gastriske lipomer, selv om langt de fleste er asymptomatiske og opdages tilfældigt.5 Lipomer tættest på pylorus kan forårsage obstruktive symptomer, ofte ved at obstruere pylorus eller ved at overfalde ind i duodenum.5 Deres CT-udseende er som en submucosal homogen masse med fedtdæmpning (Figur 6).5
Inflammatoriske tilstande
Gastritis
Gastritis er et begreb, der dækker et bredt spektrum af entiteter, der inducererinflammatoriske ændringer i maveslimhinden. Den fælles mekanisme for skade er en ubalance mellem de aggressive og de defensive faktorer, der opretholder maveslimhindenes integritet. Akut gastritis kan opdeles i 2 kategorier: erosiv (forårsaget af NSAID’er, alkohol, stråling, iskæmi, stress) og ikke-erosiv (generelt forårsaget af Helicobacter pylori). H. pylorisinfektion er også den mest almindelige årsag til kronisk, ikke-erosiv gastritis. Kolonisering af slimhinden med bakterien fører til kroniskinflammation og tab af mavekirtler, der er ansvarlige for produktion af syre, hvilket fører til en atrofisk gastritis.6
Den mest almindelige CT-billeddannelse ved akut gastritis er uspecifik fortykkelse af mavesækken. Almindeligvis ses en kraftig forstærkning af de gastriske rugaer (figur 7). Lavtliggende ulcerationer og lineære erosioner af erosivegastritis samt slimhindeknuder har været på bariumradiografiog er vanskelige at visualisere på CT.6
Gastriske ulcera
Peptikulcera er slimhindebrud på 3 mm eller større. De er almindelige og forekommer hos ca. 10 % af voksne i de vestlige lande. Gastriske ulcera udgør ca. 1/3 af mavesårene, og duodenalsår udgør resten. H. pylori-infektion og ikke-steroide antiinflammatoriske lægemidler (NSAID) er de to vigtigste faktorer i patogenesen for mavesår. Andre faktorer omfatteresteroider, aspirin, rygning, alkohol- eller kaffeforbrug, stress,forsinket gastrisk tømning og duodenogastrisk galde refluks.7
Ona rutinemæssig CT visualiseres mavesår normalt ikke, medmindre de er penetrerende eller perforerede. Ulcererne kan fremstå som slimhindedefekter ogluminale udposninger med varierende grader af omgivende væginflammation. Det er ikke altid let at skelne mellem benigne og maligne ulcera på CT-billeder; benigne ulcera fremtræder dog oftest som slimhindefejl med glatte, flade grænser (Figur 8), og maligne ulcera som forhøjede ulcererede masser (Figur 9),1,7 selv om der er overlapning i billeddannelsen.
Hyperplastisk gastrisk polypose
Hyperplastiske polypper er den mest almindelige benigne epitheltumor i maven og udgør op til 80-90% af alle gastriske polypper. De er on-neoplastiske proliferationer af overfladeepitel, som formodentlig skyldes overdreven regenerativ hyperplasi i områder med kronisk inflammation. Histologisk set består disse læsioner af hyperplastiske foveolære celler, der danner langstrakte, cystisk udvidede kirtelstrukturer. I modsætning til adenomatøse polypper, som består af dysplastiske celler, der kan degenerere og danne invasivt adenocarcinom, består hyperplastiske polypper af ikke-dysplastiske celler med stort set intet malignt potentiale.8
Hyperplastisk polypose i maven er et hyppigt fund i familiær polypose og Gardners syndrom. Langvarig brug af protonpumpehæmmere er også blevet forbundet med udvikling af hyperplastiske polypper og kirtelpolypper.8 Disse polypper er asymptomatiske og kræver ingen behandling.8 (Figur 10).
Gastriske varicer
Gastriske varicer, såvel som esophageale varicer, induceres typisk af portalhypertension, som almindeligvis er en følge af cirrose.
Gastriske varicer kan også ses i tilfælde af isoleret miltvenetrombose.Gastriske varicer klassificeres efter deres fordeling, og om der er associerede esophageale varicer til stede eller ej. De fleste gastriske varicer fremstår som en fortsættelse af esophageale varicer og strækker sig 2 til 5 cm under den gastroøsofageale overgang langs mavens lille krumning.9
Submucosale, intramurale og perigastriske serpentiniske vaskulære strukturer påvises godt på CT (Figur 11), der bedst udføres i portalvenøs fase. Lejlighedsvis optræder gastriske varicer som polypoide masser på endoskopi (Figur 12), hvilket fører til biopsi.
Strukturelle abnormiteter
Gastric volvulus
Gastricvolvulus defineres som en unormal rotation af mavesækken på mere end 180°, hvilket skaber en lukket obstruktion, der kan resultere i inkarceration og strangulering. Der findes to former for gastrisk volvulus, organoaksial og mesentericoaksial.10 Organoaksial volvulus er den mest almindelige og er normalt forbundet med diaphragmatiske defekter.maven roterer omkring aksen, som forbinder gastroøsofagealjunktionen og pylorus, med den større krumning, der roterer fra en inferior til en superior position. Strangulering og nekrose er almindelige og rapporteres i 5-28% af tilfældene.10 (Figur 13 og 14).
Den mindre almindelige form er den mesentericoaxiale volvulus. Antrum rotereranterior og superior, og rotationsaksen skærer både den mindre og den større krumning i to dele. Rotationen er sædvanligvis ufuldstændig og forekommer intermitterende; vaskulær kompromittering er ualmindelig. Denne type forekommer hyppigst hos små børn, er forbundet med ligamentøs slaphed og er ikke forbundet med diafragmatiske defekter.10
Konklusion
Patienter, der oplever ubehag i det øvre gastrointestinale system, henvises rutinemæssigt til abdomino-pelvisk CT-billeddannelse og endoskopi, som er komplementære til vurdering af gastrisk patologi. Selv om dedikeret CT-billeddannelse af en udstrakt mave er meget effektiv, kan rutinemæssig abdomino-pelvisk CT-billeddannelse diagnosticere en bred vifte af gastrisk patologi, herunder neoplastiske, inflammatoriske og strukturelle abnormiteter. For de fleste tilfælde forelå der korrelative endoskopibilleder.
- Ba-Salamah A, Prokop M, Uffmann M, et al. Dedikeret multidetektor CT af maven: Spektrum af sygdomme. Radiographics. 2003;23:625-644.
- Oiso T. Incidens af mavekræft og dens relation til kostvaner og ernæring i Japan mellem 1900 og 1975. Cancer Res. 1975;35:3254-3258.
- Choi D, Lim HK, Lee SJ, et al. Gastric mucosa-associated lymphoid tissue lymphoma: Helical CT findings and pathologic correlation. AJR Am J Roentgenol. 2002;178:1117-1122.
- Levy AD, Remotti H, Thompson W, et al. From the archives of the AFIP: Gastrointestinal stromal tumors: Radiologiske træk med patologisk korrelation. Radiographics. 2003;23:283-304.
- Thomson WM, Kende AI, Levy AD. Billeddannelseskarakteristika for gastriske lipomer hos 16 voksne og pædiatriske patienter. AJR Am J Roentgenol. 2003;181:981-85.
- Gelfand DW, Ott DJ, Ott DJ, Chen MY. Radiologisk evaluering af gastritis og duodenitis. AJR Am J Roentgenol. 1999;173(2): 357-361.
- Levine MS. Mavesår. In: Gore RM, Levine MS, eds. Textbook of Gastrointestinal Radiology. 2nd ed. Philadelphia: WB Saunders, 2000:514-545.
- Choudhry U, Boyce HW, Coppola D. Proton pump inhibitor-associerede gastriske polypper: En retrospektiv analyse af deres hyppighed og endoskopiske, histologiske og ultrastrukturelle karakteristika. Am J Clin Pathol. 1998;110(5):615-621.
- Afessa B, Kubilis P. Upper gastrointestinal bleeding in patients with cirrhosis: Klinisk forløb og forudsigelse af dødelighed. Am J Gastroenterol. 2000;95:484-489.
- Milne LW, Hunter JJ, Anshus JS, Rosen P. Gastric volvulus: To tilfælde og en gennemgang af litteraturen. J Emerg Med. 1994; 12:299-306.
Tilbage til toppen