Bronkogenisk karcinom – diagnose og behandling

Billede: En tændt cigaret i et askebæger af Tomasz Sienicki. Licens: CC BY-SA 3.0

Definition

Bronchogen karcinom, eller lungekræft, er en ondartet tumor, der opstår fra epithelforingen i bronkier eller bronchiole.

Epidemiologi og ætiologi

Incidensen af bronkogen karcinom anslås til at være over 200.000 tilfælde om året, hvilket gør det til den næsthyppigste malignitet i USA efter prostatakræft hos mænd og brystkræft hos kvinder. Dødelighedsmæssigt forårsager det de fleste kræftrelaterede dødsfald i USA: ca. 160 000 dødsfald om året er relateret til bronkogenisk karcinom. Gennemsnitsalderen på diagnosetidspunktet er ca. 65 år.

Billede: “Lungekræftforekomst vs. cigaretforbrug” af Kuebi = Armin Kübelbeck. Licens: Public Domain

Tobaksrygning er den vigtigste ætiologiske risikofaktor for bronkogenisk karcinom. Risikoen for bronkogen karcinom har en direkte sammenhæng med varigheden og dosis af tobaksrygning. Passiv rygning (passiv rygning) er også en risikofaktor.

Andre kendte risikofaktorer omfatter eksponering for asbest, radon, arsenik, beryllium, chrom, nikkel og sod.

Klassifikation

Bronchogene karcinomer opdeles histologisk i småcellet lungekræft (SCLC) og ikke-småcellet lungekræft (NSCLC), hvor sidstnævnte yderligere er underopdelt i 3 hovedundertyper:

• Adenokarcinom er den mest almindelige type bronkogen karcinom og udgør ca. 35-40 % af tilfældene. Det er mere almindeligt hos kvinder og hos ikke-rygere. Adenokarcinom er perifert placeret og indeholder histologisk set kirtler.
• Pladecellekarcinom er stærkt forbundet med en historie med tobaksrygning og er normalt placeret i midten af lungerne. Det er også forbundet med kavitation og sekretion af parathyroidhormonrelateret protein.

Billede: “Dette dårligt differentierede (solide) adenokarcinom viser mange celler med mucinvakuoler farvet med fordøjet PAS. Vakuolerne var vanskelige at se på rutinesnit, og tilfældet var oprindeligt blevet klassificeret som storcellet karcinom” af The Armed Forces Institute of Pathology (AFIP). Licens: Public Domain

• Storcellekarcinom er perifert placeret og er udifferentieret histologisk set. Cellerne viser ikke kirteldannelse som ved adenokarcinom eller keratinisering som ved pladecellekarcinom. Det er relateret til tobaksrygning og har en dårlig prognose.
• Småcellekarcinom er en central tumor og er hyppigere hos rygere. Det er en meget aggressiv form af bronkogen karcinom. Disse tumorer er mere tilbøjelige til at metastasere til fjerntliggende organer på præsentationstidspunktet, og prognosen er normalt dyster. De stammer fra Kulchitsky-celler (neuroendokrine). De kan være forbundet med paraneoplastiske syndromer (Lambert-Eatons syndrom, ektopisk sekretion af antidiuretisk hormon eller adrenokortikotropisk hormon).

Klinisk præsentation

Den kliniske præsentation af bronkogen karcinom afhænger af tumorens placering og den histologiske type. Ca. 10 % af patienterne er asymptomatiske; deres bronkogene karcinom opdages på røntgenbilleder af brystet, der er foretaget af andre årsager.

Hoste er det mest almindelige symptom; derfor er enhver ændring i karakteren eller sværhedsgraden af hoste hos en ryger altid en rød alarm for mulig lungekræft. På grund af overlapningen mellem symptomerne og risikofaktorerne for kronisk obstruktiv lungesygdom og bronkogen karcinom bør tærsklen for mistanke om lungekræft altid være lav hos en ryger.

Patienterne kan også klage over anoreksi, vægttab, smerter eller ubehag i brystet, åndenød og hæmoptysis. Sekundære bakterielle infektioner i lungen kan også være en præsentation af bronkogen karcinom.

I metastatisk bronkogen karcinom er de kliniske træk fra de involverede organer også til stede. Disse omfatter kramper, hovedpine, personlighedsændringer, knoglesmerter, abdominalsmerter og gulsot. De almindelige metastaserede steder omfatter lymfeknuder, knogler, lever, centralnervesystemet (hjerne og rygmarv) og binyrerne.

Paraneoplastiske syndromer identificeres normalt ved bronkogen karcinom, og hver præsentation kan klart knyttes til bestemte histologiske subtyper. For eksempel:

• Hypercalcæmi er mere almindelig ved pladecellekarcinom på grund af ektopisk sekretion af det parathyreoideahormonrelaterede peptid.
• Endokrine syndromer, såsom uhensigtsmæssig sekretion af antidiuretisk hormon (SIADH), ektopisk (adrenokortikotropisk hormon; ACTH) produktion og Lambert-Eatons syndrom, er forbundet med SCLC.
• Fingerklumpning (hypertrofisk osteoartropati) kan findes i alle typer af bronkogene karcinomer.

Fysisk undersøgelse kan være normal eller kan afsløre følgende:

• Anemi, fingerklumpning, forstørrede lymfeknuder
• Faldne åndedrætslyde på grund af underliggende malign pleuraeffusion
• Frostfølelse, der ledsager kronisk obstruktiv lungesygdom
• Facial hævelse, plethora, udvidede kar, og ødem i de øvre lemmer som følge af superior vena cava syndrom
• Hæshed som følge af recurrent laryngeal nerve palsy
• Ptose, miosis og ansigtsanhidrose som følge af Horners syndrom (Pancoast tumor)

Diagnostisk udredning og stadieinddeling

Billede: “60-årig mand, en kronisk ryger, præsenterede sig med blod i sputum og åndenød. Chest X-ray viste en masse i venstre lunge, og biopsi bekræftede, at det var kræft” af Dr. manikandan d. Licens: CC BY-SA 3.0

Radiografi af brystet er det første skridt, der skal tages hos en patient, der mistænkes for bronkogen karcinom. Enhver kendt ryger, der præsenterer sig med nyligt opstået hoste eller en ændring i deres hoste og åndedrætsfunktion, bør gennemgå et røntgenbillede af brystet.

Hvis røntgenbilledet afslører en knude, bør det altid sammenlignes med et tidligere røntgenbillede af brystet, hvis det er tilgængeligt.

Det skal bemærkes, at et normalt røntgenbillede af brystet ikke nødvendigvis udelukker lungecancer, fordi en lille tumor kan være skjult i mediastinum eller andre steder i brystet. Hvis mistanken om bronkogen karcinom er høj på baggrund af anamnese og fysisk undersøgelse, anbefales yderligere billeddannelse med CT-scanning og positronemissionstomografi (PET-scanning).

Det næste diagnostiske skridt afhænger af knudens placering:

• For centrale knuder kan sputumcytologi hjælpe med at stille diagnosen, da den kan afsløre maligne celler. Bronkoskopiske og transthorakale biopsier er indiceret til at definere den histologiske type af det bronkogene karcinom, da dette klart påvirker behandlingsplanen og prognosen.
• For perifere knuder er CT-vejledt transthorakal biopsi indiceret til at identificere den histologiske type af kræft.

Billede: “Nedre luftveje: storcellet karcinom – Den tilsvarende kirurgiske resektion viser neoplastiske celler med rigeligt blegt eosinofilt cytoplasma og et omgivende infiltrat af inflammatoriske celler, som også kan ses blandt tumorcellerne i finnålsaspiratprøven. Et histologisk snit viser en proliferation af atypiske celler langs de alveolære vægge” af The Armed Forces Institute of Pathology (AFIP) – PEIR Digital Library (Pathology image database). Image# 408049. Billedet og beskrivelsen er fra AFIP Atlas of Tumor Pathology. Licens: Public Domain

Rutinemæssige laboratorieundersøgelser ved lungekræft kan afsløre hypercalcæmi, hypofosfatæmi, hyponatriæmi (på grund af SIADH) eller øget ACTH.

En CT-scanning af brystkassen anvendes til stadieinddeling. Den kan også hjælpe med at skelne mellem SCLC og NSCLC, da førstnævnte oftere er forbundet med massiv lymfadenopati.

En PET-scanning anvendes almindeligvis hos patienter med bronkogen karcinom for at identificere mulig mediastinal involvering og fjernmetastase.

Efter bekræftelse af den histologiske diagnose bør der foretages en detaljeret stadieinddeling for at bestemme sygdommens omfang og tilstedeværelsen af fjernmetastaser og for at identificere potentielle kandidater til kirurgi.

TNM-systemet (tumor-nodes-metastase) anvendes til stadieinddeling af bronkogen karcinom.

Billede: Billede: “Stages of cancer” af Simplyanon. Licens: Simply Simplyanon: CC BY-SA 3.0

Behandling

Behandlingsplanen for bronkogen karcinom er baseret på patientens histologi, stadieinddeling, placering og comorbiditeter. De tilgængelige behandlingsmuligheder er under udvikling og komplekse og omfatter i grove træk kirurgi, strålebehandling og kemoterapi.

Generelt er der forskellige behandlingsmuligheder for patienter med SCLC og NSCLC.

Behandling af NSCLC

I de tidlige stadier af NSCLC er kirurgisk resektion af tumoren indiceret som en behandling, der har til hensigt at helbrede.

I senere stadier er en tværfaglig tilgang ofte indiceret sammen med kemoterapi og strålebehandling.

Palliativ pleje bør iværksættes tidligt hos patienter med metastaserende sygdom, eller hvis underliggende morbiditet forhindrer potentielt helbredelig behandling, da det forbedrer livskvaliteten.

Behandling af SCLC

Da de fleste SCLC’er har metastaser på diagnosetidspunktet, er kirurgisk behandling ofte ikke mulig, selv om det kan være en effektiv mulighed i det sjældne tilfælde, hvor SCLC er lokaliseret til lungerne.

Kemoterapi og stråleterapi bør tilstræbes, men har begrænset succes. 5-årsoverlevelsesraten er praktisk talt nul for SCLC i ekstensivt stadie.

Som ved NSCLC bør palliativ behandling iværksættes tidligt for at forbedre patientens livskvalitet.