Cervikal plexusblokade – landemærker og nervestimulatorteknik

Jerry D. Vloka, Ann-Sofie Smeets, Tony Tsai og Cedric Bouts

INDLEDNING

Cervikal plexusanæstesi blev udviklet tidligt i det 20. århundrede med to hovedmetoder, der blev anvendt. I 1912 beskrev Kappis en posteriort tilgang til den cervikale og brachiale plexus, hvor man forsøgte at blokere nerverne på deres udtrædelsessted fra rygsøjlen. Den posteriore tilgang blev anbefalet, fordi den vertebrale arterie og vene ligger foran plexus plexus. Nålen skal imidlertid passere gennem nakkens strækkemuskler, hvilket giver betydeligt ubehag, og nålens lange vej er mere farlig. Derfor anbefales denne teknik ikke som rutine til cervikal eller brachial plexusblokade.

I 1914 beskrev Heidenhein den laterale tilgang, som har dannet grundlag for senere teknikker til bedøvelse af den cervikale plexus. Victor Pauchet beskrev også en lateral tilgang til blokering af det cervikale plexus i 1920 og anbefalede den frem for den posteriore tilgang. Winnie genoptog den laterale tilgang til den cervikale plexusblokade i 1975 og beskrev en forenklet teknik med én enkelt injektion. Den laterale tilgang er i dag den mest anvendte tilgang og vil blive beskrevet i dette kapitel.

INDIKATIONER OG KONTRAINDIKATIONER

Dybe og overfladiske cervikale plexusblokader kan anvendes ved en række kirurgiske indgreb, herunder overfladisk kirurgi på hals og skuldre og thyroideakirurgi. Brugen er mest almindelig ved carotis endarterektomi, hvor en vågen patient selv overvåger for at sikre tilstrækkelig cerebral blodgennemstrømning under krydsafklemning af carotisarterien (Figur 1). Siden Eastcott beskrev den første carotis endarterektomi i 1954, er antallet af disse operationer steget hvert år. Regional anæstesi er et levedygtigt anæstesivalg til carotidkirurgi, selv om det fortsat diskuteres, om det forbedrer patientresultaterne. Det største randomiserede forsøg til dato om dette emne (GALA-forsøget) viste ingen forskel i 30-dages slagtilfælde eller dødelighed, en konklusion, der er blevet støttet af en nyere metaanalyse.

Den overfladiske cervikale plexusblokade kan anvendes til mange overfladiske operationer i halsområdet, herunder lymfeknude-dissektion, excision af thyroglossal- eller branchialspaltecyster, carotis endarterektomi og vaskulær adgangskirurgi.

Sammenligninger af overfladiske vs. dybe cervikale plexusblokader til carotis endarterektomi har enten vist ækvivalens eller favoriseret den overfladiske blokade på grund af den lavere risiko for komplikationer.

Selv om både den dybe og den overfladiske cervikale plexusblokade kan udføres separat, er de af nogle også blevet anvendt i kombination til anæstesi og postoperativ analgesi ved hoved- og halskirurgi.

Kontraindikationer for at udføre en cervikal plexusblokade omfatter patientens afvisning, lokal infektion og tidligere operation eller strålebehandling af halsen. Ligeledes er den dybe cervikale plexusblokade på grund af risikoen for parese af nerven phrenicus relativt kontraindiceret hos patienter med kontralateral phrenicusparese og betydelig lungekompromittering.

FUNKTIONEL ANATOMI AF DYBT CERVIKAL PLEXUS BLOKADE

Den cervikale plexus er dannet af de forreste delinger af de fire øvre cervikale nerver (Figur 2). Plexus ligger på den forreste overflade af de fire øvre halshvirvler og hviler på musklerne levator anguli scapulae og scalenus medius og er dækket af musculus sternocleidomastoideus.

De dorsale og ventrale rødder forenes til spinalnerver, når de kommer ud gennem det intervertebrale foramen. Den første cervikale rod er primært en motorisk nerve og er af ringe interesse for lokoregional anæstesi. De anteriore ramier af den anden til fjerde cervikale nerve danner den cervikale plexus. Forgreningerne af den overfladiske cervikale plexus innerverer huden og de overfladiske strukturer i hoved, hals og skulder (Figur 3). Forgreningerne af det dybe cervikale plexus innerverer de dybere strukturer i nakken, herunder musklerne i den forreste del af halsen og diafragmaet, som innerveres af nerven phrenicus. Den tredje og fjerde cervikale nerve sender en gren til den spinale accessoriske nerve eller direkte ind i den dybe overflade af trapezius for at tilføre sensoriske fibre til denne muskel. Den fjerde cervikale nerve kan sende en gren nedad for at slutte sig til den femte cervikale nerve og deltage i dannelsen af plexus brachialis.

Den kutane innervation af både de dybe og overfladiske cervikale plexusblokke omfatter huden i den anterolaterale hals og de anteaurikulære og retroaurikulære områder (Figur 3). For at læse mere om den cervikale plexusfordeling, se Funktionel regional anæstesi Anatomi.

Anatomiske landemærker

De følgende tre landemærker for en dyb cervikal plexusblok identificeres og markeres (Figur 4):

1. Mastoideus-processus
2. Chassaignac tuberkel (den tværgående procesus på den sjette halshvirvel)
3. Den bageste grænse af sternocleidomastoideusmusklen

For at estimere nålens indstikslinje, der ligger over tværprocesserne, identificeres og markeres mastoidprocessen (MP) og Chassaignac-tuberkel, som er tværprocessen på den sjette halshvirvel (C6), (figur 5).

C6’s tværfag kan normalt let palperes bag sternocleidomastoidmusklens claviculære hoved i niveauet lige under kricoidbrusken (Figur 6). Derefter trækkes en linje, der forbinder MP med Chassaignac tuberkel. Palperingshånden placeres lige bag sternocleidomastoideusmusklens bageste grænse. Når denne linje er trukket, mærkes indstiksstederne over C2, C3 og C4, som er placeret på MP-C6-linjen henholdsvis 2 cm, 4 cm og 6 cm caudalt for procesus mastoideus.

Det er også muligt at foretage en enkelt injektion på C3-niveau, hvilket anses for sikkert og effektivt.

• De angivne afstande for afstanden langs tværprocesserne på de forskellige niveauer er i bedste fald skøn.
• Når to tilstødende tværprocesser er identificeret, følger afstanden mellem de andre tværprocesser et lignende mønster.

Udstyr

En standard regional anæstesibakke er forberedt med følgende udstyr:

• Sterile håndklæder og 4-in. × 4-in. gazepuder
• 20-mL sprøjte(r) med lokalbedøvelsesmiddel
• Sterile handsker og markeringspen
• En 1,5 -in.., 25-gauge nål til hudinfiltrering
• En 1,5 -in.-lang, 22-gauge, kort afrundet nål

Læs mere om Udstyr til regional anæstesi.

Teknik

Efter rengøring af huden med en antiseptisk opløsning infiltreres lokalbedøvelsesmiddel subkutant langs linjen, der vurderer placeringen af de tværgående processer. Nålen skal berøre den bageste tuberkel af den tværgående proces, hvor rygmarvsnerverne på de enkelte niveauer er placeret lige foran den tværgående proces.

Bloknålen forbindes med en sprøjte med lokalbedøvelsesmiddel via en fleksibel slange. Bloknålen føres ind mellem de palperende fingre og føres frem i en vinkel vinkel vinkelret på huden. En let caudal orientering af nålen forhindrer, at nålen utilsigtet føres ind mod den cervikale rygmarv. Nålen bør aldrig være orienteret cephalad. Nålen føres langsomt frem, indtil der er kontakt med den tværgående procesus (figur 7). På dette tidspunkt trækkes nålen 1-2 mm tilbage og stabiliseres med henblik på injektion af 4 mL lokalbedøvelsesmiddel pr. niveau efter negativ aspiration for blod. Bloknålen fjernes derefter, og proceduren gentages på de på hinanden følgende niveauer.

Blockdynamik og perioperativ behandling

Og selv om placering af dyb cervikalblok kan være ubehagelig for patienten, bør overdreven sedation undgås. Under operationen kan luftvejshåndtering være vanskelig på grund af den tætte nærhed af operationsfeltet. Operationer som carotis endarterektomi kræver, at patienten er samarbejdsvillig med henblik på intraoperativ neurologisk vurdering. Overdreven sedation og den deraf følgende mangel på patientens samarbejde kan føre til rastløshed og patientbevægelse intraoperativt.

Den indledende tid for denne blok er 10-15 min. Det første tegn på indtræden er nedsat fornemmelse i fordelingen af de respektive komponenter af den cervikale plexus plexus. Det skal bemærkes, at på grund af det komplekse arrangement af den neuronale dækning af de forskellige lag i halsområdet samt krydsdækning fra den kontralaterale side er den anæstesi, der opnås med cervikal plexusblokade, ofte ufuldstændig, og brugen heraf kræver ofte en kyndig kirurg, der er dygtig til at supplere blokaden med lokalanæstetikum efter behov.

FUNKTIONEL ANATOMI AF SUPERFICIAL CERVICAL PLEXUS BLOKADE

Den overfladiske cervikale plexus innerverer huden i den anterolaterale hals (se figur 3). De terminale grene udgår som fire forskellige nerver fra sternocleidomastoideusmusklens bageste grænse. Den lille occipitalnerve er normalt en direkte gren fra hovedstammen af den anden cervikale nerve. Den større resterende del af denne stamme forenes derefter med en del af den tredje cervikale nerve for at danne en stamme, som giver anledning til den store aurikulære og den tværcervikale nerve. En anden del af den tredje cervikale nerve løber nedad og forenes med en større del af den fjerde cervikale nerve for at danne en supraklavikulær stamme, som derefter deler sig i de tre grupper af supraklavikulære nerver.

Anatomiske landemærker

En linje, der strækker sig fra mastoidprocessen til C6, trækkes som beskrevet ovenfor (Figur 8). Nålens indstikssted markeres i midten af denne linje. Det er her, hvor grenene af den overfladiske plexus cervicalis udgår fra bag sternocleidomastoideusmusklens bageste grænse.

Valg af lokalbedøvelsesmiddel

Superficiel cervikal plexusblok kræver 10-15 mL lokalbedøvelsesmiddel (3-5 mL pr. omdirigering/injektion). Da der ikke tilstræbes en motorisk blok med denne teknik, anvendes der oftest en lavere koncentration af langtidsvirkende lokalanæstetikum (f.eks. 0,2-0,5 % ropivacain eller 0,25 % bupivacain). En højere koncentration kan imidlertid resultere i både en større succesrate og en længere blokadevarighed. Tabel 1 viser valgmulighederne for lokalanæstesi med indsætningstidspunkt og varighed af anæstesi og analgesi.

Udstyr

En standard regionalanæstesibakke forberedes med følgende udstyr:

• Sterile håndklæder og 4-in. × 4-in. gazepuder
• 20-mL sprøjte med lokalbedøvelsesmiddel
• Sterile handsker, markeringspen
• En 1,5-in.., 25-gauge-nål til blokinfiltration

Teknik

Anatomiske landmærker og nålens indstikspunkt markeres som beskrevet ovenfor. Efter at huden er renset med en antiseptisk opløsning, rejses der en hudhule på nåleindføringsstedet ved hjælp af en 25-gauge-nål. Ved hjælp af en “vifte”-teknik med over- og underside nålens omdirigering injiceres lokalbedøvelsesmidlet langs den bageste grænse af sternocleidomastoideusmusklen 2-3 cm under og derefter over nåleindstikstedet. Målet er at opnå blokade af alle fire hovedgrene af den overfladiske plexus cervicalis.

Målet med injektionen er at infiltrere lokalbedøvelsesmidlet subkutant og bag sternocleidomastoideusmusklen. Dyb indføring af nålen bør undgås (f.eks. >1-2 cm).

Blockdynamik og perioperativ behandling

Den overfladiske cervikale plexusblokade er forbundet med mindre ubehag for patienten, så der bør kun kræves lidt eller ingen sedation.

I lighed med dyb cervikal plexusblokade er den sensoriske dækning af halsen kompleks, og der bør forventes en vis grad af krydsdækning fra de cervikale plexusforgreninger fra den modsatte side af halsen. Indtrædelsestiden for denne blokade er 10-15 minutter; det første tegn på blokaden er nedsat fornemmelse i distributionen af den overfladiske cervikale plexus.

Ultralydsvejledning kan også anvendes ved udførelse af den overfladiske cervikale plexusblokade, selv om undersøgelser til dato ikke har påvist en fordel i forhold til en landmærke-baseret teknik.

KOMPLIKATIONER OG HVORDAN MAN UNDGÅR DEM

Komplikationer kan forekomme ved både dybe og overfladiske cervikale plexusblokader (tabel 2). Infektion, hæmatomdannelse, frenisk nerveblokade, lokalanæstetisk toksicitet, nerveskade og utilsigtet subarachnoidal- eller epiduralanæstesi kan alle forekomme ved udførelse af disse blokader. I en stor prospektiv undersøgelse af 1000 blokader til karotisoperation rapporterede Davies og kolleger kun 6 blokader (0,6 %), der viste tegn på intravaskulær injektion. Andre mulige komplikationer omfatter forbigående iskæmiske anfald enten under operationen eller i den postoperative periode og blokade af den recurrente larynxnerve. Som med andre nerveblokader kan risikoen for komplikationer mindskes ved omhyggelig teknik og opmærksomhed på detaljer.

SUMMARY

Sammenfattende, cervikale plexusblokader har været i klinisk brug i næsten et århundrede. Selv om der er blevet foretaget ændringer i de tilgange, der først blev beskrevet, er den mest almindelige tilgang fortsat den laterale tilgang til dyb cervikal plexusblokade.

• Kappis H: Über Leitunganaesthesie am Bauch, Brust, Arm, und Hals durch injection aus Foramen intervertebrale. Munchen Med Wschr 1912;59:794-796.
• Boezaart AP, Koorn R, Rosenquist RW: Paravertebral approach to the brachial plexus: En anatomisk forbedring af teknikken. Reg Anesth Pain Med 2003;28:241-244.
• Koorn R, Tenhundfel Fear KM, Miller C, Boezaart A:: Anvendelse af cervikal paravertebral blok som eneste anæstesi til skulderkirurgi hos en morbid patient: A case report. Reg Anesth Pain Med 2004;29:227-229.
• Borene SC, Rosenquist RW, Koorn R, et al: An indication for con tinuous cervical paravertebral block (posterior approach to the in-terscalene space). Anesth Analg 2003;97:898-900.
• Boezaart AP, Koorn R, Borene S, et al: Continuous brachial plexus block using the posterior approach. Reg Anesth Pain Med 2003;28:70-71.
• Heidenhein L: Operationer på halsen. In Braun H (ed): Local Anesthesia, Its Scientific Basis and Practical Use (Lokalanæstesi, dens videnskabelige grundlag og praktiske anvendelse). Philadelphia, PA: Lea & Febiger, 1914, pp 268-269.
• Sherwood-Dunn B: Regional Anesthesia (Victor Pauchet’s Technique). Philadelphia, PA: FA Davis, 1920.
• Winnie AP, Ramamurthy S, Durrani Z, et al: Interscalene cervical plexus block: a single-injection technique. Anesth Analg 1975;54:370-375.
• Todesco J, Williams RT: Anæstesiologisk behandling af en patient med en stor halsmasse. Can J Anaesth 1994;41:157-160.
• Kulkarni RS, Braverman LE, Patwardhan NA: Bilateral cervikal plexusblokering til thyroidectomi og parathyroidectomi hos raske og højrisikopatienter. J Endocrinol Invest 1996;19:714-718.
• Eastcott HH, Pickering GW, Rob CG: Rekonstruktion af indre carotisarterie hos en patient med intermitterende anfald af hemiplegi. Lancet 1954;267;267:994-996.
• Stoneham MD, Knighton JD: Regional anæstesi til carotis endarterektomi. Br J Anaesth 1999;82:910-919.
• Davies MJ, Silbert BS, Scott DA, et al: Superficial and deep cervical plexus block for carotid artery surgery: a prospective study of 1000 blocks. Reg Anesth Pain Med 1997;22:442-446.
• Stoneburner JM, Nishanian GP, Cukingnan RA, et al: Carotid en-darterectomy using regional anesthesia: a benchmark for stenting. Am Surg 2002;68:1120-1123.
• Harbaugh RE, Pikus HJ: Carotid endarterectomy with regional anes-thesia. Neurosurgery 2001;49:642-645.
• McCleary AJ, Maritati G, Gough MJ: Carotid endarterectomy; local or general anesthesia? Eur J Vasc Endovasc Surg 2001;22:1-12.
• Melliere D, Desgranges P, Becquemin JP, et al: Kirurgi af den indre carotis: lokoregional eller generel anæstesi? Ann Chir 2000;125:530-538.
• Stone ME Jr, Kunjummen BJ, Moran JC, et al: Supervised training of general surgery residents in carotid endarterectomy performed on awake patients under regional block is safe and desirable. Am Surg 2000; 66:781-786.
• Knighton JD, Stoneham MD: Carotid endarterectomy. En undersøgelse af den britiske anæstesipraksis. Anaesthesia 2000;55:481–485.
  20. Lehot JJ, Durand PG: Anæstesi til carotis endarterektomi. Rev Esp Anestesiol Reanim 2001;48:499-507.
• Santamaria G, Britti RD, Tescione M, et al: Comparison between local and general anesthesia for carotid endarterectomy. En retrospektiv analyse. Minerva Anestesiol 2004;70:771-778.
• Bowyer MW, Zierold D, Loftus JP, et al: Carotid endarterectomy: a comparison of regional versus general anesthesia in 500 operations. Ann Vasc Surg 2000;14:145-151.
• Papavasiliou AK, Magnadottir HB, Gonda T, et al: Clinical outcomes after carotid endarterectomy: Sammenligning af brugen af regional og generel anæstesi. J Neurosurg 2000;92:291-296.
• Stoughton J, Nath RL, Abbott WM: Comparison of simultaneous electroencephalographic and mental status monitoring during carotid endarterectomy with regional anesthesia. J Vasc Surg 1998;28: 1014-1021
• Bonalumi F, Vitiello R, Miglierina L, et al: Carotid endarterektomi under lokoregional anæstesi. Ann Ital Chir 1997;68:453-461.
• GALA Trial Collaborative Group: General anesthesia versus local anesthesia for carotid surgery (GALA): a multicentre, randomised controlled trial. Lancet 2008;372;372:2132-2142.
• Vaniyapong T, Chongruksut W, Rerkasem K: Local versus general anesthesia for carotid endarterectomy. Cochrane Database Syst Rev. 2013; 19:12.
• Brull SJ: Superficial cervical plexus block for pulmonary artery catheter insertion. Crit Care Med 1992;20;20:1362-1363.
• Pandit JJ, Bree S, Dillon P, et al: A comparison of superficial versus combined (superficial and deep) cervical plexus block for carotid endarterectomy: a prospective, randomized study. Anesth Analg 2000;91: 781-786.
• Stoneham MD, Doyle AR, Knighton JD, et al: Prospektiv, randomiseret sammenligning af dyb eller overfladisk cervikal plexusblokering til carotid endarterektomi-kirurgi. Anesthesiology 1998;89:907-912.
• JJ Pandit JJ, Satya-Krishna, Gration P: Superficial or deep cervical plexus block for carotid endarterectomy: a systematic review of complications Br J Anaesth, 99 (2007), pp. 159-169.
• Aunac S, Carlier M, Singelyn F, et al: The analgesic efficacy of bilateral combined superficial and deep cervical plexus block administered before thyroid surgery under general anesthesia. Anesth Analg 2002;95: 746-750.
• Masters RD, Castresana EJ, Castresana MR: Superficiel og dyb cervikal plexusblok: Tekniske overvejelser. AANA J 1995;63:235-243.
• Dieudonne N, Gomola A, Bonnichon P, et al: Forebyggelse af postoperative smerter efter skjoldbruskkirurgi: en dobbeltblind randomiseret undersøgelse af bilaterale overfladiske cervikale plexusblokader. Anesth Analg 2001;92: 1538-1542.
• Gratz I, Deal E, Larijani GE, et al: Antallet af injektioner har ingen indflydelse på absorptionen af bupivacain efter cervikal plexusblokade til carotis endarterektomi. J Clin Anesth 2005;17:263-266.
• Umbrain VJ, van Gorp VL, Schmedding E, et al: Ropivacain 3,75 mg/ml, 5 mg/ml eller 7,5 mg/ml til cervikal plexusblok under carotid endarterektomi. Reg Anesth Pain Med 2004;29:312-316.
• Leoni A, Magrin S, Mascotto G, et al: Cervikal plexus anæstesi til carotis endarterektomi: sammenligning af ropivacain og mepivacain. Can J Anaesth 2000;47:185-187.
• Gürkan Y, Taş Z, Toker K, Solak M: Ultrasound guided bilateral cervical plexus block reduces postoperative opioid consumption following thyroid surgery. J Clin Monit Comput. 2015; 29(5):579-584.
• Tran DQ, Dugani S, Finlayson RJ: A randomized comparison between ultrasound-guided and landmark-based superficial cervical plexus block. Reg Anesth Pain Med 2010;35(6):539-543.
• Pandit JJ, McLaren ID, Crider B: Efficacy and safety of the superficial cervical plexus block for carotid endarterectomy. Br J Anaesth 1999; 83:970-972.
• Carling A, Simmonds M: Complications from regional anesthesia for carotid endarterectomy. Br J Anaesth 2000;84:797-800.
• Emery G, Handley G, Davies MJ, et al: Incidence of phrenic nerve block and hypercapnia in patients under carotid endarterectomy under cervical plexus block. Anaesth Intensive Care 1998;26: 377-381.
• Stoneham MD, Wakefield TW: Akut åndedrætsbesvær efter dyb cervikal plexusblokade. J Cardiothorac Vasc Anesth 1998;12:197-198.
• Castresana MR, Masters RD, Castresana EJ, et al: Incidence and clinical significance of hemidiaphragmatic paresis in patients under carotid endarterectomy during cervical plexus block anesthesia. J Neurosurg Anesthesiol 1994;6;6:21-23.
• Johnson TR: Transient ischaemic attack during deep cervical plexus block. Br J Anaesth 1999;83:965-967.
• Lawrence PF, Alves JC, Jicha D, et al: Incidence, timing, and causes of cerebral ischemia during carotid endarterectomy with regional anesthesia. J Vasc Surg 1998;27;27:329-334.
• Harris RJ, Benveniste G: Recurrent laryngeal nerve blockade in patients under carotid endarterectomy under cervical plexus block. Anaesth Intensive Care 2000;28: 431-433.
• Bergeron P, Benichou H, Dupont M, et al: Carotidkirurgi under anæstesi med cervikal blokade. En enkel metode til beskyttelse af hjerte og hjerne hos højrisikopatienter. Int Angiol 1989;8:70-80.
• Shah DM, Darling RC 3rd, Chang BB, et al: Carotid endarterectomy in awake patients: Dens sikkerhed, acceptabilitet og resultat. J Vasc Surg 1994;19:1015-1019.
• Lee KS, Davis CH Jr, McWhorter JM: Low morbidity and mortality of carotid endarterectomy performed with regional anesthesia. J Neurosurg 1988;69;69:483-487.
• Love A, Hollyoak MA: Carotid endarterektomi og lokalanæstesi: at reducere katastroferne. Cardiovasc Surg 2000;8:429-435.